椎體后凸成形術(shù)后再發(fā)骨折內(nèi)固定治療失效1例治療報告

唐政杰 卓成龍 李宇博 丁立祥

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

椎體后凸成形術(shù)后再發(fā)骨折內(nèi)固定治療失效1例治療報告

唐政杰 卓成龍 李宇博 丁立祥*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

骨質(zhì)疏松癥正日益成為一個嚴(yán)峻的公共健康問題，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脆性骨折；其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最常見，我國每年新發(fā)椎體骨折患者約 有 181 萬 人 。 椎 體 成形 術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）可明顯緩解患者疼痛，改善功能和提高生活質(zhì)量[1,2]。然而有觀點認(rèn)為椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)會帶來高的再發(fā)骨折風(fēng)險[3]。開放內(nèi)固定手術(shù)受限于疏松的骨質(zhì)，經(jīng)常會導(dǎo)致內(nèi)固定失效。本文報道我科收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，PKP術(shù)后再發(fā)爆裂骨折，二次行前路椎體切除，鈦籠、接骨板植入后，內(nèi)固定失效1例。

1 臨床資料

患者，女，72歲，既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎40余年，繼發(fā)肺間質(zhì)性纖維化10余年，曾行糖皮質(zhì)激素等藥物治療；因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎破壞畸形，2001年行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，2003年行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；患骨質(zhì)疏松癥，自行口服“福善美”等治療，用藥不規(guī)律。2005年7月因“腰痛1周”入院，行影像學(xué)檢查（圖1A、1B），診斷為“腰1骨質(zhì)疏松性壓縮骨折”，行L1椎體后凸成形術(shù)治療（圖1C、1D）。術(shù)后疼痛緩解明顯，功能恢復(fù)良好。

2008年10月，患者再次出現(xiàn)明顯腰痛，并逐漸加重，伴雙下肢感覺運動障礙。查體：L1棘突處明顯后凸，壓痛叩擊痛明顯，雙側(cè)腹股溝區(qū)以下感覺麻木，雙下肢肌力Ⅰ級。影像學(xué)檢查：X 線、CT（圖 2A-2D）示L1椎體爆裂骨折，局部壓迫脊髓。診斷為“PKP術(shù)后L1再發(fā)骨折，伴脊髓壓迫”。為解除壓迫，于2008年11月全麻下前入路行“L1椎體切除，鈦籠、接骨板植入固定、植骨術(shù)”（圖 2E、2F）?；颊咝g(shù)后下肢感覺運動恢復(fù)滿意。

該患者2009年6月再次出現(xiàn)腰痛癥狀，以左側(cè)為重，并伴左下肢外側(cè)放射痛。影像學(xué)檢查：X線示鈦網(wǎng)與接骨板螺釘松動，椎體不穩(wěn)，后凸畸形較術(shù)后加重，固定失效（圖3A、3B）?？紤]固定失效是由于患者椎體骨質(zhì)疏松所致，復(fù)查骨密度 T 值為-2.9。2009年7月全身麻醉下行L1椎板切除，椎管減壓，腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定（T10-L3），骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化，橫突間植骨融合（圖3C、3D）?；颊咝g(shù)后下肢感覺恢復(fù)正常，肌力Ⅴ級，功能活動良好。術(shù)后給予患者規(guī)范抗骨質(zhì)疏松藥物治療，佩帶支具及適當(dāng)腰背肌鍛煉。術(shù)后4年復(fù)查CT示：椎體骨水泥聯(lián)合釘棒系統(tǒng)固定牢固，骨水泥位置滿意，螺釘無松動，椎體高度和曲度滿意，胸腰椎椎管無狹窄（圖3E）。

圖1 術(shù)前、術(shù)后腰椎X線檢查

圖 2 PKP術(shù)后3 年 L1 再發(fā)骨折

2 討論

圖3 鋼板鈦籠植入術(shù)后7個月，內(nèi)固定失效，接骨板及螺釘松動

椎體后凸成形術(shù)（PKP）自 2001 年 Lieberman 等報道用于治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折以來，大量報道已證實其良好的臨床療效。但有人認(rèn)為會有骨水泥滲漏及再發(fā)骨折等并發(fā)癥，其中以會引起再發(fā)骨折的爭議最大，2/3的再發(fā)骨折會發(fā)生在相鄰椎體。

本病例為手術(shù)椎體的再發(fā)骨折，關(guān)于PKP或者PVP 術(shù)后病椎本身再發(fā)骨折的報道較少[4-7]，且報道的發(fā)病率差別很大（0.56%～63%）?？赡艿奈ｋU因素：手術(shù)椎體數(shù)多、過度的椎體前緣高度恢復(fù)、骨水泥的不均勻分布、椎體內(nèi)裂隙征等。本病例術(shù)前MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病椎存在裂隙征，手術(shù)椎體僅一個，并且術(shù)后椎體高度恢復(fù)不明顯，但是本手術(shù)采用單側(cè)入路，注射骨水泥量少且在椎體內(nèi)分布不均勻，呈局限性團(tuán)塊分布。Kim 等[4]發(fā)現(xiàn) PKP 術(shù)后 原位椎體再發(fā)骨折組中骨水泥未與上下終板接觸的占70%，遠(yuǎn)高于未骨折組的8.6%。本病例患者的骨水泥在椎體中呈局限性團(tuán)塊狀分布，骨水泥塊與上下終板間就存在無骨水泥填充的區(qū)域，載荷不能在這個區(qū)域正常傳遞，便產(chǎn)生了“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)，使未填充區(qū)域很脆弱，從而易發(fā)生再發(fā)骨折。Kim 等[8]和 Wilke 等[9]的生物力學(xué)實驗也證實了這點。

也有觀點認(rèn)為椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)后的再發(fā)骨折可能是骨質(zhì)疏松癥的自然病程[10]。激素類藥物引起的骨質(zhì)疏松癥很常見，并且對骨骼的影響無安全劑量[11]。有報道稱激素導(dǎo)致的廣泛骨質(zhì)疏松 PVP 術(shù)后再骨折率高達(dá) 38%。Tatsumi等[12]發(fā)現(xiàn) PKP 術(shù)后再發(fā)有癥狀的椎體壓縮骨折發(fā)病率為22.2%，長期口服類固醇類藥物是再發(fā)骨折唯一顯著的危險因素。綜上，結(jié)合患者長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎激素治療病史、不規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療以及持續(xù)低的骨密度水平，考慮藥物性和老年性骨質(zhì)疏松癥也可能是導(dǎo)致患者原位椎體再發(fā)骨折的重要原因。

骨質(zhì)疏松癥不僅會造成椎體的再次骨折，而且會降低內(nèi)植物與骨的結(jié)合強(qiáng)度，因此忽視骨質(zhì)疏松癥的開放手術(shù)，結(jié)果可能是災(zāi)難性的。本例患者再發(fā)骨折后行鋼板螺釘固定，未經(jīng)特殊加固，7個月后螺釘鋼板松動，內(nèi)固定失效?；谝陨系姆此己涂紤]，我們第三次手術(shù)采用骨水泥強(qiáng)化的釘棒系統(tǒng)固定，經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)灌入骨水泥后，再置入椎弓根螺釘，通過骨水泥的強(qiáng)化增加椎弓根螺釘與骨接觸面的硬度和穩(wěn)定性，同時骨水泥也使整個椎體得到加強(qiáng)。Turner等[13]在體外尸椎上的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥強(qiáng)化的椎弓根螺釘固定會增加16%的初始載荷力和65%的最大載荷力，并降低59%的失效率。2007 年，Tan 等[14]的另一項生物力學(xué)研究也證實，相比于無骨水泥強(qiáng)化組，骨水泥強(qiáng)化的椎弓根螺釘組能顯著提高椎體的最大載負(fù)能力和強(qiáng)度。本病例術(shù)后4年隨訪時良好的影像學(xué)表現(xiàn)（圖3E），也證實了這種骨水泥強(qiáng)化聯(lián)合釘棒固定系統(tǒng)在骨質(zhì)疏松性椎體手術(shù)中的良好效果。

本病例的總結(jié)和教訓(xùn)是：PKP術(shù)后的再發(fā)骨折可能是多因素引起，有骨質(zhì)疏松癥自然病程和手術(shù)本身的原因，骨水泥的分布不均勻、長期口服類固醇類藥物及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥會增加再骨折的風(fēng)險。PKP手術(shù)應(yīng)盡量使骨水泥在椎體內(nèi)呈現(xiàn)均勻的形態(tài)學(xué)分布，避免骨水泥局限在骨小梁水平，并且術(shù)后應(yīng)提倡規(guī)范系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。骨質(zhì)疏松椎體的開放手術(shù)，應(yīng)充分注意骨質(zhì)疏松的程度，考慮到內(nèi)固定失敗的可能，可以行骨水泥強(qiáng)化的內(nèi)固定技術(shù)。

[1]Farrokhi MR,Alibai E,Maghami Z.Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical management for the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures.J Neurosurg Spine,2011,14(5):561-569.

[2]Wardlaw D,Cummings SR,Van Meirhaeghe J,et al.,Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with nonsurgical care for vertebral compression fracture(FREE):a randomised controlled trial.Lancet,2009,373(9668):1016-1024.

[3]Mudano AS,Bian J,Cope JU,et al.,Vertebroplasty and kyphoplasty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures:a population-based cohort study.Osteoporos Int,2009,20(5):819-826.

[4]Kim YY,Rhyu KW.Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture.Eur Spine J,2010,19(11):1907-1912.

[5]Lavelle WF,Cheney R.Recurrent fracture after vertebral kyphoplasty.Spine J,2006.6(5):488-493.

[6]Lin WC,Lee YC,Lee CH,et al.Refractures in cemented vertebrae after percutaneous vertebroplasty:a retrospective analysis.Eur Spine J,2008,17(4):592-599.

[7]Chen LH,Hsieh MK,Liao JC,et al.Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebrae.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(7):927-933.

[8]Kim MJ,Lindsey DP,Hannibal M,et al.,Vertebroplasty versus kyphoplasty:biomechanical behavior under repetitive loading conditions.Spine(Phila Pa 1976),2006,31(18): 2079-2084.

[9]Wilke HJ,Mehnert U,Claes LE,et al.Biomechanical evaluation of vertebroplasty and kyphoplasty with polymethyl methacrylate or calcium phosphate cement under cyclic loading.Spine(Phila Pa 1976),2006,31(25):2934-2941.

[10]Trout AT,Kallmes DF.Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures?A review of available data.AJNR Am J Neuroradiol,2006,27(7):1397-1403.

[11]Ton FN,Gunawardene SC,Lee H,et al.Effects of low-dose prednisone on bone metabolism.J Bone Miner Res,2005, 20(3):464-470.

[12]Tatsumi RL,Ching AC,Byrd GD,et al.Predictors and prevalence of patients undergoing additional kyphoplasty procedures after an initial kyphoplasty procedure.Spine J,2010, 10(11):979-986.

[13]Turner AW,Gillies RM,Svehla MJ,et al.Hydroxyapatite composite resin cement augmentation of pedicle screw fixation.Clin Orthop Relat Res,2003,(406):253-261.

[14]Tan JS,Bailey CS,Dvorak MF,et al.Cement augmentation of vertebral screws enhances the interface strength between interbody device and vertebral body.Spine(Phila Pa 1976), 2007,32(3):334-341.

*通信作者：丁立祥，E-mail:dinglixiang@medmail.com.cn