食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺及乳糜胸的臨床分析

楊曉光 姜 軍

（撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺及乳糜胸的臨床分析

楊曉光 姜 軍

（撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

目的探討食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺及乳糜胸的高危因素并提出防治措施。方法回顧性分析我院2011年～2013年20例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺及10例乳糜胸患者的資料，記為觀察組，選取同期40例食管癌行手術(shù)治療無吻合口瘺及乳糜胸患者的資料作為對(duì)照，記為對(duì)照組。分析患者發(fā)生乳糜胸及吻合口瘺的高危因素，并提出針對(duì)性防治措施。結(jié)果觀察組患者吻合口瘺與手術(shù)操作、感染及積液、營(yíng)養(yǎng)不良、合并基礎(chǔ)疾病等有明顯相關(guān)性，與對(duì)照組患者比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乳糜胸與腫瘤病變廣泛、胸導(dǎo)管解剖異常、胸導(dǎo)管損傷有明顯相關(guān)性，與對(duì)照組患者比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺和乳糜胸均是嚴(yán)重并發(fā)癥，要對(duì)高?；颊哌M(jìn)行積極預(yù)防，一旦發(fā)生要選擇合理的治療方案，提高患者生活質(zhì)量。

食管癌；并發(fā)癥；乳糜胸；吻合口瘺

食管癌是常見的消化道腫瘤，嚴(yán)重危及患者的生命，占所有惡性腫瘤的2%[1]，我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)，病死率僅次于胃癌，手術(shù)切除是目前治療食管癌的主要手段。食管癌術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后常見且難治的并發(fā)癥，隨著吻合技術(shù)的提高，吻合口瘺的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降，但存在解剖和食管生理的原因，仍不能杜絕。乳糜胸是食管切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率較低，越占0.4%～2.6%，正常食管中下段位置附近有引流淋巴液的胸導(dǎo)管[2]，術(shù)中易將其損傷。本文回顧性分析我院20例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺及11例乳糜胸患者的資料，結(jié)合乳糜胸的診治及預(yù)防措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年～2013年20例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺及10例乳糜胸患者的資料，記為觀察組，選取同期40例食管癌行手術(shù)治療無吻合口瘺及乳糜胸患者的資料作為對(duì)照，記為對(duì)照組，術(shù)中病理均為鱗狀細(xì)胞癌。觀察組男23例，女7例，年齡49～77歲，平均（65.2± 4.7）歲，胸上段食管癌8例、胸中段食管癌15例，胸下段食管癌7例；對(duì)照組男21例，女9例，年齡48～76歲，平均（64.8±5.4）歲，胸上段食管癌9例、胸中段食管癌16例，胸下段食管癌5例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

收集患者資料，分析患者發(fā)生吻合口瘺及乳糜胸的高危因素，同時(shí)提出針對(duì)性防治措施。

1.3 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS19.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以95%為可信區(qū)間，計(jì)算結(jié)果顯示P＜0.05時(shí)，表示樣本差異明顯且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷準(zhǔn)確率為計(jì)數(shù)資料，組間比較方法為χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 吻合口瘺患者與對(duì)照組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

見表1。觀察組患者吻合口瘺與手術(shù)操作、感染及積液、營(yíng)養(yǎng)不良、合并基礎(chǔ)疾病等有明顯相關(guān)性，與對(duì)照組患者比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 吻合口瘺患者與對(duì)照組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較（%）

2.2 乳糜胸患者與對(duì)照組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

見表2。乳糜胸與腫瘤病變廣泛、胸導(dǎo)管解剖異常、胸導(dǎo)管損傷有明顯相關(guān)性，與對(duì)照組患者比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 乳糜胸患者與對(duì)照組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較（%）

2.3 預(yù)后

20例吻合口瘺患者17例患者經(jīng)過保守治療痊愈出院，3例患者吻合口瘺愈合后吻合口閉鎖帶空腸造瘺管出院。10例乳糜胸患者，對(duì)每日引流量400～600 mL患者選擇保守治療，2例患者煲粥治療1周后，引流量無減少，改為手術(shù)治療，胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管，痊愈出院

3 討 論

食管癌是常見消化道腫瘤，病死率居第2位，行食管癌根治術(shù)是食管癌首選治療方法。頸部術(shù)后吻合口瘺的發(fā)病集中在術(shù)后3～15 d[3]，在此階段是頸部吻合口瘺的重要預(yù)防時(shí)期。吻合口瘺發(fā)生的原因多樣且復(fù)雜，在本組資料中，通過表1可以看出，吻合口漏主要與手術(shù)操作、感染及積液、營(yíng)養(yǎng)不良、合并基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)系。在手術(shù)過程中錯(cuò)誤操作或操作不規(guī)范可導(dǎo)致吻合口瘺，吻合端用力牽拉、操作粗暴、吻合時(shí)針距過密或過于松弛[4]，胃和食管不能充分游離，張口過大導(dǎo)致食管殘端切緣陽性。在本組資料中有5例患者合并積液或感染，吻合口周圍存在積液、胸腔引流管放置位置不合適[5]，不能形成有效引流。食管癌患者多為老年人，合并動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等慢性疾病，此外部分患者因?yàn)檫^早拔除胃管致大量胃液潴留引起吻合口張力增大，術(shù)后進(jìn)食硬食物可導(dǎo)致吻合口裂開[6]。

乳糜胸是食管癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，能導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、機(jī)體免疫力下降、呼吸衰竭等。其發(fā)生原因與其解剖特點(diǎn)有明顯相關(guān)性[7]。胸導(dǎo)管自第12胸椎至第2腰椎的腹腔內(nèi)乳糜池沿主動(dòng)脈右后方上行，在第8～12胸椎之間胸導(dǎo)管是單根[8]，其余胸導(dǎo)管之間有豐富的側(cè)支循環(huán)，這種解剖結(jié)構(gòu)對(duì)食管癌切除術(shù)后機(jī)體恢復(fù)有重要意義。

食管癌術(shù)后乳糜胸的原因較多，主要原因是胸導(dǎo)管解剖變異，管壁變薄，同時(shí)胸導(dǎo)管走形與肋間靜脈、奇靜脈、支氣管縱隔形成復(fù)雜的交通網(wǎng)，存在變異[9]。在10例乳糜胸患者中有4例存在廣泛腫瘤病變，腫瘤外侵、隆突下及縱隔有多枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；食管癌手術(shù)中過多使用電刀導(dǎo)致小淋巴管及胸導(dǎo)管開放，這些因素都是導(dǎo)致患者發(fā)生乳糜胸的原因[10]。

無論是乳糜胸和吻合口瘺診斷難度都不大，頸部吻合口瘺根據(jù)頸部切口范圍炎癥和流出的大量膿液、唾液、胃液及造影可診斷。其治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，治療吻合口瘺要徹底頸部引流和清除壞死組織，引流管置于胸腔積液最低處，并用甲硝唑沖洗胸腔，限制炎癥擴(kuò)散，保持胃腸減壓通暢，多數(shù)食管癌手術(shù)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，可采取深靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，給患者提供組織代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)素及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，存在感染的患者要積極抗感染治療，聯(lián)合應(yīng)用光譜抗生素，維持患者電解質(zhì)平衡，保證患者正常機(jī)體功能。將患者頭部墊高，保證患者吻合口部位干燥，同時(shí)能減少胃液反流。

乳糜胸的特點(diǎn)是胸腔積液，幾乎所有的患者都表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)奶油色或稻草色胸液，達(dá)到500～2000 mL，主要癥狀是咳嗽、胸部不適、呼吸困難，同時(shí)急性、大量的胸腔積液能導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的血流動(dòng)力學(xué)變化。乳糜胸的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療患者要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，胸腔閉式引流或胸腔穿刺，促進(jìn)肺復(fù)張，消滅殘腔[11]。胸膜固定術(shù)是保守治療的重要步驟，向胸腔內(nèi)注入高滲糖、紅霉素、順鉑等達(dá)到治療目的。手術(shù)治療是乳糜胸的重要治療手段，保守治療1周無效或引流量無明顯減少者應(yīng)盡早手術(shù)，外科手術(shù)治療方法較多，如直接結(jié)扎胸導(dǎo)管、胸膜切除術(shù)、胸膜腔轉(zhuǎn)流水、胸腔鏡纖維蛋白黏堵術(shù)。

食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺和乳糜胸均是嚴(yán)重并發(fā)癥，要對(duì)高?；颊哌M(jìn)行積極預(yù)防，一旦發(fā)生要選擇合理的治療方案，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 莫奇峰,談?wù)駠?guó),朱丹.選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸309例分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,20(3):237-238.

[2] Dougenis D,Walker WS,Cameron EW,et a1.Management of chylothorax complicating extensive esophageal resection[J].Surg Gyflecol Obstet,2012,174(6):501-506.

[3] 楊澤山,宋興茂.合理選擇胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸[J].腫瘤學(xué)雜志,2009,11(3):213-214.

[4] 王忠民,喬剛,李漢臣.食管癌切除患者胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎的細(xì)胞免疫及臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,5(6):1506-1507.

[5] 楊晉平,張文林,向家勇.胸導(dǎo)管常規(guī)結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸435例報(bào)告[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26(1):23.

[6] 李慶華,肖建軍,常樂,等.選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012,23(2):185-186.

[7] Strauss C,Mal F,Pemiceni T,et a1.Computed tomography versus watersolube contrast swallow in the detectionof intra thoracic anastomotic leak complicating esophagogastrectomy (IvorLewis): a prospective study in 97patients [J].Ann Surg,2011,251(4):647-651.

[8] 楊立偉,何明,陳龍奇,等.食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎連續(xù)103l例乳糜胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2011,33(11):636-637.

[9] 昂春臣,趙宏,王培祥.膈上低位胸導(dǎo)管主干結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸(附1020例報(bào)告) [J].山東醫(yī)藥,2004,44(27):26.

[10] 傅劍華,胡偉,黃偉釗,等.預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的評(píng)價(jià)[J].癌癥,2012,25(6):728-730.

[11] 俞永康,劉寶玉,姜建青,等.食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生原因及臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(10):1610-1611.

The Clinical Analysis of Postoperative Complications Including Anastomotic Fistula and Chylothorax in Esophageal Cancer Patients

YANG Xiao-guang, JIANG Jun
(The Fourth Hospital of Fushun, Fushun 113123, China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative anastomotic fistula and chylothorax and propose the preventive measures in esophageal cancer patients.MethodsA retrospective analysis was performed on the records of 20 cases of postoperative anastomotic fistula and 10 cases of chylothorax of esophageal cancer patient in our hospital in 2011 ～ 2013, which were selected as the observation group. Meanwhile 40 cases of non-postoperative anastomotic fistula or chylothorax patients records during the same period were selected as the control group. The risk factors for Chylothorax and for anastomotic fistula were analyzed and the targeted prevention measures were proposed.ResultsComparing to the control group, postoperative anastomotic fistula was associated with operating process, infection and effusion, malnutrition and basic disease, while chylothorax was associated with extensive neoplastic lesions, anatomical abnormalities or injury of thoracic duct in the observation group. The differences of correlation were statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe postoperative anastomotic fistula and chylothorax esophageal are both serious complications in esophageal cancer patient. Active prevention measures should be performed on high-risk patients, and rational therapeutic regime should be chosen to improve the life quality of patients.

Esophageal cancer; Complications; Chylothorax; Anastomotic leak

R735.1

B

1671-8194（2014）09-0028-02