右美托咪定預(yù)防高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)和心血管反應(yīng)的臨床觀察

謝曉玲++++++成國(guó)榮++++++謝寶容

[摘要] 目的 探討右美托咪定用于預(yù)防高血壓患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)和心血管不良反應(yīng)的臨床效果。 方法 將60例既往有高血壓病史、擬在氣管內(nèi)插管靜吸全麻下行擇期腹部手術(shù)的患者（ASAⅡ～Ⅲ級(jí)），隨機(jī)分為右美托咪定組（D組，n=30）和對(duì)照組（C組，n=30）。D組于手術(shù)結(jié)束前60 min經(jīng)靜脈微量注射泵泵注0.8 μg/kg的右美托咪定，20 min注射完畢；C組注射等量的0.9%氯化鈉溶液。結(jié)果 D組拔管即刻和拔管后各時(shí)間段的HR、SBP、DBP明顯低于對(duì)照組（P<0.01），躁動(dòng)和疼痛發(fā)生率也明顯降低（P<0.01）。 結(jié)論 高血壓患者全身麻醉中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減輕其蘇醒期躁動(dòng)和心血管反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；高血壓；蘇醒期躁動(dòng)；心血管反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-0077-03

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)的高血壓病患者約有2億，高血壓患者發(fā)生圍術(shù)期心肌缺血和心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生率比一般患者高2～3倍[1]。全身麻醉蘇醒期是血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)時(shí)期，高血壓患者在此期間維持循環(huán)功能穩(wěn)定、保持心肌氧供需平衡、防止圍術(shù)期心肌缺血并發(fā)癥，是麻醉管理的關(guān)鍵。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。近年來國(guó)內(nèi)外很多研究表明右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且可降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放，改善全身麻醉后復(fù)蘇和減少躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年12月～2013年5月間擇期腹部手術(shù)患者60例，年齡35～68歲，體重45～72 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，既往有高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥，術(shù)前血壓控制在150/90 mmHg以下。按隨機(jī)數(shù)字表法分成右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組30例。兩組的年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎和代謝性疾病的患者；③有神經(jīng)精神疾病患者；④有心動(dòng)過緩者；⑤有休克、嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂的患者；⑥術(shù)中出現(xiàn)意外，如時(shí)間過長(zhǎng)或失血過多影響復(fù)蘇者。

1.2方法

兩組患者均用降壓藥至手術(shù)日，入室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg并監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。所有患者靜注咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg及順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg行快速誘導(dǎo)，氣管插管后調(diào)節(jié)潮氣量為（8～10）mL/kg，呼吸頻率（RR）為（12～16）次/min，PetCO2維持在35～45 mmHg之間。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，靜脈泵注丙泊酚（2～5）mg/（kg·h）和瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/（kg·min），使血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)，BIS值45～60。手術(shù)結(jié)束前60 min D組經(jīng)靜脈微量注射泵泵注0.8 μg/kg的右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，用0.9%生理鹽水稀釋至4 μg/mL），約20 min注射完畢，C組僅泵注等量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前5 min靜注曲馬多2 mg/kg，停止使用七氟醚及異丙酚，切口縫合完畢后停用瑞芬太尼。當(dāng)患者恢復(fù)意識(shí)、吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，自主呼吸平順、吸空氣時(shí)SpO2維持在93%以上、PetCO2不超過45 mmHg、吸凈氣管及口腔分泌物后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間。②蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和躁動(dòng)程度，采用4分量表進(jìn)行評(píng)估：1分=安靜合作，能耐受氣管導(dǎo)管，對(duì)吸痰、套囊放氣和拔管刺激無嗆咳和屏氣等反應(yīng)；2分=不安靜，吸痰拔管等刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，但經(jīng)語(yǔ)言安慰可安靜下來；3分=無刺激時(shí)有掙扎，呻吟，但無需按壓；4分=掙扎劇烈或喊叫，須多人按壓四肢。1～2分認(rèn)為無躁動(dòng)，3～4分認(rèn)為有躁動(dòng)。③蘇醒拔管后通過詢問患者行鎮(zhèn)痛評(píng)分：0分表示無疼痛，1分表示輕度疼痛，患者可以忍受，2分為中度疼痛，3分為疼痛劇烈。評(píng)分2～3分認(rèn)為有疼痛。④監(jiān)測(cè)患者入手術(shù)室時(shí)（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）和拔管后10 min（T4）各時(shí)點(diǎn)的HR、SBP、DBP。⑤記錄不良反應(yīng)：是否有惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，如拒絕原假設(shè)則再行LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩均數(shù)比較，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)和疼痛評(píng)分情況比較

D組患者術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)明顯低于C組（P<0.05），D組患者術(shù)后疼痛例數(shù)明顯低于C組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)例數(shù)無差異 （P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者蘇醒期心血管反應(yīng)情況比較

兩組術(shù)前的HR、BP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)T2與T1比較，兩組的SBP、DBP均明顯升高（P<0.05）。組內(nèi)T3與T1、T4與T1比較，C組均明顯升高（P<0.05），而D組無差異（P>0.05）或降低（P<0.05）。兩組組間比較，D組T2、T3和T4的HR、SBP、DBP都明顯低于C組 （P<0.05），見表3。

3 討論

右美托咪定的α2腎上腺素能受體具有高選擇性，α2受體是α1的1620倍，結(jié)合α2受體的特異性是可樂定的8倍，通過激動(dòng)突觸前膜的α2抑制其釋放去甲腎上腺素，阻止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；激動(dòng)中樞藍(lán)斑核的α2產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用；通過激動(dòng)突觸后膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性降低血壓和心率；與脊髓內(nèi)的α2腎上腺素受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)，也可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及焦慮緩解作用[2]。國(guó)內(nèi)外已有很多文獻(xiàn)研究表明，右美托咪定可明顯降低全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，減少其他麻醉劑的用藥劑量，減輕氣管插管期和拔管期應(yīng)激反應(yīng)，特別是血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，降低心肌缺血的發(fā)生率[3-7]。endprint

全麻蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是全身麻醉的常見并發(fā)癥，除了興奮躁動(dòng)、定向障礙、無意識(shí)動(dòng)作外還經(jīng)常伴有嗆咳，嚴(yán)重者甚至發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥。其原因多為術(shù)后疼痛、體位不適、吸痰拔管刺激和低氧血癥等所致。有研究指出，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或降壓降心率藥等可減低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和抑制血壓、心率的過度變化，但多數(shù)藥物藥效單一，不能同時(shí)對(duì)疼痛、導(dǎo)管引起的嗆咳和躁動(dòng)起作用，且往往導(dǎo)致呼吸抑制和蘇醒延遲。本研究顯示，高血壓患者全麻手術(shù)結(jié)束前60 min使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，疼痛評(píng)分明顯降低。周冬青、于紅等[8，9]報(bào)道右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時(shí)七氟醚ED50值和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，縮短意識(shí)消失時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究也表明，在芬太尼及曲馬多用量基本相同時(shí)，右美托咪定組達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果更好。

全麻蘇醒期特別是拔管期間常伴有劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓升高及心率增快增加心肌氧耗，可能導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至出現(xiàn)心腦血管意外。這對(duì)于原有高血壓的患者就更加危險(xiǎn)。歐洲圍術(shù)期心肌缺血（McSPI）多中心研究組發(fā)現(xiàn)所有缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關(guān)[10]，因此預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生和維持心血管循環(huán)穩(wěn)定在高血壓患者麻醉管理中非常關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，全麻手術(shù)結(jié)束前0.8μg/kg右美托咪定組可明顯減輕高血壓患者全麻蘇醒期的心血管反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組相比顯著降低，與術(shù)前基礎(chǔ)值比較無明顯差異或降低，而對(duì)照組明顯升高。

右美托咪定最常見的副作用是心率、血壓降低，D組有2例較明顯，但與C組的1例比較無顯著性差異，估計(jì)這與在D組應(yīng)用右美托咪定時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、及時(shí)減少其他麻醉藥用量有關(guān)。同時(shí)還觀察到拔除氣管導(dǎo)管的咳嗽等氣道反應(yīng)有所減弱，但對(duì)呼吸功能指標(biāo)沒有影響，不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，無呼吸抑制，不需要輔助通氣[11]。

綜上所述，術(shù)中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著降低高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)和疼痛發(fā)生率，減輕圍拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心肌氧供需平衡，防止心腦血管意外并發(fā)癥，并且對(duì)麻醉恢復(fù)期沒有影響，明顯提高了麻醉的安全性和舒適度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張春惠，崔曉光. 圍術(shù)期高血壓與腦卒中的相關(guān)性[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（4）：491-493.

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[8] 周冬青，謝海，馬乃全，等. 右美托咪定對(duì)全麻氣管插管時(shí)七氟醚半數(shù)有效量值的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（18）：2834-2835.

[9] 于紅. 右美托咪定預(yù)先鎮(zhèn)痛預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)與術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2012，8（1）：38-40.

[10] Talke P，Chen R，Thomas B，et al. The hemoflynamic and adrenergic，effects of perioperative Dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J]. Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

[11] 黃蘭菊. 高血壓患者全麻維持后期應(yīng)用右美托咪定和丙泊酚比較性研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：135-136.

（收稿日期：2013-09-11）endprint

全麻蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是全身麻醉的常見并發(fā)癥，除了興奮躁動(dòng)、定向障礙、無意識(shí)動(dòng)作外還經(jīng)常伴有嗆咳，嚴(yán)重者甚至發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥。其原因多為術(shù)后疼痛、體位不適、吸痰拔管刺激和低氧血癥等所致。有研究指出，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或降壓降心率藥等可減低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和抑制血壓、心率的過度變化，但多數(shù)藥物藥效單一，不能同時(shí)對(duì)疼痛、導(dǎo)管引起的嗆咳和躁動(dòng)起作用，且往往導(dǎo)致呼吸抑制和蘇醒延遲。本研究顯示，高血壓患者全麻手術(shù)結(jié)束前60 min使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，疼痛評(píng)分明顯降低。周冬青、于紅等[8，9]報(bào)道右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時(shí)七氟醚ED50值和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，縮短意識(shí)消失時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究也表明，在芬太尼及曲馬多用量基本相同時(shí)，右美托咪定組達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果更好。

全麻蘇醒期特別是拔管期間常伴有劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓升高及心率增快增加心肌氧耗，可能導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至出現(xiàn)心腦血管意外。這對(duì)于原有高血壓的患者就更加危險(xiǎn)。歐洲圍術(shù)期心肌缺血（McSPI）多中心研究組發(fā)現(xiàn)所有缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關(guān)[10]，因此預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生和維持心血管循環(huán)穩(wěn)定在高血壓患者麻醉管理中非常關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，全麻手術(shù)結(jié)束前0.8μg/kg右美托咪定組可明顯減輕高血壓患者全麻蘇醒期的心血管反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組相比顯著降低，與術(shù)前基礎(chǔ)值比較無明顯差異或降低，而對(duì)照組明顯升高。

右美托咪定最常見的副作用是心率、血壓降低，D組有2例較明顯，但與C組的1例比較無顯著性差異，估計(jì)這與在D組應(yīng)用右美托咪定時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、及時(shí)減少其他麻醉藥用量有關(guān)。同時(shí)還觀察到拔除氣管導(dǎo)管的咳嗽等氣道反應(yīng)有所減弱，但對(duì)呼吸功能指標(biāo)沒有影響，不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，無呼吸抑制，不需要輔助通氣[11]。

綜上所述，術(shù)中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著降低高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)和疼痛發(fā)生率，減輕圍拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心肌氧供需平衡，防止心腦血管意外并發(fā)癥，并且對(duì)麻醉恢復(fù)期沒有影響，明顯提高了麻醉的安全性和舒適度。

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[4] 韋戰(zhàn)紅，呂華燕，杜光生. 右美托咪定對(duì)開胸手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（6）：87-89.

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[6] 彭英，彭興甫，羅澤斌，等. 右美托咪定在原發(fā)性高血壓病患者麻醉期間的臨床應(yīng)用[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2012，24（12）： 2353-2355.

[7] 潘云松，胡毅平. 誘導(dǎo)前用右美托咪定對(duì)老年高血壓患者全麻時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（11）： 1873-1875.

[8] 周冬青，謝海，馬乃全，等. 右美托咪定對(duì)全麻氣管插管時(shí)七氟醚半數(shù)有效量值的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（18）：2834-2835.

[9] 于紅. 右美托咪定預(yù)先鎮(zhèn)痛預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)與術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2012，8（1）：38-40.

[10] Talke P，Chen R，Thomas B，et al. The hemoflynamic and adrenergic，effects of perioperative Dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J]. Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

[11] 黃蘭菊. 高血壓患者全麻維持后期應(yīng)用右美托咪定和丙泊酚比較性研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：135-136.

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全麻蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是全身麻醉的常見并發(fā)癥，除了興奮躁動(dòng)、定向障礙、無意識(shí)動(dòng)作外還經(jīng)常伴有嗆咳，嚴(yán)重者甚至發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥。其原因多為術(shù)后疼痛、體位不適、吸痰拔管刺激和低氧血癥等所致。有研究指出，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或降壓降心率藥等可減低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和抑制血壓、心率的過度變化，但多數(shù)藥物藥效單一，不能同時(shí)對(duì)疼痛、導(dǎo)管引起的嗆咳和躁動(dòng)起作用，且往往導(dǎo)致呼吸抑制和蘇醒延遲。本研究顯示，高血壓患者全麻手術(shù)結(jié)束前60 min使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，疼痛評(píng)分明顯降低。周冬青、于紅等[8，9]報(bào)道右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時(shí)七氟醚ED50值和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，縮短意識(shí)消失時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究也表明，在芬太尼及曲馬多用量基本相同時(shí)，右美托咪定組達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果更好。

全麻蘇醒期特別是拔管期間常伴有劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓升高及心率增快增加心肌氧耗，可能導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至出現(xiàn)心腦血管意外。這對(duì)于原有高血壓的患者就更加危險(xiǎn)。歐洲圍術(shù)期心肌缺血（McSPI）多中心研究組發(fā)現(xiàn)所有缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關(guān)[10]，因此預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生和維持心血管循環(huán)穩(wěn)定在高血壓患者麻醉管理中非常關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，全麻手術(shù)結(jié)束前0.8μg/kg右美托咪定組可明顯減輕高血壓患者全麻蘇醒期的心血管反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組相比顯著降低，與術(shù)前基礎(chǔ)值比較無明顯差異或降低，而對(duì)照組明顯升高。

右美托咪定最常見的副作用是心率、血壓降低，D組有2例較明顯，但與C組的1例比較無顯著性差異，估計(jì)這與在D組應(yīng)用右美托咪定時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、及時(shí)減少其他麻醉藥用量有關(guān)。同時(shí)還觀察到拔除氣管導(dǎo)管的咳嗽等氣道反應(yīng)有所減弱，但對(duì)呼吸功能指標(biāo)沒有影響，不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，無呼吸抑制，不需要輔助通氣[11]。

綜上所述，術(shù)中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著降低高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)和疼痛發(fā)生率，減輕圍拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心肌氧供需平衡，防止心腦血管意外并發(fā)癥，并且對(duì)麻醉恢復(fù)期沒有影響，明顯提高了麻醉的安全性和舒適度。

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（收稿日期：2013-09-11）endprint