老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)技術(shù)：外固定與 MIIG

蘇斌伍驥

（1.泰州市第二人民醫(yī)院骨科，泰州 225599；2.空軍總醫(yī)院骨科，北京 100142）

老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)技術(shù)：外固定與 MIIG

蘇斌1伍驥2*

（1.泰州市第二人民醫(yī)院骨科，泰州 225599；2.空軍總醫(yī)院骨科，北京 100142）

背景：老年患者骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn) 端 骨 折 常使用外固定支架治療，MIIG X3（minimally invasive injectable graft）可強(qiáng)化骨松質(zhì)、填充骨缺損，藉此增加外固定的穩(wěn)定性。

目的：探討微創(chuàng)技術(shù)下，應(yīng)用外固定結(jié)合 MIIG 在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折中的臨床效果。

方法：將符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組：A組（25例）和B組（31例）。在微創(chuàng)技術(shù)下，A組使用外固定治療；B組在使用外固定治療的同時(shí)，采用MIIG 進(jìn)行注射強(qiáng)化。術(shù)后定期隨訪，觀察是否有并發(fā)癥（骨折移位、釘松動(dòng)、釘?shù)栏腥荆?、?fù)位丟失，以及影像學(xué)骨折愈合等情況。根據(jù)Dienst腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后對(duì)患側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，骨折均愈合。B 組并發(fā)癥（2例）明顯少于 A 組（7例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組復(fù) 位 丟 失 長 度 明 顯 低 于 A 組[（1.81 ±0.82）mm vs（2.95 ±1.20）mm，P＜0.01]。 腕 關(guān) 節(jié) Dienst功 能 評(píng) 價(jià) ：A 組 ，優(yōu) 良 率76.0%；B 組，優(yōu)良率 83.9%，兩者比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

結(jié)論：微創(chuàng)技術(shù)下外固定結(jié)合MIIG治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折療效滿意，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)；橈骨遠(yuǎn)端骨折；外固定；骨質(zhì)疏松；微創(chuàng)可注射型硫酸鈣人工骨

Background:External fixator is often used for osteoporotic distal radius fractures in elderly patients.MIIG X3(minimally invasive injectable graft)can enhance the cancellous bone and fill bone defects,thereby increasing the stability of external fixation.

Objective:To investigate the clinical outcome of external fixation and MIIG for distal radius fractures in elderly patients.

Methods:The cases complying with inclusion criteria were randomly divided into two groups:group A(n=25)and group B (n=31).The patients in the group A were treated with external fixation,while the patients in the group B underwent external fixation and MIIG X3 injection.Postoperative follow-up were obtained regularly to observe whether there would be complications,restoration loss,or infection.The fracture healing and wrist joint function were evaluated by X ray examination and Dienst score,respectively.

Results:All these patients were followed up and fractures healed.The incidence of complications in group B was significantly lower than that of group A(2 cases versus 7 cases,P＜0.05).The restoration loss of group B was significantly less than that of group A([1.81 ± 0.82]mm versus[2.95±1.20]mm,P＜0.01).According to Dienst system,the excellent-andgood achievement rate was 76.0%in group Aand 83.9%in group B(P＞0.05).

Conclusions:Minor wound,stable fixation,fewer complications,and better joint function can be achieved after minimally invasive treatment by external fixation and MIIG X3 injection in elderly patients with distal radius fracture.

橈骨遠(yuǎn)端骨折高發(fā)于老年高齡患者，多為低能量損傷，與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切。外固定支架系統(tǒng)在治療粉碎性骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折中取得了較滿意效果，但在臨床應(yīng)用中仍不乏骨折移位，長度丟失等并發(fā)癥的發(fā)生[1,2]。針對(duì)這一問題，我們嘗試使用MIIG X3（minimally invasive injectable graft，微 創(chuàng) 可注射型硫酸鈣人工骨，經(jīng) FDA 批準(zhǔn)上市、美國 Wright公司生產(chǎn)）強(qiáng)化骨松質(zhì)、填充骨缺損，藉此增加外固定的穩(wěn)定性。

本研究選擇2004年1月至2011年1月收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折56例，其中單純使用外固定支架固定 25 例，使用外固定支架固定結(jié)合 MIIG 注射強(qiáng)化 31例。相關(guān)療效對(duì)比如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②摔倒為直接致傷因素，排除病理性骨折；③不穩(wěn)定性骨折，排除AO分型中 C 型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（注：此類型骨折，MIIG注射有滲入關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)）。符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共56例，隨機(jī)分為A組和B組。

A組：25例，男8例，女17例；年齡60～83歲，平均70.6 歲；左側(cè) 11 例，右側(cè) 14 例；按 AO 分型 ：A2 型 5例，A3型9例，B型11例。

B組：31例，男10例，女21例；年齡62～87歲，平均71.7歲；左側(cè)13例，右側(cè)18例；按AO分型：A2型6例，A3型7例，B型18例

兩組病例中均有部分患者合并一種或多種內(nèi)科疾病，主要包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、肺部感染、腦血管意外等。手術(shù)時(shí)間距受傷時(shí)間2～5 d。

兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

所有患者術(shù)前均行X線檢查，部分病例行CT平掃及三維重建，從而得到更多關(guān)于骨折的幾何形狀的信息，加深對(duì)骨折的模式、移位、成角的理解，為手術(shù)操作夯實(shí)基礎(chǔ)。

1.2 治療方法

A組：采用臂叢或全身麻醉。取仰臥位，患肢外展置于X線能透視的平臺(tái)上。術(shù)前常規(guī)“C”型臂X線機(jī)透 視 、牽引 。 常規(guī)消毒 、鋪無菌 巾 。“C”型 臂 X 線 機(jī)透視下牽引復(fù)位，如有粉碎骨塊無法復(fù)位，行小切口暴露至骨折端，X線透視下撬撥復(fù)位，并以克氏針或（和）可吸收螺釘固定。安裝外固定架：分別在第2掌骨背側(cè)與橈骨背側(cè)各取 2 個(gè) 1 cm 長的小切口。遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)盡量靠近第2掌骨基底較粗部位，近側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)選擇在橈骨骨干距骨折線 3～4 cm 處，鈍性分離肌肉和肌腱后垂直鉆孔、穿針，置多功能支架固定，透視下調(diào)整位置，注意恢復(fù)橈骨莖突高度和掌傾角。

B 組：手術(shù)方法同 A 組。外固定滿意后，將 MIIG干粉和混合液攪拌成糊狀，放入專用注射器中置入骨折線處。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染、消腫治療。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者行手指伸屈鍛煉，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況于術(shù)后 2～14 d 開始握力鍛煉。固定 4 周左右攝 X線片，根據(jù)骨折生長情況將遠(yuǎn)端萬向節(jié)放松，指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)鍛煉，10～12周拆除多功能固定支架及克氏針。固定期間應(yīng)注意避免出現(xiàn)支架螺釘松動(dòng)。X線片顯示骨折愈合后，開始日?；顒?dòng)。出院后定期門診復(fù)查。

1.4 評(píng)估與隨訪

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。分別于術(shù)后門診定期隨訪。觀察是否有釘?shù)栏腥?、釘松?dòng)等并發(fā)癥，復(fù)查X線片觀察是否有骨折移位以及影像學(xué)骨折愈合等情況。根據(jù) Dienst[3]功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 12 個(gè)月對(duì)患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間手術(shù)時(shí)間、影像學(xué)骨折愈合時(shí)間、復(fù)位丟失長度比較應(yīng)用 t檢驗(yàn)；兩組間并發(fā)癥、Dienst法評(píng)估優(yōu)良率比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組：手術(shù)時(shí)間 40～85 min，平均（56.8±10.1）min；術(shù)中出血 10～35 ml，平均（15.3±5.1）ml。25 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～21個(gè)月，平均15個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間 9～16 周，平均（12.4±1.9）周，骨折端移位2例，針?biāo)蓜?dòng)2例，針道感染3例，復(fù)位丟失長度平均（2.95±1.20）mm（在復(fù)位固定后最初及最終的 X 線片上，測量橈骨長度的改變作為評(píng)價(jià)復(fù)位丟失長度的指 標(biāo)）。術(shù) 后 12 個(gè) 月 ，腕關(guān) 節(jié) Dienst功能評(píng)估 ：優(yōu) 8例，良11例，可3例，差3例，優(yōu)良率76%。

B 組 ：手 術(shù) 時(shí) 間 45～100 min，平 均（66.7 ± 12.1）min；術(shù)中出血 10～40 ml，平均（14.2±6.7）ml。31 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～22個(gè)月，平均16個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間 8～17 周，平均（11.5±1.7）周，骨折端無移位，無針?biāo)蓜?dòng)，針道感染2例，復(fù)位丟失長度平均（1.81±0.82）mm。術(shù)后 12 個(gè)月，腕關(guān)節(jié) Dienst功能評(píng)估：優(yōu)13例，良13例，可3例，差2例，優(yōu)良率83.9%。

術(shù)后A組和B組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié) Dienst功能評(píng)估優(yōu)良率方面差異均無顯著意義（P>0.05）；在并發(fā)癥、復(fù)位丟失高度方面差異有顯著意義（P<0.05），見表 1。典型病例的影像學(xué)資料見圖1。

表1 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則是爭取理想的復(fù)位并通過可靠的固定予以維持，盡力恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，盡可能減少血運(yùn)的破壞，允許腕關(guān)節(jié)早期、無痛的功能鍛煉，最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。對(duì)于不穩(wěn)定或粉碎性橈骨近端骨折，非手術(shù)治療往往效果不佳。而傳統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)，由于過多損傷軟組織、破壞血運(yùn)，創(chuàng)傷大等，常導(dǎo)致臨床療效不佳。在盡量保留腕關(guān)節(jié)功能的前提下，如何以損傷最小的復(fù)位方法、破壞最少的固定方式，復(fù)位并牢固固定骨折端，成為老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的棘手問題。外固定技術(shù)及骨生物學(xué)的發(fā)展，為解決這一問題提供了新的思路。

外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨具有明顯生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，其目標(biāo)是：最大程度地保留骨折處的血供，減小損傷，促進(jìn)骨折愈合，減少感染。其核心是：①避免直接暴露骨折端，保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，特別是骨折周圍的血供；②根據(jù)韌帶整復(fù)原理，通過對(duì)骨折周圍韌帶、骨膜等軟組織的牽引拉伸，擠壓附著在這些軟組織上的碎骨片使之復(fù)位，并可避免橈骨短縮畸形[4]；③力圖恢復(fù)軸線、長度、糾正旋轉(zhuǎn)，不強(qiáng)求解剖復(fù)位；④在適當(dāng)?shù)臓恳屠喂痰墓潭ㄏ戮S持已復(fù)位的骨折直至愈合，既不易產(chǎn)生縮短、成角畸形，又最大限度地保留了骨折端的血運(yùn)，符合骨折現(xiàn)代治療“BO”原則。

外固定支架操作簡單，可有效維持骨長度，并能中和跨越骨折端的扭轉(zhuǎn)、彎曲和壓應(yīng)力，在操作時(shí)能避開軟組織損傷區(qū)，因此，在臨床上較為廣泛地用于治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折。其中橋式外固定支架在臨床上應(yīng)用最為廣泛，并已被證實(shí)療效滿意[5]。Aktekin 等[6]認(rèn)為外固定架技術(shù)對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者是療效比較滿意的手術(shù)方式。同樣，精確的外科技術(shù)也是有效避免并發(fā)癥和提高療效的保證。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)資料

手術(shù)開始時(shí)，先進(jìn)行牽引復(fù)位，“C”型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)能達(dá)到或接近復(fù)位要求后再鉆入外固定架針，防止出現(xiàn)外固定架針已全部鉆入而手法復(fù)位失敗、術(shù)中需改變方案行切開復(fù)位內(nèi)固定的尷尬。在鉆入橈骨側(cè)外固定架針時(shí)先取一 3～4 cm 切口，小心分離，找到橈側(cè)腕長、短伸肌并在兩肌間隙置針（因?yàn)闃锷窠?jīng)淺支多走行于橈側(cè)腕長伸肌和肱橈肌之間，可以避免被損傷），同時(shí)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)被制動(dòng)，這些肌肉不易因牽拉而產(chǎn)生疼痛。外固定架針的螺紋直徑需要注意，以防止出現(xiàn)醫(yī)源性掌骨骨折。復(fù)位時(shí)腕關(guān)節(jié)的掌屈尺偏有利于獲得滿意效果，尤其對(duì)于最為常見的背側(cè)和橈側(cè)移位骨折。為獲得影像學(xué)復(fù)位，掌屈常需超過 40°，而這個(gè)角度會(huì)使腕管壓力明顯上升并導(dǎo)致腕管綜合征，因此，在固定時(shí)只需輕度掌屈。另外，尺偏角度超過20°時(shí)會(huì)使三角軟骨復(fù)合體所受應(yīng)力過大[7]，因此，在固定時(shí)尺偏角盡可能不要超過這個(gè)度數(shù)。對(duì)于部分邊緣骨折塊無法通過軟組織夾板復(fù)位的，可輔以小切口下克氏針撬撥復(fù)位固定。

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折由于骨質(zhì)疏松、復(fù)位后可遺留骨缺損，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨折移位等并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為通過植骨可解決這一問題，效果滿意[8]。然而切取自身髂骨會(huì)增加創(chuàng)傷，延長手術(shù)時(shí)間，且骨質(zhì)量和數(shù)量有限；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥固化時(shí)發(fā)熱高、伴骨水泥滲漏、體內(nèi)不能生物降解、不能被機(jī)體吸收[9]；磷酸鈣骨水泥固化時(shí)產(chǎn)熱低、抗剪切強(qiáng)度差、不具有骨引導(dǎo)作用，體內(nèi)吸收緩慢[10]。因此我們術(shù)中選取微創(chuàng)注射型硫酸鈣作為植入物，其具有以下特點(diǎn)：①可塑性，固化時(shí)間快，約 5 min，且不產(chǎn)熱；②強(qiáng)度類似松質(zhì)骨，便于提供骨內(nèi)支撐；③填充骨缺損空間，阻擋纖維組織長入，其吸收速率和新骨生成速率相近，體內(nèi)吸收完全；④骨誘導(dǎo)作用，體內(nèi)降解后可以刺激新骨形成；⑤骨傳導(dǎo)作用，促進(jìn)骨折愈合；⑥可注射，能顯影，適合微創(chuàng)手術(shù)。本研究中，B 組應(yīng)用微創(chuàng)注射型硫酸鈣 MIIG X3強(qiáng)化外固定支架治療老年骨質(zhì)疏松性骨折簡便易行，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量并未明顯增加，患者骨折愈合加快、長度丟失減少，術(shù)后骨折移位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估高于 A 組。令人不滿意的是，通過 MIIG X3 強(qiáng)化并沒有完全解決橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后長度丟失的問題，有文獻(xiàn)報(bào)道，該技術(shù)應(yīng)用于其他部位骨折也有類似情況發(fā)生[11]。

經(jīng)過實(shí)踐，筆者認(rèn)為經(jīng)過周密的術(shù)前準(zhǔn)備，掌握熟練的手術(shù)技巧，微創(chuàng)技術(shù)下外固定架治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效滿意；通過術(shù)中使用MIIG X3 進(jìn)行填充、強(qiáng)化可提高骨折愈合率并降低內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生的概率。當(dāng)然，還需進(jìn)一步進(jìn)行大量病例的長期隨訪和前瞻性對(duì)照研究。

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Minimally invasive treatment of distal radius fractures in elderly patients: external fixation and MIIG

SU Bin1,WU Ji2*
(1.Department of Orthopaedics,Taizhou Second People's Hospital,Taizhou 225599,Jiangsu;2.Department of Orthopaedics, Air Force General Hospital of PLA,Beijing 100142,China)

Minimally invasive surgical treatment;Distal radius fracture;External fixation;Osteoporosis;Minimally invasive injectable graft

*通信作者：伍驥，E-mail:bjwuji@hotmail.com