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    髕骨修整在人工全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中的應(yīng)用

    2014-04-08 01:22:30董佩龍唐曉波王健
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    董佩龍 唐曉波 王健

    (南通大學附屬建湖醫(yī)院骨科,江蘇鹽城 224700)

    髕骨修整在人工全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中的應(yīng)用

    董佩龍 唐曉波 王健*

    (南通大學附屬建湖醫(yī)院骨科,江蘇鹽城 224700)

    背景:全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(TKA)是治療嚴重膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段,無論從緩解癥狀和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能等方面均獲得了巨大的成功,然而對于TKA中髕骨的處理方式至今仍存在著廣泛的爭議。

    目的:探討髕骨修整在人工全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中應(yīng)用的效果及可靠性。

    方法:對2006年1月至2012年1月人工全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中行髕骨修整的40例(42膝)患者進行回顧性分析。術(shù)后隨訪12~36 個月(平均 22 個月),并對其進行 療 效 評 價 ,包括 膝 關(guān) 節(jié) 評 分(HSS 評分系統(tǒng))、髕 骨評分(Feller評 分 標 準)、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、患者滿意度、髕骨相關(guān)并發(fā)癥。

    結(jié)果:HSS 評分由術(shù)前的(39.7±9.0)分增至末次隨訪時的(92.2±7.5)分,髕骨評分由(13.8±6.9)分提高為(26.6±2.8)分,膝前 痛分數(shù)由(3.5±2.9)分增加為(11.4±3.5)分,ROM 由 79°±23°改善為 120°±14°,術(shù) 后患者滿意度 92%,髕骨相關(guān)并發(fā)癥7.1%。HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分及ROM術(shù)前及術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義。

    結(jié)論:全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中髕骨修整后髕骨運動軌跡良好,明顯改善膝關(guān)節(jié)功能和明顯減輕疼痛。髕骨修整是一種安全可靠有效的髕骨處理方法,臨床效果滿意。

    髕骨;修整;全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)

    全 膝 關(guān) 節(jié) 成 形 術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴重膝關(guān)節(jié)疾病,如膝骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎的有效手段,無論是緩解癥狀還是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復均獲得了巨大的成功。TKA經(jīng)過近半個世紀的發(fā)展,手術(shù)技術(shù)已比較成熟,然而對于TKA中髕骨的處理方式至今仍存在著廣泛的爭議[1]。目前 TKA中髕骨處理的方式有:全部置換髕骨、全部不置換髕骨以及選擇性置換髕骨。當選擇髕骨不置換時,可以選擇行髕骨修整手術(shù)[2]。本研究對 2006 年 1 月至2012年1月我院40例(42膝)TKA中選擇髕骨修整患者的臨床結(jié)果進行回顧性分析。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本研究40例患者(42膝),男23例,女17例,年齡55~78歲,平均69.5 歲。單膝置換38 例,雙膝同時置換2例;骨關(guān)節(jié)炎37例,類風濕關(guān)節(jié)炎3例。人工關(guān)節(jié)假體均為美國精技公司的不保留后交叉韌帶的后方穩(wěn)定型假體,股骨及脛骨假體用骨水泥固定。

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)在硬膜外或全身麻醉下由同一組醫(yī)師完成,大腿上充氣止血帶,膝前正中縱行切口,髕內(nèi)側(cè)進入關(guān)節(jié),切除滑膜、半月板及交叉韌帶,部分切除髕下脂肪墊。根據(jù)患者情況松解內(nèi)外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊以取得軟組織平衡。股骨假體按髁上軸連線,外旋 3°~5°,外翻6°放置;脛骨假體垂直于脛骨軸線,后傾5°。以屈伸間隙平衡、關(guān)節(jié)穩(wěn)定為原則。骨水泥固定假體。電切髕骨周圍軟組織,部分去除髕骨神經(jīng)支配。截除髕骨周圍骨贅,截除髕骨外側(cè)1~1.5 cm,修 整 關(guān) 節(jié) 面 ,將 髕 骨 恢 復 至 Wiberg 分 型[3]Ⅱ型,使之與股骨假體滑車匹配,術(shù)中以“無拇指技術(shù)”評定髕骨軌跡,根據(jù)需要行外側(cè)支持帶松解。充分止血,術(shù)中放置引流管。

    1.3 圍手術(shù)期處理

    所有患者接受相同的圍手術(shù)期治療方案。入院時預防性應(yīng)用低分子肝素,術(shù)前12 h停用,以預防深靜脈血栓形成和肺栓塞,術(shù)前 30 min 靜脈應(yīng)用抗生素至術(shù)后 2 d。 術(shù) 后 冰 袋冷 敷,彈性繃帶包扎下肢,24~48 h 拔除引流管。術(shù)后當天開始膝關(guān)節(jié) CPM 鍛煉及股四頭肌等 長訓練,術(shù)后 24 h 開 始部分負重行走,膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓練,預防性應(yīng)用低分子肝素10~14 d。

    1.4 隨訪及評價指標

    術(shù)后隨訪12~36個月,平均22個月,膝關(guān)節(jié)評分(HSS 評分系統(tǒng)[4])、髕骨評分(Feller評分標準[5])、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、患者滿意度、髕骨相關(guān)并發(fā)癥等對其進行臨床評價。

    1.5 統(tǒng)計學分析

    采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,應(yīng)用配對 t檢驗比較術(shù)前及末次隨訪時HSS評分系統(tǒng)、Feller評分、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度,P<0.05 時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    患者術(shù)前及末次隨訪時 HSS 評分系統(tǒng)、Feller評分、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較見表1。結(jié)果顯示患者術(shù)前及末次隨訪時的 HSS 評分系統(tǒng)、Feller評分、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。 術(shù) 后患者 滿意度 92%,髕骨 相 關(guān)并發(fā) 癥7.1%,說明 TKA術(shù)中采用髕骨修整療效滿意。典型病例見圖1。

    表1 術(shù)前與末次隨訪時各項指標比較(,n=40)

    表1 術(shù)前與末次隨訪時各項指標比較(,n=40)

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    3 討論

    TKA是解決膝骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎疼痛及活動受限癥狀的骨科手術(shù)。手術(shù)的目的不僅要使患者重新獲得一個穩(wěn)定、有功能的新關(guān)節(jié),而且有一個無痛的關(guān)節(jié)才能提高患者的生活質(zhì)量。劉忠堂等[6]研究發(fā)現(xiàn),TKA能明顯減輕疼痛和改善膝關(guān)節(jié)的功能。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前及末次隨訪時HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分及關(guān)節(jié)活動度均明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義,表明TKA能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能、減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛。

    目前TKA已廣泛應(yīng)用于臨床,TKA的手術(shù)量每年以 10%~20%的速度上升[7]。髕骨是伸膝裝置的主要組成部分,眾多的研究證實,髕骨對TKA術(shù)后的功能恢復有著重要的影響。而TKA中髕骨的處理方式至今仍存在著廣泛的爭議。本研究在TKA中選擇行髕骨修整手術(shù),即截除髕骨周圍骨贅,截除髕骨外側(cè)1~1.5 cm,修整關(guān)節(jié)面,將髕骨恢復至 Wiberg 分型Ⅱ型,使之與股骨假體滑車匹配。選擇修整的情況有:①嚴重的骨質(zhì)疏松,若行髕骨置換易發(fā)生髕骨骨折;②髕骨較??;③髕骨較薄,若行髕骨置換,剩余髕骨厚度小于 1 cm;④髕骨關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)較好等。髕骨修整的優(yōu)點有:①最大程度地保留了髕骨骨量及髕骨強度,降低術(shù)后髕骨骨折及伸膝無力的風險;②避免了髕骨假體松動及假體磨損,降低了髕骨相關(guān)并發(fā)癥;③保留了髕骨自身感受器,對膝關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)敏感性高,術(shù)后患者的滿意度較高;④保留了髕骨骨量,為二次翻修行髕骨置換提供了可能。本研究中患者術(shù)后的滿意度較高,髕骨相關(guān)并發(fā)癥較低,說明髕骨修整臨床療效滿意。

    圖1 患者,女,66歲,右膝骨關(guān)節(jié)炎

    膝前痛 直接影 響 TKA 術(shù) 后患者 的 生活質(zhì) 量[8],膝前痛是評價 TKA 效果的重要觀察指標[9]。但膝前痛是多種因素共同作用的結(jié)果,不能將術(shù)后的膝前痛簡單地歸咎于髕骨置換與否。目前認為膝前痛的主要病因是并發(fā)于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變和髕股關(guān)節(jié)的高接觸應(yīng)力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高[10,11]。而髕骨形態(tài)的不同會對髕骨軌跡產(chǎn)生不同的影響,髕骨形態(tài)異常是髕骨軌跡異常的重要原因之一。當發(fā)生不穩(wěn)定時,會相應(yīng)增加內(nèi)外側(cè)間隙,發(fā)生不穩(wěn)定造成髕骨脫位或升高了髕股軟骨下骨內(nèi)壓,產(chǎn)生了膝前痛[12]。髕骨 Wiberg 分型Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型,Ⅲ、Ⅳ為不穩(wěn)定型。羅吉偉等[13]研究發(fā)現(xiàn),華南地區(qū)人髕骨 WibergⅡ型占大多數(shù)(90%)。本研究中的髕骨修整術(shù)是通過對髕骨的處理后使之恢復至 Wiberg 分型Ⅱ型。術(shù)前和末次隨訪時膝前痛分數(shù)相比明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義,說明髕骨修整確實能減輕膝前痛的發(fā)生率,原因為:通過髕骨修整后,髕骨形態(tài)恢復為 WibergⅡ型,而 WibergⅡ為穩(wěn)定型,恢復了髕骨運行軌跡,減低了軟骨下骨內(nèi)壓,從而降低了膝前痛的發(fā)生率,減少了髕骨相關(guān)并發(fā)癥,提高了患者滿意度。

    通過對本研究的總結(jié)及分析,全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中髕骨修整后髕骨運動軌跡良好,明顯改善膝關(guān)節(jié)功能和明顯減輕疼痛,髕骨修整是一種安全可靠有效的髕骨處理方法,臨床效果滿意。

    [1]He JY,Jiang LS,Dai LY.Is patellar resurfacing superior than nonresurfacing in total knee arthroplasty?A meta-analysis of randomized trials.Knee,2011,18(3):137-144.

    [2] 吳立東,葉凱山,吳鋒鋒,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否置換髕骨的比較.中華外科雜志,2007,45(16):1098-1099.

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    [6] 劉忠堂,吳宇黎,李曉華,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨面修整與髕骨置換的比較研究.中華外科雜志,2007,45(16): 1087-1090.

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    [9] 羅湘平,何順清,王磊,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時髕骨置換的Meta分析.實用醫(yī)學雜志,2010,26(21):3893-3895.

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    [11]孫強,王英振,王昌耀.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與否對膝前痛發(fā)生的影響.中國矯形外科雜志,2007,15(5): 347-350.

    [12]唐競,周一新.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定.中華骨科雜志,2010,30(12):1260-1266.

    [13] 羅吉偉,黃美賢,史占軍,等.華南地區(qū)人髕骨 Wiberg's和Baumgartl's形態(tài)學分型的流行性病學研究. 中國臨床解剖學雜志,2007,1:7-9.

    *通信作者:王健,E-mail:wangjian196312@sina.com

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