巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇的評價林良山，林東麒，周捷思

巖斜區(qū)腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)中常見的腫瘤之一，其會對神經(jīng)功能產(chǎn)生巨大的破壞，早期癥狀為顱神經(jīng)受損的癥狀，如聽力下降、復(fù)視、三叉神經(jīng)痛、面癱等；當(dāng)腫瘤體積增大時出現(xiàn)顱高壓，進(jìn)而出現(xiàn)腦積水及錐體束損害的臨床表現(xiàn)。巖斜區(qū)腫瘤的致死率從根本上取決于能否及時發(fā)現(xiàn)、及時切除腫瘤；而在切除過程中，選擇合適的入路很重要，改良創(chuàng)口大、風(fēng)險高的傳統(tǒng)入路并探索出科學(xué)合理的新型入路及手術(shù)方式是神經(jīng)外科醫(yī)師努力的方向。本文總結(jié)120例巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)治療經(jīng)驗并分析報道如下。

1 臨床資料

以1988年10月至2013年9月因患有巖斜區(qū)腫瘤而被收入我院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的120例患者作為觀察對象，其中男66例，女54例，年齡38～70歲。腫瘤全切除77例，次全切除31例，部分切除12例。具體手術(shù)入路及切除率見表1。術(shù)后恢復(fù)情況經(jīng)Mayberg評分Ⅰ級82例，Ⅱ級27例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。

2 討論

2.1 手術(shù)入路的選擇

2.1.1 顳底經(jīng)天幕入路 此入路具有入路時間短、操作便捷簡單、創(chuàng)傷小，無需鉆磨巖骨等特點。在手術(shù)過程中，需釋放腦脊液，將顳葉底部抬起來，保護(hù)label vein，可以充分暴露生長在顱窩內(nèi)的腫瘤。還能在直視下對那些侵犯至海綿竇及三叉神經(jīng)半月節(jié)的腫瘤進(jìn)行操作。將顳葉牽開之后，從巖脊5 mm處入手，將天幕切開，便可以進(jìn)入到后顱窩，這樣一來，就能夠從上下左右等多個角度對后顱部位的腫瘤進(jìn)行細(xì)致的觀察[1]。在切除腫瘤的過程中，可以觀察到橋小腦角的結(jié)構(gòu)，動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)、后交通動脈、小腦上動脈、前下動脈等。本組10例，腫瘤全切除率達(dá)70%。

表1 120例手術(shù)入路及切除率(%)

2.1.2 枕下乙狀竇后入路 此入路比較常見，也是老一輩神經(jīng)外科醫(yī)師用得最多的方法。誕生于1925年，被用來切除巖斜區(qū)的腫瘤。這種入路的科學(xué)性和實用性主要體現(xiàn)在它只需要對顱內(nèi)的自然間隙加以利用，就能讓腫瘤和其周邊的神經(jīng)血管都清晰地顯現(xiàn)出來，操作相對簡單[2]。經(jīng)過眾多學(xué)者的改良和完善之后，最終演變成現(xiàn)在的枕下乙狀竇后內(nèi)聽道上入路。在乙狀竇緣直到頸靜脈球，在標(biāo)準(zhǔn)乙狀竇后入路骨瓣暴露橫竇的基礎(chǔ)上，星狀切開硬腦膜，將小腦髓池打開以釋放腦脊液，使腦壓下降以便于牽開小腦。手術(shù)進(jìn)行到一定程度，根據(jù)需要將巖尖以及內(nèi)聽道結(jié)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)磨除。使Mcekle腔以及內(nèi)耳道呈開放狀態(tài)，可以使三叉神經(jīng)的移動度和暴露范圍進(jìn)一步增加和擴(kuò)展，也進(jìn)一步擴(kuò)大了中顱窩后部的顯露范圍。從巖骨嵴后方0.5～1.0 cm將小腦幕切開，方向由外向內(nèi)。目的是保護(hù)巖上竇，可以直視下保留三叉神經(jīng)后根及滑車神經(jīng)。顯露范圍可以擴(kuò)大到顱中窩及上斜坡側(cè)方，并一直到中線側(cè)。此外，還可以到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)及其分支。但這一入路不能讓滑車神經(jīng)以及基底動脈更好地顯露出來，在磨除巖尖時，如果太深，容易損傷外展神經(jīng)。本組有50例采用枕下乙狀竇后入路，腫瘤全切率也為70%。

2.1.3 顳下前巖骨硬膜外入路 碰到主體位于硬膜外的腫瘤，常常用顳下前巖骨硬膜外入路來進(jìn)行手術(shù)。本組50例采取這一入路，全切除率達(dá)60%。

2.1.4 顳底、乙狀竇后幕上下聯(lián)合入路 對巖斜區(qū)的腫瘤，如果腫瘤體積巨大，基底廣泛，已侵入到中顱窩前部，海綿竇前部，向幕上發(fā)展延伸，如果采用一種入路進(jìn)行手術(shù)切除，必然有因無法到達(dá)而無法全切腫瘤，所以采用顳底、乙狀竇后幕上下聯(lián)合入路更有益。本組中有10例采用聯(lián)合入路方式來切除腫瘤。聯(lián)合入路需要花費較長時間，而且創(chuàng)傷更大，但能夠充分暴露腫瘤，在實際操作中，可選擇不同角度，直視下操作，優(yōu)點顯而易見[3]。

本組結(jié)果顯示枕下乙狀竇后入路及顳底經(jīng)天幕入路是切除巖斜區(qū)腫瘤較為理想的手術(shù)入路，操作相對簡單卻不影響效果，與乙狀竇前等經(jīng)巖骨入路相比，擁有更高的腫瘤全切除率(均為70%)，是大多數(shù)巖斜區(qū)腫瘤的最佳選擇。對于位于天幕裂孔區(qū)并且直徑在4～5 cm或以下的腫瘤，選擇顳底經(jīng)天幕入路能夠發(fā)揮出巨大的優(yōu)勢[4]。對于位置更低，主要位于下斜坡、橋小腦角、后顱窩的腫瘤，乙狀竇后入路更為合適。

2.2 注意事項

當(dāng)前，顯微神經(jīng)外科的技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了一個嶄新的發(fā)展高度，與神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等結(jié)合優(yōu)勢無可比擬。在鏡下，腫瘤更加容易暴露和顯現(xiàn)，沿著腫瘤與蛛網(wǎng)膜的界面分離，注意保護(hù)顱神經(jīng)及腫瘤旁邊的血管，只有確定為供應(yīng)腫瘤的血管才能電凝切斷，然后先瘤內(nèi)切除腫瘤，可應(yīng)用CUSA、超聲刀、激光刀等工具，即可節(jié)省時間又能減少出血。當(dāng)腫瘤剩下一個薄囊時再將腫瘤與周圍進(jìn)一步分離，這時候保護(hù)顱神經(jīng)和周邊的血管及腦干顯得更加關(guān)鍵，這直接關(guān)系到手術(shù)成功與否。應(yīng)用生物外科材料在腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間協(xié)助分離可以收到明顯的效果，可以保護(hù)腦干、顱神經(jīng)及周邊血管，同時減少滲血。牽拉腫瘤囊壁時，在保留張力的情況下用顯微剪刀做銳性分離比鈍性分離更安全。在三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)的腫瘤?？梢圆捎美鰜聿J性分離成功的方式，囊腔填入生物外科材料后止血效果相當(dāng)可靠。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張征軍,蔣廣元,梁新強(qiáng)，等.經(jīng)巖骨乙狀竇前入路切除巖斜區(qū)腫瘤及巨大聽神經(jīng)瘤[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(32):87-89.

[2] 方乃成,邵高峰,何玉領(lǐng)，等.顯微手術(shù)治療顱底腫瘤86例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2001，8(5):76-78.

[3] 吳彥橋,楊偉炎,周定標(biāo)，等.顱底脊索瘤臨床分期及手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003，51(5):43-45.

[4] 施煒，徐啟武.顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路在巖斜區(qū)手術(shù)中的解剖及臨床應(yīng)用研究[EB/OL].博士數(shù)據(jù)庫，2006，heep://dlib.cnki.net/knsso/.