醫(yī)學化的技術(shù)軌跡：云南鄉(xiāng)村抗生素濫用現(xiàn)象考察

余曉燕

抗生素濫用是當前中國農(nóng)村醫(yī)療領域中的普遍事實，當前流行的解釋將其歸因為專業(yè)權(quán)力的市場化運作。[注]參見Ruifang, Zhang,“Antibiotic Resistance as a Global Threat: Evidence from China，Kuwait and the United States”,Global Health，vol.2,2006,pp.2～6；劉玉平，張曉峰《抗生素濫用的危害及其防范》，《中外醫(yī)療》2012年第1期。作為權(quán)威的官方媒體，《光明日報》也于2011年10月19日第6版刊文指出，中國已經(jīng)成為全球抗生素濫用最嚴重的國家，每年人均“掛8瓶水”，而其中80%的病人不需要使用抗生素治療。盡管官方媒體和醫(yī)學研究給出了抗生素濫用的權(quán)威數(shù)據(jù)，作為人類學的探索，本文仍不得不提出如下質(zhì)問：抗生素治療與濫用之間的微妙界限該如何確定，尤其是在那些日常具體的醫(yī)療技術(shù)實踐中？具體而言，治療活動中的醫(yī)患雙方處于不平等的權(quán)力關系格局之中，信息不對稱的結(jié)果是，醫(yī)生幾乎完全主導著醫(yī)患交往的過程；而在市場條件下，處于主導地位的醫(yī)生受功利動機誘導，從而導致了抗生素類藥物臨床濫用。這套解釋無疑切中了抗生素濫用中的權(quán)力和市場邏輯，但卻無力回應下列顯而易見的質(zhì)疑。諸如，為什么是抗生素而非其它的技術(shù)手段在日常治療中被普遍乃至過度使用？為什么抗生素治療的濫用呈現(xiàn)明顯的區(qū)域差異，尤其是城鄉(xiāng)差異？而在微觀的層次上，具體治療活動中的患者究竟是醫(yī)學權(quán)力撥弄下的無奈棋子，抑或治療過程的積極參與者？

顯然，抗生素治療的濫用不能被還原為純粹的權(quán)力和市場運作。在醫(yī)學的領域中，必須首先承認專業(yè)性作為醫(yī)學權(quán)力市場化運作之根基這一事實。更具體地說，醫(yī)學技術(shù)作為專業(yè)性的具體表現(xiàn)，規(guī)范著特定社會在醫(yī)學化進程中的具體軌跡與內(nèi)涵。這正是本文要探究的基本問題。從技術(shù)的角度看，抗生素治療塑造了專業(yè)權(quán)力，而這一專業(yè)權(quán)力又是嵌入具體的社會情境中，演繹出特定社會“醫(yī)學化”(medicalization)的技術(shù)軌跡。

2006年10月至2009年1月之間，筆者曾3次造訪云南省城子鎮(zhèn)，累積進行約6個月的調(diào)查，了解當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生狀況。城子鎮(zhèn)是中緬邊境線上的一個普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)，過去曾為縣府駐地，因此鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)比較齊備，而筆者在對這兩級醫(yī)療機構(gòu)的日常業(yè)務活動中，都發(fā)現(xiàn)了抗生素治療的普遍濫用，尤其是在村一級的衛(wèi)生室中。筆者通過調(diào)查細致了解了村醫(yī)的日常治療工作，本文援引的經(jīng)驗材料均來自這些調(diào)查收獲。

一、重返醫(yī)學化命題

醫(yī)學化是醫(yī)學社會學的核心概念之一。大約在20世紀70年代，圍繞醫(yī)學化概念的探討在醫(yī)學社會學領域呈現(xiàn)興盛之勢。在最經(jīng)典的意義上，醫(yī)學化被界定為現(xiàn)代社會中醫(yī)學體制的深化與擴張過程。1970年，弗萊德森(Eliot Freidson)發(fā)表了他關于醫(yī)學職業(yè)(profession of medicine)的系統(tǒng)闡述。他認為，建立在專業(yè)性、科學性基礎之上的醫(yī)學知識，是現(xiàn)代醫(yī)學權(quán)力的合法性來源，然而只有將抽象的醫(yī)學知識納入正式的體制化進程，醫(yī)學職業(yè)的合法性、權(quán)威性才能在公眾面前得以普遍確立。而這一現(xiàn)代醫(yī)學的體制化進程或者說醫(yī)學權(quán)威的確立過程，就是現(xiàn)代社會的醫(yī)學化過程。[注]參見Eliot Freidson,Profession of Medicine:A Study of the Sociology of Applied Knowledge,New York:Dodd, Mead,1970.

醫(yī)學化并不總是意味著救死扶傷的正面效益，其對現(xiàn)代社會中個體生活和生命質(zhì)量的危害也不容忽視。就在弗萊德森為醫(yī)學化進程積極正名之時，其消極后果也開始受到關注和批判。誠如伊里奇(Ivan Illich)所言，在現(xiàn)代社會中，由于職業(yè)壟斷、決策集中、技術(shù)泛濫等諸多原因，醫(yī)學化的進展恰似流行病的蔓延，難以阻擋且災難深重，給個體帶來的往往是沉重的經(jīng)濟負擔、身體自愈能力的喪失、感受生活及把握生命的經(jīng)驗和力量的衰減。[注]Ivan Illich,“The Medicalization of Life”，Journal of Medical Ethics，vol.1,no.2,1975,pp.73～77；參見Illich, Ivan,Medical Nemesis: The Expropriation of Health,London:Calder & Boyars,1976.盡管伊里奇的分析將我們的關注引向現(xiàn)代醫(yī)學的消極作用，并警醒我們維持現(xiàn)代醫(yī)學體制良性運轉(zhuǎn)之艱難與必要，但他還沒有走到對現(xiàn)代醫(yī)學體制的本質(zhì)性批判這一步。

這方面最早的工作應該是由左拉(Irving Zola)作出。1972年，左拉在他那篇堪稱經(jīng)典的文章中揭露了現(xiàn)代醫(yī)學體制的權(quán)力本質(zhì)。他指出，現(xiàn)代醫(yī)學實踐早已越出了治療身心疾病的常規(guī)邊界，而是在專業(yè)和客觀的名義下，日益取代法律、宗教等規(guī)范體系，成為現(xiàn)代國家控制日常生活中道德和規(guī)范行為的一種更為普遍的權(quán)力工具和控制手段。[注]Irving Zola,“Medicine as an Institution of Social Control”，Sociological Review,vol.20,1972,pp.487～504.左拉的這種觀點后來被普遍應用于針對越軌行為的矯治研究。如康拉德(Peter Conrad)以同性戀、酗酒、兒童偏差行為等為例，揭示了醫(yī)學化就是將傳統(tǒng)社會中道德定義下的“壞”(badness)，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代社會中由醫(yī)學定義的“病”(sickness)的社會控制過程，即將非醫(yī)學的問題轉(zhuǎn)化為醫(yī)學問題并予以相應處置。[注]參見Peter Conrad and Joseph Schneider,Deviance and Medicalization:From Badness to Sickness (Expanded Edition),Philadelphia:Temple University Press,1992;Peter Conrad,The Medicalization of Society:On the Transformations of Human Conditions into Treatable Disorders,Baltimore:Johns Hopkins University Press,2007.國內(nèi)學者韓俊紅也以青少年網(wǎng)絡成癮為例，講述了一則中國社會的過度醫(yī)學化案例。[注]韓俊紅：《網(wǎng)絡成癮何以醫(yī)學化——基于家長作用的視角》，《社會科學》2012年第1期；韓俊紅：《從軌行為到醫(yī)學問題：多動癥問題與醫(yī)學化研究》，《廣西民族大學學報》(哲學社會科學版)2012年第2期。簡單的說，現(xiàn)代醫(yī)學儼然成為現(xiàn)代社會中廣義的控制手段，它以國家權(quán)力為后盾，輕易溢出了救死扶傷的領域，侵入更廣闊的道德和規(guī)范領域。

左拉在知識與權(quán)力之間建立勾連的嘗試，不僅揭去了現(xiàn)代醫(yī)學的理性面紗，更是以悲觀論調(diào)宣告了無從跳脫的現(xiàn)代性命運。對于現(xiàn)代知識與理性的批判，以及對于現(xiàn)代性的悲觀瞻望，后現(xiàn)代思想家福柯在其知識考古學研究中給出了更為完整的論述。在其臨床醫(yī)學的譜系學研究中，?？轮赋霈F(xiàn)代社會中的醫(yī)學知識與國家權(quán)力相互結(jié)合，塑造出了一種全新的、現(xiàn)代的權(quán)力形態(tài)——生命權(quán)力(bio-power)或者說生命政治(bio-politics)，生命權(quán)力以日常身體為運作對象，通過重新的定義和精巧的規(guī)訓實現(xiàn)了對于日常身體的嚴密控制。[注]參見[法]米歇爾·福柯《臨床醫(yī)學的誕生》，劉北成譯，南京：譯林出版社，2001年?？梢赃@樣說，?？卵壑械纳镝t(yī)學體制本質(zhì)上就是現(xiàn)代國家控制民眾身體，乃至于主體本身，的系統(tǒng)手段。遵照這個思路，我們對于現(xiàn)代社會中醫(yī)學與國家權(quán)力之間的緊密關系再也無需驚異，國家權(quán)力理當是推進社會醫(yī)學化的強大制度力量。換句話說，現(xiàn)代社會一往無前的醫(yī)學化進程與其說是醫(yī)學體制自我擴張的慣性所致，不如說是為了滿足國家權(quán)力的社會控制需求。

市場制度是現(xiàn)代社會醫(yī)學化的另一重動力機制。雖與國家權(quán)力涉入醫(yī)學領域的動機不同，影響卻同樣深入。以美國為例，19世紀中葉以來，優(yōu)越的職業(yè)收入與職業(yè)地位吸引了大批醫(yī)學從業(yè)者，這直接刺激了美國醫(yī)療體制的擴張。然而到了20世紀70年代之后，市場制度對美國社會醫(yī)學化的具體影響發(fā)生了一些變化，表現(xiàn)為隨著政府政策的改革和財政支持的退出，大型醫(yī)藥公司逐漸成為左右醫(yī)療市場的主要力量。[注]參見Paul Starr,The Social Transformation of American Medicine,New York:Basic Books,1982.中國社會很大程度上壓縮了美國式的醫(yī)學化步驟。1949年之后，在行政手段的強力干預下，中國社會速成了一支龐大的醫(yī)學職業(yè)隊伍。從20世紀80年代初開始，中國社會全面進入市場化階段，政府幾乎完全退出醫(yī)藥領域。在市場制度的主導下，各類醫(yī)藥主體快速成長，尤其是醫(yī)藥公司逐漸從上游主宰了各類醫(yī)療機構(gòu)的日常醫(yī)療實踐?？焖俚尼t(yī)療市場化給中國社會帶來了諸多不良后果，諸如醫(yī)藥資源配置不公、普通民眾疾病負擔過重、醫(yī)患矛盾激化等等。21世紀初期以來，中國政府以積極姿態(tài)重返醫(yī)藥領域，試圖控制市場化的消極影響，然而既成問題短期內(nèi)仍積重難返。

醫(yī)療市場化所以造成當前中國社會如此的醫(yī)改困境，根源在于它與社會結(jié)構(gòu)之間的互生關系。維茲金(Howard Waitzkin)早已指出，市場作為一種意識形態(tài)為醫(yī)患互動的展開提供了社會文本的背景，醫(yī)生的診斷與治療是現(xiàn)有生產(chǎn)與分配秩序的折射，整個醫(yī)療體制實際上是在醫(yī)療領域中再現(xiàn)和強化著不平等的市場秩序。[注]Howard Waitzkin,“A Critical Theory of Medical Discourse:Ideology, Social Control and the Processing of Social Context in Medical Encounter”,Journal of Health and Social Behavior,vol.30,1989,pp.220～239.準確地說，中國社會在過去30年的醫(yī)療市場化進程中，一方面在醫(yī)學領域中再生產(chǎn)了其它社會領域中的結(jié)構(gòu)性不平等，另一方面新生的醫(yī)療不平等快速回饋給整個社會領域，加劇了全社會的結(jié)構(gòu)性不平等。因此，當前新醫(yī)改遭遇的困境源于整個社會的結(jié)構(gòu)性窒礙，并非僅僅局限于醫(yī)療領域。

在某種程度上，市場似乎也帶給我們民主的幻象。通過對患者的賦權(quán)，市場有望改善醫(yī)患之間失衡的權(quán)力關系。因為在買賣式的醫(yī)患關系中，病人因交易費用而增強了博弈的動機與資本，從而更傾向根據(jù)自身的利益和判斷參與到互動進程中，以影響醫(yī)生的診斷和治療。[注]參見Michael Bury,Health and Illness in a Changing Society,London:Routledge,1997.這派觀點的天真在于，它高估了微觀的醫(yī)患互動對宏觀的社會結(jié)構(gòu)、市場制度以及醫(yī)學體制的影響力，更重要的，也忽視了那些在醫(yī)療交易中被賦權(quán)的病患往往正好是占據(jù)社會優(yōu)勢地位的群體。本質(zhì)上，市場的賦權(quán)或者奪權(quán)是既定社會秩序主導醫(yī)療資源的結(jié)果，無關乎醫(yī)患之間的權(quán)力關系。

回顧20世紀70年代以來的“醫(yī)學化”探討，不難發(fā)現(xiàn)早期的論述強調(diào)醫(yī)學化的合法性是建立在專業(yè)性的基礎之上，然而在追逐醫(yī)學化之抽象本質(zhì)的過程中，對于職業(yè)活動專業(yè)性的關注被迅速拋棄。我們可以合理推測這種轉(zhuǎn)變與后現(xiàn)代思潮興起息息相關，回應了現(xiàn)代性的兩大基本特征——科層與市場，及其內(nèi)在局限。遺憾的是，專業(yè)主義(professionlism)并不能為科層或市場制度所替代。正如弗萊德森早已指出的，專業(yè)主義是區(qū)別于科層和市場的支配現(xiàn)代社會的第三套邏輯。[注]參見Eliot Freidson,Professionalism: The Third Logic,Cambridge:Polity Press, 2001.

盡管如此，既往研究還是為我們提供了探討醫(yī)學化命題的基本框架。首先，作為社會歷史范疇，醫(yī)學化的具體過程和內(nèi)容具有社會文化的差異性和相對性。換句話說，對中國社會醫(yī)學化的具體過程與內(nèi)容的把握必須基于中國社會的社會文化情境與歷史脈絡。第二，醫(yī)學化同時也是現(xiàn)代社會的普遍趨勢。相比于科層與市場，專業(yè)主義代表了現(xiàn)代社會的另一套主導邏輯，且三套邏輯之間相互纏繞，難以割離。這樣一來，揭示專業(yè)、權(quán)力和市場之間的緊密關系便成為醫(yī)學化研究的題內(nèi)之意。接下來，我們將以當前中國鄉(xiāng)村的抗生素濫用現(xiàn)象為例，回應上述醫(yī)學化命題研究。

二、抗生素治療與村醫(yī)職業(yè)的崛起

和全國其它鄉(xiāng)村地區(qū)一樣，20世紀80年代初期，隨著集體時代的終結(jié)與合作醫(yī)療的解體，城子鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面蕭索。復蘇時機一直到20世紀90年代后期才悄悄來臨，突出的表現(xiàn)是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的迅速擴張，而帶來這種改變的關鍵就是抗生素治療技術(shù)的引進。

在市場條件下，新技術(shù)對村醫(yī)職業(yè)崛起的決定性支撐體現(xiàn)在兩個方面。首先，抗生素治療塑造了城子鎮(zhèn)村醫(yī)門診盈利的全新主導模式。市場條件下，功利動機與村醫(yī)職業(yè)發(fā)展狀況之間的密切關聯(lián)是無需也無法否認的。1982年，集體經(jīng)濟與合作醫(yī)療正式解體，小鎮(zhèn)村醫(yī)失去了制度化的收入來源，直接導致了村醫(yī)隊伍的萎縮。相比于內(nèi)陸發(fā)達區(qū)域，小鎮(zhèn)醫(yī)療市場的春天姍姍來遲。一直到20世紀90年代中期，小鎮(zhèn)的集市中心開始零星出現(xiàn)輸液治療即抗生素治療。技術(shù)一旦誕生，其傳播速度是驚人的，因為在應付農(nóng)村地區(qū)的常見病方面，抗生素治療以見效短、平、快著稱，迅速受到病人追捧。而對于醫(yī)生來說，作為基礎醫(yī)療服務中前所未有的技術(shù)實踐，抗生素治療意味著巨大的盈利空間。因為施展這項技術(shù)，醫(yī)生們既可以從藥品差價與服務收費中獲得雙重收入，也能贏得可觀的病人市場。

事實上，2008年城子鎮(zhèn)在崗村醫(yī)中共有7人入職于1982年至2002年之間，其中有5人是在1998年之后進入的。這些村醫(yī)多是當時的衛(wèi)校畢業(yè)生，他們在學校中習得了最新的常見病治療技術(shù)，隨即敏銳撲捉到了這套新技術(shù)蘊涵的商機。于是，冷遇多年的村醫(yī)崗位再度受到青睞，重新成為鄉(xiāng)村社會中令人艷羨的謀生手段。

抗生素治療技術(shù)對于小鎮(zhèn)村醫(yī)職業(yè)的第二重支撐體現(xiàn)為它重塑了當?shù)卮遽t(yī)對于疾病、病人與治療之間關系的認知。作為小鎮(zhèn)村醫(yī)手中最高端且核心的治療技術(shù)，抗生素治療界定了村衛(wèi)生室門診服務的業(yè)務邊界，而這種界定是通過對疾病和病人的具體分類來實現(xiàn)的。大體上，村醫(yī)將出現(xiàn)在衛(wèi)生室中的疾病分為兩種類型——可接診與不可接診?？股刂委煹男Я杉?，便為可接診治療的疾病類型；否則，村醫(yī)理應將病人轉(zhuǎn)診至上級或合適的醫(yī)療機構(gòu)。這種簡便易行的轉(zhuǎn)診規(guī)則通行于小鎮(zhèn)的村醫(yī)群體，也是小鎮(zhèn)村醫(yī)與上級醫(yī)療機構(gòu)之間不成文的業(yè)務劃分和銜接規(guī)范。當然，僅從經(jīng)濟的角度看，抗生素治療之于小鎮(zhèn)村醫(yī)的最大魅力在于，它對于絕大多數(shù)常見病來說都是有效的，即便是那些被納入不可接診范疇的門診遭遇，也通常是在衛(wèi)生室中接受后繼的抗生素治療。

相比于疾病分類，病人類型與治療技術(shù)之間的聯(lián)系更為復雜。在村醫(yī)同行的交談之中，筆者經(jīng)常能聽到某某村醫(yī)“每天有幾個‘病人’”、“每天最好是幾個‘病人’”云云，但他們所說的數(shù)量與筆者的實際觀察通常相去甚遠。調(diào)查時間長了筆者終于明白，村醫(yī)們口中的“病人”是指在村衛(wèi)生室中接受抗生素治療的病人。毫無疑問，這樣的“病人”既是生理意義上的，也是經(jīng)濟意義上的。有意思的是，并非所有生理意義上的病患都能最終成為村衛(wèi)生室的“病人”，為村醫(yī)帶來實際的經(jīng)濟收益。這是因為除了疾病類型，病患的經(jīng)濟能力與誠信品質(zhì)也是村醫(yī)實施抗生素治療時需要考慮的重要因素。

初訪城子鎮(zhèn)村醫(yī)時，筆者就聽聞了當?shù)卮逍l(wèi)生室中盛行的看病賒賬之風。究其根源，一來救死扶傷是村醫(yī)職業(yè)的樸素責任，在熟人社會的情境中，這種職業(yè)責任還糅合了人情的壓力；二來集體經(jīng)濟時代的合作醫(yī)療制度留下了看病不花錢的傳統(tǒng)認知和習慣，持續(xù)影響著醫(yī)患之間的治療交往。然而，醫(yī)藥市場化之后，村衛(wèi)生室自負盈虧，抗生素治療的高收益是建立在高投入的基礎之上。病人賒欠無疑會推高村衛(wèi)生室的運轉(zhuǎn)成本，嚴重時甚至直接令村衛(wèi)生室關門大吉。按常理推斷，沒有支付能力的病患此時理應成為村醫(yī)們避之唯恐不及的對象。實際情況恰恰相反，進入抗生素治療時代后，小鎮(zhèn)村醫(yī)幾乎人手一個賬本，詳細記錄著多年來本村病人的賒欠明細。對比集體化時代簡陋的治療技術(shù)和低廉的治療成本，可以說正是抗生素治療成就了小鎮(zhèn)的醫(yī)療市場，以及醫(yī)患個體之間的經(jīng)濟關系。一直到2006年新農(nóng)合制度正式實施，小鎮(zhèn)村衛(wèi)生室中的賒欠狀況才有了明顯好轉(zhuǎn)。[注]2000年以來，國家對農(nóng)村醫(yī)療市場的干預及其后果是另一個非常有意思的話題，在此不作贅述。無論如何，看病賒欠狀況的長期存在揭示了在現(xiàn)代醫(yī)學進入中國鄉(xiāng)村社會的歷史進程中，普遍的市場理性與地方的職業(yè)倫理之間的持久較量。

總的來說，城子鎮(zhèn)的情況告訴我們，20世紀90年代后期以來，醫(yī)療技術(shù)在村醫(yī)的職業(yè)化進程中發(fā)揮了前所未有的重要作用?？股刂委煵粌H在功利意義上成就了小鎮(zhèn)村醫(yī)的門診盈利模式，同時也在本地的社會文化情境中賦予村醫(yī)職業(yè)豐富的意涵，塑造了村醫(yī)個人的日常工作乃至生存樣態(tài)。若簡單地將抗生素濫用歸因為村醫(yī)受功利動機驅(qū)使的行為后果，不僅在微觀層次上錯失了村醫(yī)在治療實踐中普遍經(jīng)歷的道德與情感掙扎，或者說醫(yī)療技術(shù)對職業(yè)實踐中功利、道德與情感內(nèi)涵的全面塑造；在更為宏觀的層次上，這種觀點也忽視了現(xiàn)代醫(yī)學與中國鄉(xiāng)村社會相互融合的歷史軌跡，以及村醫(yī)職業(yè)在這一歷史軌跡中的階段性特征及變遷。更重要的是，如此粗陋的功利分析還遺漏了技術(shù)作用的另一主體——病人，本文接下將具體考察之。

三、技術(shù)、治療與身體

在抗生素治療與病人的關系中，身體無疑是關鍵的環(huán)節(jié)?？死锼埂はＡ?Chris Shilling)曾在他的“肉身實在論”中指出，“身體”是具有生成能力的社會實在，它一方面構(gòu)成了個體與社會的定位場所與互動中介，另一方面又在經(jīng)濟、技術(shù)、文化等結(jié)構(gòu)性因素的作用下生成個體與社會本身。[注]參見[英]克里斯·希林《身體與社會理論》第2版，李 康譯，北京：北京大學出版社，2010年；[英]克里斯·希林《文化、技術(shù)與社會中的身體》，李 康譯，北京：北京大學出版社，2011年。誠如希林所言，以身體為中介，抗生素治療技術(shù)至少是塑造了病人特定的治療體驗與社會交往。

病人最直觀的治療體驗是抗生素治療的具體形式。在城子鎮(zhèn)，抗生素治療總是以靜脈輸液的形式出現(xiàn)。病痛的村民來找村醫(yī)，強烈要求“給打針”(靜脈輸液)時，多數(shù)并不明確“打針”用的藥水是什么。惟一明確的是伴隨治療始終的強烈的身體存在感：皮肉被穿透的痛感、藥水蔓延的溫度與速度感、漫漫等待中的無聊與厭煩、甚至惡心、眩暈、心跳加速的過敏體驗。這一技術(shù)身體化的儀式過程拓展了病人對身體、疾病和治療的感知邊界，不僅讓病人將疾病概念化、客體化，也讓他們確信治療正在或已經(jīng)被實施，從而增強了病人對身體的控制感。[注]Susan Reynolds Whyte and Sjaak Van der Geest,“Injections:Issues and Methods for Anthropological Research”，in N. L. Etkin and M.L. Tan. eds.，Medicines:Meanings and Contexts,Quezon City,Philippines:Health Action Information Network,1994,pp.137～161;參見Kodjo Amedjorteh Senah,Money Be Man:The Popularity of Medicines in a Rural Ghanaian Community,Amesterdam:Het Spinhuis,1997.換言之，治療的形式/儀式本身就具有獨立的療效功能。

相比于直觀的輸液形式，治療效果無疑在治療體驗中居于更核心的地位，它決定了病人對于治療乃至醫(yī)生的基本態(tài)度。如前所述，20世紀90年代后期，小鎮(zhèn)居民很快意識到抗生素治療具有短、平、快的療效特征，能在短時間內(nèi)祛除身體的苦痛與羸弱，恢復農(nóng)業(yè)勞動的體力基礎?；诖朔N療效認知，抗生素治療在本地醫(yī)療市場中快速甚至是過度流行。到村衛(wèi)生室求醫(yī)的病人中，常常有人直接要求村醫(yī)“給打針”，并拒絕其他任何治療方案，甚至有不少病人主動請求醫(yī)生加大藥量或者指定高效藥品，追逐短療程、低成本、高療效的目標。

正因如此，村醫(yī)們往往認為本地抗生素治療的濫用，很大程度上應歸咎于病人對治療效果的盲目追逐。事實上，對于病人熱切追逐療效的求醫(yī)行為，小鎮(zhèn)村醫(yī)的態(tài)度是極曖昧的。這是因為隨著門診治療模式的趨同化，抗生素治療技術(shù)成為村醫(yī)的生計之本，而其療效則成為病人擇醫(yī)的重要標準。當小鎮(zhèn)居民穿梭于鄉(xiāng)村醫(yī)生、私人醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生之間時，抗生素治療是他們能獲得的最主要的醫(yī)學處置，那么各家醫(yī)生的收費和服務，尤其是療效，便成為病人們評價治療乃至醫(yī)生的主要依據(jù)了。可見，在市場條件下，村醫(yī)具有追逐療效、迎合病人的內(nèi)在動力。

然而時長日久，醫(yī)患雙方對抗生素治療及其療效的共同追逐，已經(jīng)造成了無可逆轉(zhuǎn)的身體后果——耐藥性。小鎮(zhèn)村醫(yī)普遍感知到，抗生素治療的效力已不復當初，面對同樣的疾病，常用藥物或劑量“不得了”，更可怕的是，療效的損失儼然不是獨獨針對某(幾)位體弱多病之人，而是表現(xiàn)為本地人口的一般傾向，是集體的身體反應。這便是抗生素治療在城子鎮(zhèn)流行多年的累積效應，且此效應仍在加強。

2007年深冬，我在姐烏村雷醫(yī)生的衛(wèi)生室調(diào)查。某夜，凌晨2點多，有病人敲響了衛(wèi)生室的大門，直呼“難在”(“身體不適”的意思)，要醫(yī)生“給打一針”。雷醫(yī)生起身應診，給病人掛上吊瓶。清晨時分筆者進輸液室，病人正在跟雷醫(yī)生交談治療感受，覺得身體這會兒“好在了”，吃藥是“真真不得”。其實，這位病人是白天來過的，當時雷醫(yī)生只開了些口服藥，勸他先回家吃吃看，沒有好轉(zhuǎn)就明天再來打針。病人依言離去后，到底挨不過病痛，深夜重返。病人離去，雷醫(yī)生詳細介紹了他的情況。原來這位病人的腸胃一直不好，體質(zhì)也弱，前些日子在縣醫(yī)院接受住院治療，回家后病情時有反復，每次總是要掛針才行，扛是扛不過去的。雷醫(yī)生又說，自己是非常不愿夜間應診，因為夜里來的都是急診，急診就要打針，吊上水就會折騰整夜，白天可還要“守鋪子的”，但這位病人是白天來過的，就不好拒絕了。

當雷醫(yī)生糾結(jié)于其工作節(jié)奏高度受制于病人的個性化需求時，病人苦惱的則是自身面對常規(guī)疾病時日漸軟弱的窘境，長期的抗生素治療已經(jīng)改變了他們(及其身體)對于病痛的感知、耐受和應對的習性。身體耐藥性后果一方面使得病人及其身體在對抗疾病侵擾時更加敏感、脆弱，畢竟在短、平、快的療效面前，忍耐顯得如此多余；另一方面又降低了抗生素治療的效力，從而迫使病人對抗生素治療的依賴日益深重，直至陷入愈病痛愈“打針”、愈“打針”愈病痛的惡性循環(huán)。誠如伊里奇所言，現(xiàn)代醫(yī)學在治愈病痛的同時也損害了病人/身體的自愈能力。必須強調(diào)的是，在抗生素濫用的例子中，這種損害達到身心兩個層面，即身心對治療技術(shù)的雙重依賴。身心之間相互強化，致使治療的技術(shù)實踐走入自我強化的惡性回路。

讓我們再回到克里斯·希林的“肉身實在論”。根據(jù)他的說法，身體是具備生成能力的社會實在，作為純粹的中介環(huán)節(jié)，在結(jié)構(gòu)性要素的作用下生成了個體與社會本身。然而關于抗生素濫用的論述已足以證明：身體絕非外在于主體乃至社會的客觀要素。事實上，當主體置身于現(xiàn)代醫(yī)學的領域，身體的生成能力不僅體現(xiàn)為它是聯(lián)結(jié)技術(shù)與主體的中介環(huán)節(jié)，其本身亦是技術(shù)塑造的對象和結(jié)果；也正是基于技術(shù)塑造的特定后果，新的治療體驗和醫(yī)患交往(作為個體與社會層面的事實)才得以生成。遺憾的是，新的治療體驗與醫(yī)患交往之間生成性的身體后果制約著醫(yī)患之間的社會交往，隨著技術(shù)對身體的塑造到達極限，其生成的社會關系的張力也到達了極限。

四、誰來承受濫用之痛？

2008年的秋天，街道衛(wèi)生室的楊醫(yī)生遭遇了職業(yè)生涯中前所未有的挫折。一位病人在他的衛(wèi)生室里掛完針水，回家后突然仰翻在地、昏迷不醒。家屬將病人送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后隨即找到楊醫(yī)生，詢問之前用藥。楊醫(yī)生提供了一張?zhí)幏?，衛(wèi)生院據(jù)此實施了解過敏治療，病人持續(xù)昏迷。衛(wèi)生院判斷楊醫(yī)生撒謊，并未提供真實處方。在病人家屬和衛(wèi)生院的雙重逼迫下，楊醫(yī)生不得不拿出第二張?zhí)幏?，并協(xié)助家屬和衛(wèi)生院將病人迅速送到縣醫(yī)院?？h醫(yī)院依據(jù)第二張?zhí)幏?，將病人救了過來。在這場事故里，楊醫(yī)生承擔了病人在衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的相關搶救費用。小鎮(zhèn)上甚至有傳言說，為了化解沖突，楊醫(yī)生向病人及其家屬支付了可觀的經(jīng)濟賠償，他本人對此說法則諱莫如深。盡管如此，“街道楊醫(yī)生把病人打反了”的消息仍然在小鎮(zhèn)不脛而走，他的衛(wèi)生室也一度因此門可羅雀。

楊醫(yī)生的事故猶如一場颶風，刮進了小鎮(zhèn)村醫(yī)的心里。大家議論紛紛，試圖厘清事故的責任歸屬，尤其關心的是楊醫(yī)生的處境和出路。在同行眼中，楊醫(yī)生一直是全鎮(zhèn)村醫(yī)門診量的領跑者，也素以“錢心太重”著稱。這意思是說，為了爭取病人，楊醫(yī)生向來用藥重、下手狠。所以事故發(fā)生后，不少村醫(yī)背后議論著楊醫(yī)生用藥的大膽，認為“遲早是要出事的”。姐烏村雷醫(yī)生對事故的內(nèi)情知道一些，她私下里告訴筆者，出事的那張?zhí)幏?，病人家屬是拿給她看過的，當時直接問她到底用藥有沒有問題，她只回答說，有一種藥和自己的用法是不一樣的，自己是不會這樣用的。雷醫(yī)生此番說辭模糊曖昧，看似替楊醫(yī)生周全，實則暗示了用藥失當?shù)目赡苄浴Ｂ斆鞯募覍僮匀灰差I會到了，沒有在雷醫(yī)生當面直接指責楊醫(yī)生的用藥，只反復強調(diào)說，出事后真不是要找楊醫(yī)生的麻煩，要處方純粹是為救命，但楊醫(yī)生的欺瞞著實讓人惱火和心寒。

小鎮(zhèn)步入抗生素治療時代后，楊醫(yī)生的遭遇代表了村衛(wèi)生室中醫(yī)療事故的典型樣態(tài)，治療技術(shù)成就了醫(yī)患交往，同時也內(nèi)生出撕裂此交往的風險。一旦風險坐實，醫(yī)患雙方都將付出高昂的代價，一方是健康乃至生命，另一方則是金錢、聲譽和尊嚴，更有一份代價由雙方共同承擔，那就是熟人社會中醫(yī)患之間長期交往建立起的信任和情感。從村醫(yī)和病人們對楊醫(yī)生事件的反應來看，他們顯然不是對抗生素濫用這種過度醫(yī)療行為及其風險一無所知，而是更多地表現(xiàn)為對此技術(shù)方案的妥協(xié)與選擇。那么，在這些被技術(shù)裹挾的醫(yī)生和病患眼中，如此宿命般的技術(shù)風險究竟意味何如呢？

面對技術(shù)風險，村醫(yī)們的忐忑、惶恐已在楊醫(yī)生事件中展露無遺。即便到2008年底的時候，楊醫(yī)生的門診量恢復如常，各種議論和傳聞也悉數(shù)散去，村醫(yī)們的內(nèi)心仍未能平靜。好幾個村醫(yī)就是在那時向筆者吐露心聲，表示早已萌生去意，“干這行是越干越怕，時間長了，總是會出事的”。的確，自20世紀90年代后期以來，抗生素治療技術(shù)在支撐起村醫(yī)生計的同時，也將現(xiàn)代醫(yī)學的不確定性(medical uncertainty)[注]Renee C.Fox,The Sociology of Medicine:A Participant Observer's View，New Jersey:Prentice-Hall,1989,pp.83～85.引入后者的職業(yè)生涯。就村醫(yī)個人而言，他們并不十分確信每次技術(shù)作用于身體的醫(yī)學后果，因此醫(yī)療事故就像懸在頭上的一把刀，有隨時墜落的風險。

同樣是和抗生素治療打了幾十年交道，小鎮(zhèn)居民自然也不是全然無知的天真人群。楊醫(yī)生事件中病人及其家屬的言行表明，即便耐藥性的生成悄然、隱匿，也早已招致病人的關注。筆者也曾多次探問楊醫(yī)生的病人如何看待耐藥性問題，女性病患大多表現(xiàn)得懵懂不知所謂，但不少男性病患(尤其是步入中年且有多年病史的)卻是知悉耐藥性現(xiàn)實的。他們通常一邊掛著水，一邊開玩笑似的說，要死也是等以后了，眼前的痛楚“不打針不得呀”。這個時候，一直聽著我們交談的楊醫(yī)生會再自然不過地加入到病人自我調(diào)侃的笑聲中。顯然，當外來者自以為是地將所謂“問題”拋給當事人時，結(jié)果不過是凸顯了醫(yī)患雙方早已心照不宣的風險認知和態(tài)度，以及治療技術(shù)的強勢。

醫(yī)學化的宿命困境當然也引起了鄉(xiāng)村社會的創(chuàng)造性應對。圍繞著抗生素治療技術(shù)，鄉(xiāng)村社會中逐漸形成了高度對象化的治療實踐與醫(yī)患交往。如前所述，基于抗生素治療的切身體驗是病人在鄉(xiāng)村醫(yī)療市場中最重要的擇醫(yī)標準，病人據(jù)此穿梭于不同的醫(yī)生以及醫(yī)療機構(gòu)之間。然而隨著療效體驗的累積，也受限于鄉(xiāng)村醫(yī)療市場的規(guī)模，病人的游移會迅速終止，傾向于與固定的醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成持久的聯(lián)系，病人對醫(yī)生的信任和依賴也隨著交往的固化而深入。醫(yī)患交往的固化對村醫(yī)尤為重要，因為他們可以據(jù)此描繪出本地疾病和病人的信息圖譜，將抽象的醫(yī)學知識和治療技術(shù)應用于具體的疾病和身體，以實現(xiàn)療效并規(guī)避風險。姐烏村雷醫(yī)生曾一語道出她對信息圖譜的依賴，她說自己“最怕給小孩子打針，因為他們不會說”，顯然，孩子們“不會說”的是身體的痛楚和治療的反應。當新鮮的生命來到村醫(yī)面前，后者的施治是如何膽怯而惶恐，由此可見一斑。

持久且對象化的醫(yī)患交往為抽象的治療技術(shù)注入了本土的實踐理性，有效平衡了療效與風險之間的轉(zhuǎn)化，這一點已確定無疑。同時我們還要注意到，熟人社會的鄉(xiāng)情倫理也為此類醫(yī)患交往蒙上了道德和溫情的面紗。面對著既是病人又是鄉(xiāng)親的求治對象，出于樸素的責任感和同情心，村醫(yī)理當壓抑自身過度的功利追求，不可“錢心太重”。至于病人，他們對村醫(yī)的信賴和尊重也并非基于純粹的專業(yè)考量，熟人關系激發(fā)了病人對村醫(yī)更為寬泛的信賴。尤其是在遭遇醫(yī)療事故之時，社會交往中的道德和情感成分也能有效緩解沖突的強度，正如楊醫(yī)生事件中病人家屬的掙扎與無奈?？梢哉f，循著抗生素治療的技術(shù)軌跡，現(xiàn)代醫(yī)學快速穿透了中國的鄉(xiāng)村社會，同時也難逃后者的約束與浸染。

回顧市場化階段以來的小鎮(zhèn)醫(yī)療，人口健康和社會關系儼然是當?shù)鼐用駷榭股貫E用問題支付的巨額社會成本。在更大的時空框架內(nèi)，學者景軍就此社會成本之根源提供了有益的理論分析路徑。景軍指出，中國社會與抗生素治療技術(shù)的遭遇可分為三個重要的歷史階段。首先是于1940～1950年在亡國滅種的憂患激勵下實現(xiàn)了抗生素(青霉素)研制的本土化和工業(yè)化生產(chǎn)；隨后，在“文革”期間極“左”衛(wèi)生政策的推動下，抗生素治療在中國的農(nóng)村地區(qū)得到普及；改革開放之后，商品化的抗生素治療走向了自身的巔峰。回顧這三個歷史階段，有五類歷史主體與中國的抗生素濫用息息相關，分別是醫(yī)生、患者、藥商、食品產(chǎn)銷者和政府。他們在不同的歷史契機中相繼登場并復雜互動，共同促成了中國社會抗生素濫用的未預結(jié)局。[注]景 軍：《醫(yī)學人類學與四種社會理論之互動》，《思想戰(zhàn)線》2014年第2期。毫無疑問，未預結(jié)局的提法,一方面告訴我們現(xiàn)代醫(yī)學的有限理性及其社會歷史實踐的偶然性，另一方面則警醒我們，面對抗生素濫用之社會成本，對任何歷史主體的歸責都務必審慎而公允。

五、結(jié)語：醫(yī)學化的技術(shù)軌跡

20世紀90年代后期以來，在醫(yī)療服務市場化的制度背景下，抗生素治療技術(shù)在中國西南邊陲的城子鎮(zhèn)掀起了一輪醫(yī)學化的高潮，甚至造成了治療技術(shù)濫用的惡果。流行觀點認為，抗生素治療的濫用應歸咎于醫(yī)學權(quán)力的市場化運作，然而本文認為，抽象地解析醫(yī)學權(quán)力的市場化運作并不能說明何以是抗生素而非其它技術(shù)被過度使用，因此必須回歸技術(shù)本身，揭示抗生素治療在具體的社會文化情境中的實踐內(nèi)涵。

從醫(yī)學化的視角來看，抗生素治療技術(shù)對本文所調(diào)查之鄉(xiāng)村社會的建構(gòu)體現(xiàn)在三個方面。

其一，它賦予20世紀90年代后期以來的小鎮(zhèn)村醫(yī)職業(yè)以全新內(nèi)涵，直接刺激了當?shù)卮遽t(yī)職業(yè)的全面復興。在市場條件下，抗生素治療技術(shù)不僅成就了村衛(wèi)生室的門診盈利模式，支撐起村醫(yī)的個人生計，同時也塑造了村醫(yī)關于本地疾病和病人的全新分類和認知，而此分類認知正是村醫(yī)職業(yè)將抽象的醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)化為具體的治療實踐的操作指南。

其二，于病人而言，抗生素治療帶來了特定的治療體驗與身體后果。經(jīng)由市場制度，現(xiàn)代醫(yī)學的新鮮技術(shù)首次在最大范圍的人口中鋪展開來，成為普通人可以自由追逐的治療選擇。技術(shù)的身體化拓展了主體對于身體的感知，同時也豐富了主體對于身體的處置手段，盡管常常是以自愈能力的損傷為代價。更令人擔憂的是技術(shù)實踐的身體后果，無論是影響長遠的耐藥性，還是即時發(fā)作的藥物副反應，抗生素治療的濫用已經(jīng)給人口的身體造成了實質(zhì)性傷害。

其三，抗生素治療技術(shù)還為鄉(xiāng)村社會帶來了一種全新的、內(nèi)含張力的醫(yī)患關系。具體而言，隨著抗生素治療成為小鎮(zhèn)村醫(yī)門診盈利的主導模式，此項技術(shù)一方面成就了醫(yī)患之間的具體交往，另一方面又內(nèi)生出撕裂此交往的實踐風險，即醫(yī)療事故。同樣表現(xiàn)為技術(shù)實踐，治療與事故之間的微妙界線讓鄉(xiāng)村醫(yī)患關系步入了前所未有的緊張狀態(tài)。而為了規(guī)避風險，小鎮(zhèn)醫(yī)患之間創(chuàng)造性地結(jié)成了高度對象化的交往關系，抗生素治療被限制在相互熟悉和信賴的醫(yī)患之間，并基于既往的治療經(jīng)歷而展開。當然，這樣的治療活動和醫(yī)患關系必然為熟人社會的人情倫理所侵染，蒙上本土的道德與溫情面紗，后者能在一定程度上減輕醫(yī)療事故所引發(fā)的社會沖突的烈度與傷害。也只有借助這層道德溫情面紗，我們才能準確把握鄉(xiāng)土社會對于過度醫(yī)療及其風險的認知、體驗及應對策略。

總的來說，本文并不否認市場在誘導抗生素治療濫用中的基礎性地位，但更重要的是要弄清市場是如何發(fā)揮其基礎性地位，即揭示抗生素治療技術(shù)在社會文化情境中的實踐內(nèi)涵。誠如前文所言，不能將結(jié)構(gòu)和制度層面的社會歷史進程簡單還原為個體層面的功利動機或?qū)I(yè)無知。從城子鎮(zhèn)的狀況來看，正是基于對村醫(yī)職業(yè)、病人的體驗和身體、醫(yī)患關系等日常醫(yī)學事實的重新塑造，抗生素治療實現(xiàn)了專業(yè)權(quán)力和市場制度之間的具體結(jié)合，以及自身對于鄉(xiāng)土情境的社會文化適應，從而引發(fā)了過去30年里中國鄉(xiāng)村社會的這場鮮活、獨特的醫(yī)學化進程。