SWI及DWI對(duì)高血壓顱內(nèi)微出血的檢測(cè)價(jià)值

張玉東，侯 鍵，廖華強(qiáng)，張明星，劉付君，謝明國(guó)

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 成 都610072）

SWI是近幾年發(fā)展起來(lái)的反映組織磁敏感特性的新技術(shù)，對(duì)靜脈結(jié)構(gòu)、血液代謝物、鐵質(zhì)沉積的改變十分敏感［1］。DWI是一種功能性磁共振技術(shù)，能夠反映活體組織在生理和病理生理狀態(tài)下水分子微觀運(yùn)動(dòng)狀況［2］。本文旨在探討SWI及DWI在高血壓顱內(nèi)微出血（cerebral micr obleeds，CMBs）中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年3月至2013年4月原發(fā)性高血壓患者40例，其中男25例，女15例；平均年齡（61.59±9.58）歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。根據(jù)危險(xiǎn)程度及治療前血壓水平，將高血壓患者分為低－中危、高－極高危2組［3］；其中低－中危組15例，男10例，女5例，平均（60.25±8.12）歲；高－極高危組25例，男15例，女10例，平均（62.21±9.43）歲。正常對(duì)照組為與高血壓患者年齡、性別匹配健康成人40例，男25例，女15例，平均年齡（60.32±8.64）歲，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性病變。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery MR 750 3.0 T超導(dǎo)成像儀，32通道高分辨力顱腦線圈。40例高血壓患者及40例正常對(duì)照組均行T2WI、T2FLAIR、T1FLAIR、DWI和SWI。掃描參數(shù)：SWI高分辨的三維擾相梯度回波序列，TR 40.7 ms，TE 24.9 ms，層厚3.0 mm，層距1.5 mm，矩陣320×224，NEX 0.69。SWI采集時(shí)獲得相位信息，在 ADW 4.5工作站上用REFORMAT軟件及MinIP獲得完整的病灶影像。DWI應(yīng)用SE－EPI序列，b＝1 000 s／mm2，掃描參數(shù)：TR 5 000 ms，TE 69.5 ms，掃描層數(shù)20層，層厚5 mm，層距1.5 mm，F(xiàn)OV 26 c m×26 c m，矩陣160×160，NEX 2，擴(kuò)散方向3。DWI掃描均一次完成，圖像各層顯示的解剖結(jié)構(gòu)盡量與SWI序列保持一致。

1.3 圖像分析 3名高年資醫(yī)師采用雙盲法對(duì)SWI和DWI圖像進(jìn)行評(píng)定。CMBs的SWI表現(xiàn)為均勻一致低信號(hào)或以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，直徑2～10 mm，周圍無(wú)水腫［4－5］。對(duì) SWI及 DWI圖像進(jìn)行如下分析：①按照皮層－皮層下、基底節(jié)區(qū)－丘腦和幕下3個(gè)部位分別統(tǒng)計(jì)CMBs的數(shù)量。②按照數(shù)目，將CMBs嚴(yán)重程度分為：輕度1～3個(gè)；中度4～10個(gè)，重度＞10個(gè)。經(jīng)討論達(dá)成的共識(shí)意見(jiàn)作為主觀評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。使用Pearsonχ2檢驗(yàn)分別比較正常對(duì)照組、低－中危組與高－極高危組SWI及DWI檢出的CMBs陽(yáng)性率差異；采用Kr uskal－Wallis檢驗(yàn)比較3組之間SWI及DWI檢出的CMBs數(shù)目差異。采用Spear man秩相關(guān)分析CMBs數(shù)目與高血壓患者平均收縮壓的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMBs的常規(guī) MRI表現(xiàn) CMBs在T2WI上呈小點(diǎn)狀及斑點(diǎn)狀稍高信號(hào) （圖1），T2FLAIR呈稍高信號(hào)（圖2），T1FLAIR呈稍高、稍低信號(hào)（圖3）。

2.2 CMBs的SWI及DWI表現(xiàn) CMBs在DWI序列中呈斑點(diǎn)狀低信號(hào)，周圍可見(jiàn)稍高信號(hào)環(huán)繞，病灶最小直徑約4～5 mm（圖4）。在SWI序列中，CMBs病灶呈斑點(diǎn)狀低信號(hào)，邊緣光滑，病灶最小直徑約2～3 mm（圖5，6）。高血壓組中26例發(fā)現(xiàn)CMBs病灶，其中低危－中危組發(fā)現(xiàn)7例，高－極高危組發(fā)現(xiàn)19例，對(duì)照組為6例。CMBs發(fā)生部位、數(shù)目與嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表1。基底節(jié)區(qū)－丘腦是CMBs最常見(jiàn)好發(fā)部位，且與皮層－皮層下區(qū)域及幕下區(qū)域比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 CMBs分布、數(shù)目及嚴(yán)重程度分級(jí)

CMBs陽(yáng)性率及CMBs數(shù)目在SWI、DWI序列之間以及對(duì)照組、低－中危組、高－極高危組之間比較見(jiàn)表2。無(wú)論是對(duì)照組、低－中危組還是高－極高危組，CMBs陽(yáng)性率及CMBs數(shù)目在SWI與DWI之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組與高－極高危組、低－中危組與高－極高危組CMBs陽(yáng)性率及CMBs數(shù)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組與低－中危組之間CMBs陽(yáng)性率及CMBs數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 CMBs數(shù)目、CMBs陽(yáng)性率在SWI、DWI之間以及對(duì)照組、低－中危組、高－極高危組之間的比較

2.3 SWI及DWI圖像分析 在SWI序列中，CMBs嚴(yán)重程度與患者平均收縮壓呈正相關(guān)（r＝0.532，P＜0.001）；在DWI序列中，CMBs嚴(yán)重程度與患者平均收縮壓呈正相關(guān)（r＝0.36，P＜0.001）。

3 討論

3.1 SWI及DWI檢測(cè)CMBs的基本原理 SWI是一種利用不同組織間磁敏感效應(yīng)的差異產(chǎn)生圖像對(duì)比的MR成像技術(shù)。順磁性物質(zhì)經(jīng)過(guò)磁場(chǎng)磁化后產(chǎn)生與外磁場(chǎng)相同方向的感應(yīng)磁場(chǎng)，使局部?jī)舸艌?chǎng)增大，而逆磁性物質(zhì)則產(chǎn)生相反方向的感應(yīng)磁場(chǎng)，使局部?jī)舸艌?chǎng)減小。其成像機(jī)制有：①梯度回波的T2＊效應(yīng)；②磁化率偽影，當(dāng)受檢區(qū)局部磁場(chǎng)殘缺或不均勻，會(huì)引起圖像的變形、扭曲，導(dǎo)致空間錯(cuò)位［6－8］。DWI能提供與常規(guī)序列完全不同的成像對(duì)比，其原理是在常規(guī)SE序列基礎(chǔ)上，在180°聚焦射頻脈沖前后各加上一個(gè)位置對(duì)稱、極性相反的梯度場(chǎng)，在梯度場(chǎng)作用下水分子彌散時(shí)其中的質(zhì)子橫向磁化發(fā)生相位分散，不能完全重聚，導(dǎo)致信號(hào)衰減，故形成了DWI上的異常信號(hào)［9］。出血后血紅蛋白的相關(guān)產(chǎn)物氧合血紅蛋白具有抗磁性，而去氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白與含鐵血黃素具有順磁性，它們的磁敏感性可導(dǎo)致局部磁場(chǎng)不均勻，通過(guò)梯度回波這種對(duì)磁敏感的成像序列，在局部產(chǎn)生磁化率偽影，使圖像變形放大［10］。

3.2 CMBs病理基礎(chǔ)及影像學(xué)特點(diǎn) CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致的、以微小量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害［11］。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的微血管病變?cè)贑MBs發(fā)生中起了重要作用。由于高血壓致小動(dòng)脈壁玻璃樣變，基底節(jié)、丘腦區(qū)或皮層下微血管的破裂，血細(xì)胞的分解產(chǎn)物導(dǎo)致局部磁場(chǎng)不均勻從而產(chǎn)生相位差異。組織病理學(xué)證實(shí)，CMBs的主要原因是纖維透明樣變性的微動(dòng)脈血液微量外滲，導(dǎo)致含鐵血紅素的沉積［5］。本研究發(fā)現(xiàn)2組高血壓患者CMBs主要位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)－丘腦，其次為皮層－皮層下，幕下病灶較少，這與Lee等［12］研究一致；CMBs主要發(fā)生在雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，這與臨床癥狀性腦出血常發(fā)生的部位一致，提示微出血可能與癥狀性腦出血相關(guān)，這些部位的血管最容易損傷、破裂［13］。CMBs亦常見(jiàn)于皮層下區(qū)域，但這些區(qū)域發(fā)生癥狀性腦出血低于基底節(jié)區(qū)，其原因可能是來(lái)自軟腦膜邊緣帶的穿支動(dòng)脈經(jīng)較長(zhǎng)距離才到達(dá)深部腦白質(zhì)區(qū)，并且缺少小動(dòng)脈間吻合支，更容易在受損的血管壁漏出而出現(xiàn)微出血和灌注不足改變。

3.3 SWI及DWI對(duì)CMBs的診斷價(jià)值 CMBs是GRE序列應(yīng)用后新發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)形態(tài)學(xué)改變。既往研究［14］提示，SWI顯示的病灶數(shù)目及直徑多于其他常規(guī)序列。DWI可以顯示CMBs患者合并腦梗死病灶的位置、大小、數(shù)目，能區(qū)分急性還是慢性病灶。本研究表明，在DWI上發(fā)現(xiàn)的出血灶均可在SWI上顯示，部分患者SWI上發(fā)現(xiàn)更多的出血灶。SWI在顯示病灶范圍及微小病灶方面較DWI有較大優(yōu)勢(shì)，其原因是SWI采用了高分辨力三維梯度回波序列，有更高分辨力及SNR，對(duì)顯示微量出血、微小血管、血管畸形等病變有更大的優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組與高－極高危組、低－中危組與高－極高危組CMBs數(shù)目及CMBs陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明具有腦血管病變的高血壓患者微出血越嚴(yán)重，這與文獻(xiàn)［15］報(bào)道一致。高－極高危組CMBs數(shù)目較低－中危組多，說(shuō)明患者血壓越高，CMBs病灶越多，提示腦微血管損傷愈嚴(yán)重。CMBs的出現(xiàn)直接提示出血傾向的增加［16］，可看作腦血管病的亞臨床影像學(xué)標(biāo)志?？刂婆R床血壓及臨床危險(xiǎn)因素可減少CMBs的數(shù)量，降低發(fā)生率及發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。正常對(duì)照組與低－中危組患者CMBs數(shù)目及陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是低－中?；颊呶ｋU(xiǎn)因素較少，血壓控制較好，腦微血管的損傷不明顯，顱內(nèi)微出血灶較少，也可能與低－中危組的樣本量較少有關(guān)。

圖1 ～6 同一患者，雙側(cè)丘腦多發(fā)微出血灶，腦萎縮，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變 圖1 T 2 WI示雙側(cè)丘腦小點(diǎn)狀稍高信號(hào) 圖2 T 2 FLAIR示雙側(cè)丘腦小點(diǎn)狀稍長(zhǎng)、稍低信號(hào) 圖3 T 1 FLAIR示雙側(cè)丘腦小點(diǎn)狀稍低信號(hào) 圖4 DWI示雙側(cè)丘腦斑點(diǎn)狀低信號(hào)，周圍見(jiàn)稍高信號(hào)環(huán)繞，嚴(yán)重程度為中度 圖5 SWI示雙側(cè)丘腦小點(diǎn)狀低信號(hào)，嚴(yán)重程度為重度 圖6 MinIP示雙側(cè)丘腦多發(fā)微出血灶，呈較均勻低信號(hào)，部分病灶矢狀位表現(xiàn)為上下徑較長(zhǎng)的低信號(hào)

綜上所述，DWI對(duì)CMBs具有一定的輔助診斷意義，SWI顯示腦內(nèi)CMBs優(yōu)于DWI，當(dāng)高血壓患者懷疑CMBs時(shí)，應(yīng)作為首選檢查方法。

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