Solution廣泛多孔鈦涂層長柄假體結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定治療股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2 型假體周圍骨折的中期隨訪*

李海 周宗科裴福興 沈彬 楊靜 康鵬德

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

Solution廣泛多孔鈦涂層長柄假體結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定治療股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2 型假體周圍骨折的中期隨訪*

李海 周宗科**裴福興 沈彬 楊靜 康鵬德

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

背景：股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2型假體周圍骨折多伴有假體松動，患者年齡大，并存疾病多，骨質(zhì)條件差，圍手術(shù)期處理及手術(shù)技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。

目的：評價 Solution 廣泛多孔鈦涂層長 柄假體結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定治療股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2 型假體周圍骨折的中期療效。

方法：回顧分析 2008 年 1 月至2010 年 12 月我科收治的 14例股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2 型假體周圍骨折患者的臨床資 料，其中男 6 例，女 8 例，年齡 66～80 歲，平均 70.3 歲。所有 患者均采用骨折切開復(fù)位 鋼絲環(huán)扎固定結(jié)合 Solution 股骨柄進行 翻 修 手術(shù)。末次隨訪時進行 Harris髖關(guān)節(jié)評分（術(shù)前 由 于 骨折未能進行 Harris髖關(guān) 節(jié) 評 分）；術(shù) 前 ，術(shù)后 3、6、12個月及末次隨訪時攝X線片，用于評價骨折復(fù)位及愈合，假體初始固定及中期生存情況。

結(jié)果：共 16 例 患 者 ，1 例術(shù)后 3 年死于肺癌，1 例失訪，14 例獲得隨訪，隨訪時間 3～5 年，平均 4.2 年 。 末 次 隨 訪時 Harris評分 88.7 分。X 線顯示骨折 復(fù)位，股骨柄 超過骨折遠端的固定 長度超過 5 cm，與股骨壓 配 良好。骨折愈合時間 3～6 個月，平均（3.8±1.3）個月。末次隨訪時未見股骨柄松動、下沉。無感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞。

結(jié)論：Solution 股骨柄結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定治療股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2 型假體周圍骨折中期療效 好 ，其遠期結(jié)果有待于進一步的隨訪。

髖關(guān)節(jié)置換；Solution 股骨柄；假體周圍骨折；Vancouver B2

Background:Patients with Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty often are elder with much more co-morbidities and poor bone condition.The perioperative management and surgical technique are very difficult,and the incidence of complications is very high.

Objective:The aim of the study is to evaluate the intermediate-term curative effect of long handle prosthesis-Solution extensively titanium porous coated stem with wire cerclage in revision of Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty.

Methods:Clinical data of 14 patients with Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty treated between January 2008 and December 2012 in our hospital were retrospectively analyzed.There were 6 males and 8 females, with a mean age 70.3 years(range from 66 to 80 years).All of them received open reduction,internal fixation,and revision with Solution stem.Hip Harris score was assessed at the last follow-up after surgery.Radiographs were taken before surgery,3,6,12 months after surgery and the last follow-up to assess the fracture restoration and healing,prosthesis initial fixation and intermediate-term survival condition.

Results:Sixteen patients,1 case died of lung cancer 3 years after surgery,1 case loss of follow-up,14 cases were followed up 3-5 years,mean 4.2 years.Preoperative hip Harris score was not obtained because of fracture,and the mean Harris score was 88.7 at the last follow-up.Radiographs showed reduction of fracture was successfully achieved,the fixed length of the stem surpassing fracture line were more than 5 cm,and the femur was well pressed-fit well.The average healing time offracture was(3.8±1.3)months(range,3-6 months).There were no loosening,subsidence of Solution stem at the last followup.No infection,deep vein thrombosis and pulmonary embolism occurred.

Conclusions:The mid-term curative effect of the long handle prosthesis-Solution extensive porous titanium coating stem with wire cerclage in revision of Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty is good.The long term results need further follow up.

股 骨 假 體 周 圍 骨 折（periprosthetic femoral fracture,PFF）是股骨頭置換術(shù)后的一種少見并發(fā)癥，國內(nèi)外報道的發(fā)生率不盡相同。根據(jù)相關(guān)文獻報道[1-3]，初次股骨頭置換術(shù)后骨水泥型假體周圍骨折發(fā)生率為 0.1%～1%，生物型假體為 5.4%。翻修術(shù)后骨水泥型假體周圍骨折發(fā)生率為 3.6%～6.3%，生物型假體則高達 17.6%～20.9%。隨著人均壽命的增加，股骨頭和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛開展，而股骨假體周圍骨折的數(shù)量也隨之逐年增加。Vancouver B2 型股骨假體周圍骨折時股骨柄已經(jīng)松動，切開復(fù)位及股骨柄翻修是最常采用的治療方法。2005年1月至2008年12月，14例股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2 型股骨假體周圍骨折患者在我院接受了切開復(fù)位，鋼絲環(huán)扎固定，Solution 股骨柄翻修。本文報道其3～5 年隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2008年12月，16例股骨頭置換術(shù)后 Vancouver B2 型股骨假體周圍骨折患者，男 7 例，女 9例，年齡66～80歲，平均 70.3歲。1 例患者術(shù)后 3年死于肺癌，1例患者失訪，14例患者獲得隨訪。4例采用骨水泥型股骨假體，10例采用非骨水泥假體。初次股骨頭置換的原因：股骨頸骨折13例，股骨頭壞死1例。骨折距離初次置換時間：3個月至11年，平均 7.2 年。所有患者均有明顯的外傷史，包括室內(nèi)、室外跌傷及車禍傷。5例股骨柄松動，2例骨溶解伴股骨柄松動。

1.2 術(shù)前處理

患肢皮膚牽引制動減輕疼痛及骨折移位，牽引重量 3 kg。 鼓 勵患者床上坐立，進行咳 嗽 和 咳 痰訓(xùn)練。一般預(yù)防及低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。入院時2例合并肺部感染，2例合并尿路感染（感染治愈后進行髖關(guān)節(jié)手術(shù)）；1例合并腘靜脈深靜脈血栓形成，3周后血栓機化和血管部分再通后進行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)向大腿遠端延長切口，充分顯露骨折部位。髖關(guān)節(jié)脫位后顯露股骨骨折部位，清除骨折斷端肉芽、瘢痕組織，以及骨折遠端髓腔內(nèi)骨水泥和髓腔塞；然后骨折復(fù)位，并采用雙股直徑 1.0 mm魯克鋼絲環(huán)扎固定；取除股骨柄，清理股骨髓腔；干紗布填塞髓腔減少出血。

充分顯露髖臼后磨削髖臼床，安防髖臼假體。然后使用髓腔銼擴髓直至皮質(zhì)骨，擴髓后使用假體試模，測試肢體長度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗髓腔，植入股骨柄。為保證假體穩(wěn)定性，減少應(yīng)力集中，置入的假體柄必須超過骨折遠端至少2倍于股骨干直徑的距離，一般要求至少 5 cm。股骨柄長度分別為：6英寸 4 例（1 英寸=2.54 cm），7 英 寸 4 例，8 英 寸 6 例；股骨柄直徑 10.5～16.5 mm。

1.4 術(shù)后處理

大腿及髖關(guān)節(jié)加壓包扎，減少無效腔，術(shù)后 24 h內(nèi)拔出引流管并松開加壓包扎繃帶；頭孢呋辛預(yù)防感染，術(shù)后 24～48 h 停藥；患者足踝背伸及跖屈，結(jié)合足底泵，以及低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。根據(jù)患者精神、飲食恢復(fù)情況及血紅蛋白和血漿白蛋白水平?jīng)Q定輸入全血、血漿或蛋白。根據(jù)患者全身和體力恢復(fù)情況及術(shù)后X線片評價骨折穩(wěn)定性和股骨假體初始穩(wěn)定性，據(jù)此決定下床及肢體負(fù)重行走時間。

1.5 評價指標(biāo)

患者出院后1、3、6、12個月，及以后每年門診隨訪一次。評價患者末次隨訪時 Harris髖關(guān)節(jié)評分；術(shù)前，術(shù)后3、6、12個月及末次隨訪時攝骨盆正位、患側(cè)股骨全長正側(cè)位片X線片，用于評價骨折復(fù)位及愈合情況，假體初始固定及中期生存情況。記錄感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 90～180 min，平均 120.5 min。術(shù)中失血400～1100 ml，平均 746 ml。術(shù)后引流量 400～1100 ml，平均 630 ml。6 例患者輸入 異體紅細胞懸液或者血漿，紅細胞懸液輸入量 400～1200 ml，平均 624 ml。6例患者術(shù)后第1天，6例術(shù)后第2天，2例術(shù)后第3天下床助行器保護下行走，患肢完全負(fù)重。所有患者切口甲級愈合，無感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。

14例患者隨訪時間 3～5 年，平均 4.2 年。術(shù)前由于骨折未能進行 Harris髖關(guān)節(jié)評分，末次隨訪時 Harris評分平均 88.7 分。X 線顯示骨折復(fù)位，股骨柄超過骨折遠端的固定長度超過 5 cm，與股骨壓配良好。骨折愈合時間 3～6 個月，平均（4.7±1.6）個月。末次隨訪未見股骨柄松動、下沉。典型病例見圖1、圖2。

圖1 患者，女，79歲，左股骨頭置換術(shù)后4年，跌倒致左股骨及假體周圍骨折（Vancourer B2 型）入院。采用骨折切開復(fù)位，鋼絲環(huán)扎固定，Solution 廣泛多孔鈦涂層長柄假體翻修

3 討論

3.1 股骨假體周圍骨折的高危因素

股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的危險因素較多，文獻報道的有創(chuàng)傷、年齡、性別、原發(fā)疾病、假體松動及骨溶解、翻修術(shù)、骨質(zhì)疏松和手術(shù)操作技術(shù)等[4]?；颊咦陨淼牟⒋婕膊。缦詽?、心臟疾病等也與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折相關(guān)[5,6]。

創(chuàng)傷是導(dǎo)致股骨假體周圍骨折最常見原因。本組14例患者均有明顯的創(chuàng)傷史，室內(nèi)跌倒10例，室外跌倒3例，車禍傷1例。接受股骨頭置換術(shù)的患者絕大多數(shù)為老年股骨頸骨折，存在骨質(zhì)疏松、骨強度降低、容易跌倒的問題。本組1例患者因為股骨頸骨折接受股骨頭置換術(shù)，術(shù)后3個月從自家室內(nèi)樓梯上跌倒導(dǎo)致骨折。因此，對于接受股骨頭置換術(shù)的患者，治療骨質(zhì)疏松及防跌倒是減少股骨假體周圍骨折的有效措施。必要時使用手杖、拐杖和助行器幫助。

患有消化性潰瘍病患者發(fā)生股骨假體周圍骨折的風(fēng)險是沒有該疾病患者的1.5倍，并存心臟疾病的患者是沒有心臟疾病患者的 1.7倍。對于接受股骨頭置換的患者，術(shù)后應(yīng)盡可能控制并存疾病，減少發(fā)生股骨假體周圍骨折的風(fēng)險[5,6]。

3.2 Vancouver B2型假體周圍骨折的治療

Vancouver分型是國內(nèi)外文獻報道中最常使用的分型方法[7]。它不僅依據(jù)了骨折部位，還考慮了原假體的穩(wěn)定性和患者的骨量，對術(shù)中和術(shù)后治療方案的選擇以及制定都有較為全面的指導(dǎo)作用。Vancouver B2 型假體周圍骨折的特點是骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，假體松動，但無明顯骨量丟失。其骨折誘因中常有明顯的創(chuàng)傷，不論是低能量創(chuàng)傷如室內(nèi)外跌倒、扭傷，或是高能量創(chuàng)傷如車禍傷、高墜傷。由于骨折同時伴有假體松動，需要行翻修手術(shù)。非手術(shù)治療只適用于全身情況差，不宜手術(shù)治療或患有老年癡呆、腦癱等無法遵循術(shù)后醫(yī)生指導(dǎo)功能鍛煉者。其預(yù)后通常較差，患者需長期臥床，絕大多數(shù)無法站立行走。骨折愈合概率低、畸形愈合多。Garbuz 等[8]采用非手術(shù)方法治療股骨假體周圍骨折的翻修率為19%～100%，骨折不愈合率為25%～42%，畸形愈合率為45%。

Vancouver B2 型骨折伴有假體松動，但無明顯骨量丟失，一般無需使用同種異體骨移植增加骨量。近端固定假體由于近端骨折塊與假體之間的相互微動阻礙了骨長入并不適合此類骨折患者。而組配式遠端骨水泥型假體因骨水泥可能從骨折端滲出，影響骨水泥的加壓效果和骨折愈合，導(dǎo)致假體松動、骨折延遲愈合等并發(fā)癥，Beals等[9]報道使用骨水泥型假體進行翻修手術(shù)的患者，31%發(fā)生骨折不愈合，15%發(fā)生新的骨折，15%發(fā)生永久性骨缺損，而使用非骨水泥型假體進行翻修手術(shù)的患者中只有7%發(fā)生了新的骨折。Spinger報道了 Mayo 臨床中心行股骨頭、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折翻修手術(shù)的臨床經(jīng)驗，廣泛多孔鈦涂層長柄假體較局部涂層假體及骨水泥假體好[10]。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合生物型長柄假體翻修成為 Vancouver B2 型股骨假體周圍骨折較理想的方法[11-14]。

圖2 患者，女，72歲，因左股骨頭置換術(shù)后6月，跌倒致左股骨及假體周圍骨折（Vancourer B2 型）入院。采用骨折切開復(fù)位，鋼絲環(huán)扎固定，Solution 廣泛多孔鈦涂層長柄假體翻修

Solution 股骨柄是一種廣泛多孔鈦涂層長柄假體，采用遠端固定的方法來固定假體，其矢狀面上存在一定弧度，以適應(yīng)股骨的生理解剖弧度。術(shù)后骨容易長入多孔涂層，保證了假體潛在的穩(wěn)定性[15]。文獻報道使用 Solution 柄翻修 Vancouver B2 及 B3 型骨折，術(shù)后早、中期的隨訪結(jié)果滿意[14]。對本組患者，作者選擇長度 6～8 英寸（1 英寸=2.54 cm）Solution 柄，使股骨柄超過骨折遠端能獲得至少兩倍于股骨干直徑的長度的牢固初始固定，結(jié)合骨折復(fù)位鋼絲環(huán)扎固定，保證了翻修股骨柄良好的初始穩(wěn)定性，患者術(shù)后1～3 d 能下床負(fù)重行走，減少了術(shù)后由于臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。同時，骨折端的穩(wěn)定性較好，為骨折愈合提供了力學(xué)保證。后期通過骨長入多孔涂層，進一步增強了股骨柄的穩(wěn)定性。因此，本組14例患者骨折在3～6個月愈合，平均4.2年隨訪髖關(guān)節(jié)功能良好，無假體松動及下沉。

3.4 圍手術(shù)期處理

由于患者年齡大、并存疾病多、內(nèi)環(huán)境紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、失血量及局部骨量丟失較多等原因，圍手術(shù)期處理難度較大。評估患者手術(shù)前后全身情況，排查并治療術(shù)前潛在感染，預(yù)防深靜脈血栓形成，糾正貧血和低蛋白血癥，加強肺功能康復(fù)，盡早下床活動等是保證患者安全性的必要措施。

本組患者入院時2例并存肺部感染，2例并存尿路感染，均是在感染治愈后才進行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；1例并存腘靜脈深靜脈血栓形成，3周后血栓機化和血管部分再通后才進行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。

鼓勵患者床上坐立，進行咳嗽和咳痰訓(xùn)練。同時鼓勵足踝背伸及跖屈，結(jié)合足底泵，以及低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。根據(jù)患者精神、飲食恢復(fù)情況及血紅蛋白和血漿白蛋白水平?jīng)Q定輸入全血、血漿或蛋白。

本研究結(jié)果顯示，Solution 廣泛多孔鈦涂層長柄假體結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定治療股骨頭置換術(shù)后Vancouver B2 型股骨假體周圍骨折中期療效較好，骨折平均（3.8±1.3）個月（3～6 個月）愈合，髖關(guān)節(jié)功能較好，無假體松動和下沉，其遠期結(jié)果有待于進一步的隨訪。

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第十一屆北京協(xié)和醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科技術(shù)發(fā)展論壇—脊柱專題暨中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會醫(yī)用耗材專業(yè)委員會成立大會

第十一屆北京協(xié)和醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科技術(shù)發(fā)展論壇—脊柱專題暨中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會醫(yī)用耗材專業(yè)委員會成立大會將于2014年5月23日～25日在北京舉辦。本次會議由北京協(xié)和醫(yī)院-香港大學(xué)脊柱外科中心主辦，國際華人脊柱學(xué)會 ICSS、《中國骨與關(guān) 節(jié) 外 科》編 輯 部 、《中華骨科雜 志》編輯 部 、《中華外科雜志》編輯部、《醫(yī)學(xué)參考—骨科頻 道》編輯部、《骨科在線》協(xié)辦。

在全國骨科同道的大力支持下，北京協(xié)和醫(yī)院骨科已成功舉辦了十屆骨科學(xué)術(shù)會議，為國內(nèi)的骨科學(xué)術(shù)發(fā)展尤其是推動脊柱外科的新技術(shù)發(fā)展做出了積極的貢獻。本次會議將邀請歐美和國內(nèi)知名脊柱外科專家做相關(guān)學(xué)術(shù)演講，以提高我國脊柱疾病的基礎(chǔ)研究和臨床診治水平。

本次會議將密切結(jié)合脊柱臨床問題、為與會專家?guī)砑怪饪频淖钚逻M展。同時通過“疑難病例討論分析”，“workshop”等互動形式，為各位同仁提供與演講專家之間互動交流，做到“傳道、授業(yè)、解惑”。

本次會議將授予國家級繼續(xù)教育I類學(xué)分。誠摯地邀請您參加此次大會。祝身體康健，萬事如意！

大會主席：邱貴興

執(zhí)行主席：翁習(xí)生

會 議 秘 書：余可誼 13911814857、李其一 13601387169、楊新宇 13911277242

國際講師團：David Max（英國） John Hsiang（美國） Neel Anand（美國） 陸?zhàn)K（香港） 張文智（香港）

國內(nèi)講師團：于 斌 馬信龍 仉建國 王以朋 王 巖 田 野 劉忠軍 呂國華 孫天勝

吳聞文 李書綱 李 明 楊惠林 沈建雄 沈慧勇 邱 勇 邱貴興 陳仲強

周 躍 羅卓荊 金大地 姜建元 胡建華 趙 宇 趙 宏 郝定均 袁 文

Midterm follow-up of long handle prosthesis-Solution extensively titanium porous coated stem with wire cerclage in revision of Vancouver type-B2periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty*

LI Hai,ZHOU Zongke**,PEI Fuxing,SHEN Bin,YANG Jing,KANG Pengde
(Department of Orthopaedics,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China)

Total hip arthroplasty;Solution stem;Periprosthetic femoral fractures;Vancouver type-B2

2013年度衛(wèi)生行業(yè)科研專項（201302007）

**通信作者：周宗科，E-mail:zongke@126.com