經(jīng)陰道超聲宮腔造影對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值

福 林，劉 琪

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，是引起陰道不規(guī)則出血的常見原因。既往臨床上主要依靠宮腔鏡確診。近幾年，新興起的經(jīng)陰道超聲宮腔造影是子宮內(nèi)膜疾病很好的診斷方法［1－2］。本研究通過(guò)對(duì)139例臨床疑診子宮內(nèi)膜息肉的患者行常規(guī)陰道超聲、經(jīng)陰道超聲宮腔造影及宮腔鏡檢查，以病理結(jié)果為確診依據(jù)，對(duì)比3種方法對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2012年10月經(jīng)臨床疑診子宮內(nèi)膜息肉139例患者；年齡22～50歲，平均38歲。其中陰道不規(guī)則岀血88例，月經(jīng)量增多20例，絕經(jīng)后岀血19例，不孕癥12例。檢查時(shí)間多為內(nèi)膜增生期或分泌早期，月經(jīng)周期紊亂者盡量選擇在陰道出血已經(jīng)減少時(shí)，絕經(jīng)后出血患者的檢查時(shí)間無(wú)特殊規(guī)定。所有患者先行常規(guī)陰道超聲檢查，再行陰道超聲宮腔造影檢查，隨后行宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)情況，并鏡下取病理。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)陰道超聲及陰道超聲宮腔造影檢查采用美國(guó)GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5.0～7.5 MHz，宮腔內(nèi)插管使用子宮造影雙腔管，對(duì)比劑為0.9%氯化鈉溶液。每例患者造影前先行常規(guī)陰道超聲檢查，了解子宮位置、大小及內(nèi)膜厚度，觀察宮腔內(nèi)有無(wú)積液、雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)占位性病變、盆腔有無(wú)積液等。繼之行陰道超聲宮腔造影檢查，患者取膀胱截石位，常規(guī)會(huì)陰陰道消毒、鋪巾，放置窺陰器，暴露宮頸，使用三腔導(dǎo)尿管置入宮腔，向氣囊側(cè)腔內(nèi)注入2 mL生理鹽水，固定導(dǎo)管在子宮內(nèi)口處，向?qū)m腔側(cè)緩慢注入生理鹽水20 mL。利用陰道超聲探頭，觀察內(nèi)膜病變大小、位置，與宮腔、內(nèi)膜的關(guān)系及回聲等。

1.2.2 宮腔鏡檢查 應(yīng)用日本Oly mpus公司的持續(xù)灌流式宮腔鏡（外鞘直徑4.5 mm硬鏡）。采用異丙酚靜脈麻醉（1%利多卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉），以5%葡萄糖液體作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力設(shè)置12～18 k Pa，觀察宮腔內(nèi)情況，并對(duì)子宮內(nèi)膜占位性病變進(jìn)行診斷，同時(shí)行鏡下活檢。最后以組織病理學(xué)結(jié)果為確診依據(jù)。

1.3 檢查結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔鏡檢查以《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［3］為標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)陰道超聲及陰道超聲宮腔造影以《實(shí)用經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》［4］為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，符合率之間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方法與子宮內(nèi)膜病理診斷結(jié)果的符合率比較 臨床疑診子宮內(nèi)膜息肉139例，最后經(jīng)病理檢查確診123例。常規(guī)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉98例，符合率為79.67%；經(jīng)陰道超聲宮腔造影診斷子宮內(nèi)膜息肉118例，符合率為95.93%；宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉122例，符合率99.19%。陰道超聲宮腔造影與宮腔鏡診斷符合率明顯高于常規(guī)陰道超聲。3種檢查方法與子宮內(nèi)膜息肉病理診斷結(jié)果的符合率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝34.935，P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，常規(guī)陰道超聲與陰道超聲宮腔造影診斷符合率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.185，P＜0.05）；而陰道超聲宮腔造影與宮腔鏡診斷符合率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.733，P＞0.05）。

2.2 超聲表現(xiàn) ①經(jīng)陰道超聲：往往僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增生或息肉被內(nèi)膜包裹遮蓋而不易顯示（圖1）。CDFI：較小的息肉無(wú)明顯血流信號(hào)，或僅在內(nèi)膜基底層見少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，而較大的息肉或明顯帶蒂的息肉，可顯示條狀血流信號(hào)或在蒂的兩側(cè)見較豐富血流信號(hào)。②宮腔造影：多表現(xiàn)為橢圓形或呈“水滴狀”與內(nèi)膜回聲接近或相似的結(jié)節(jié)，邊界清楚，結(jié)節(jié)起自子宮內(nèi)膜，基底部或蒂部與內(nèi)膜相連而且內(nèi)膜線連續(xù)，可隨對(duì)比劑的沖擊而擺動(dòng)，其內(nèi)部偶見囊性小無(wú)回聲區(qū)，宮腔形態(tài)多數(shù)無(wú)改變（圖2）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，可引起子宮異常出血或并發(fā)不孕癥。子宮內(nèi)膜息肉是由被覆單層柱狀上皮的內(nèi)膜腺體及纖維間質(zhì)局限性過(guò)度增生而形成［5］。目前認(rèn)為，與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過(guò)高有關(guān)。雖為良性病變，但可發(fā)生惡性變，其惡變率為0.5%～3.0%［6］，因此，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療。臨床上常采用診斷性刮宮、宮腔鏡診斷，且眾多研究［7］認(rèn)為，宮腔鏡診斷宮腔內(nèi)病變最準(zhǔn)確可靠，是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查，且費(fèi)用高、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，不宜作為首選檢查方法。診斷性刮宮的優(yōu)點(diǎn)是可以不用麻醉，對(duì)宮頸擴(kuò)張要求不高，操作器械簡(jiǎn)單且時(shí)間短；缺點(diǎn)是不在直視下進(jìn)行，易遺漏和刮不全，同時(shí)刮宮時(shí)若將息肉刮碎、結(jié)構(gòu)受到破壞會(huì)影響病理診斷，臨床上常漏診或誤診。

經(jīng)陰道超聲檢查自20世紀(jì)80年代中期問(wèn)世以來(lái)，由于其具有無(wú)創(chuàng)傷、方便、清晰度高等特點(diǎn)已成為廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)重要檢測(cè)手段，較腹部超聲有高頻率、高分辨力等特點(diǎn)。陰道超聲探頭在陰道內(nèi)緊貼穹窿，使盆腔處于聲束近場(chǎng)，可以減少腸氣及腹壁脂肪的干擾，尤其是肥胖患者，使盆腔器官的聲像圖顯示更清楚，客觀顯示宮內(nèi)膜及宮腔情況，清晰顯示子宮內(nèi)膜息肉的部位、個(gè)數(shù)、大小，病灶內(nèi)部和周邊的彩色血流情況，為臨床處理提供依據(jù)。陰道超聲對(duì)診斷子宮內(nèi)膜息肉雖有幫助，但由于閉合宮腔的掩蓋，易與子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜增生癥、妊娠殘留物等病變混淆，因而漏診率較高。

經(jīng)陰道超聲宮腔造影通過(guò)在宮腔內(nèi)注入生理鹽水，使宮腔充滿液體，利用生理鹽水與子宮內(nèi)膜聲阻抗不同，形成鮮明對(duì)比，清晰地顯示子宮腔，子宮肌層、內(nèi)膜，準(zhǔn)確地診斷子宮內(nèi)膜息肉［8－9］。Duehol m等［10］也報(bào)道陰道超聲宮腔造影在診斷子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤中與宮腔鏡檢查準(zhǔn)確率相同。在使用超聲造影以前，常規(guī)陰道超聲很難鑒別出子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉，造影后發(fā)現(xiàn)原來(lái)診斷為子宮內(nèi)膜增生的患者中有相當(dāng)多的患者是子宮內(nèi)膜息肉。本研究比較了常規(guī)陰道超聲、經(jīng)陰道超聲宮腔造影及宮腔鏡對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合率，結(jié)果顯示，診斷符合率分別為79.67%、95.93%、99.19%。可見，經(jīng)陰道超聲宮腔造影對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷明顯優(yōu)于常規(guī)陰道超聲，但與宮腔鏡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且陰道超聲宮腔造影在操作的簡(jiǎn)便性、創(chuàng)傷性及患者的接受程度上明顯優(yōu)于后者。因此，宮腔鏡檢查應(yīng)限制在宮腔聲學(xué)造影未能得出結(jié)果或行宮腔聲學(xué)造影檢查失敗的患者中。值得注意的是，經(jīng)陰道超聲宮腔造影亦有一定的漏診及誤診，本組5例與病理診斷不一致，主要原因是部分內(nèi)膜增生導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜增厚時(shí)，增厚的內(nèi)膜可突向?qū)m腔酷似息肉，導(dǎo)致息肉與內(nèi)膜增生難以鑒別。

總之，經(jīng)陰道超聲宮腔造影診斷子宮內(nèi)膜息肉簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高，可作為宮腔內(nèi)病變的首選檢查方法，并可作為宮腔鏡檢查前的常規(guī)篩查手段。

圖1 單純經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為息肉常被內(nèi)膜包裹遮蓋而不易顯示 圖2 宮腔造影表現(xiàn)為橢圓形、與內(nèi)膜回聲接近或相似的結(jié)節(jié)，顯示較清楚

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