配偶淋巴細胞注射聯(lián)合黃體支持療法在復發(fā)性流產(chǎn)患者中的應(yīng)用觀察

王曉蕾，王雁林，韓兆東，劉麗萍

(1濱州醫(yī)學院，山東濱州256603;2濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

妊娠在28周以前終止、胎兒體質(zhì)量在1 000 g以下者稱為自然流產(chǎn)，連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)稱為復發(fā)性流產(chǎn)，孕12周前發(fā)生者為早期復發(fā)性流產(chǎn)。自然流產(chǎn)在所有臨床診斷的妊娠中發(fā)病率約15%～40%，其中孕12周前占62%，不明原因的達40%～60%［1］。隨著早孕診斷技術(shù)的提高，臨床前(發(fā)育異常、著床失敗)妊娠失敗檢出率增加，有研究發(fā)現(xiàn)妊娠不成功高達70%～80%［2］。原因不明的復發(fā)性流產(chǎn)是指不存在染色體、解剖、內(nèi)分泌及生殖道感染等病因的反復自然流產(chǎn)。目前認為，免疫因素尤為重要，尤其是早期復發(fā)性流產(chǎn)與人類白細胞抗原(HLA)的關(guān)系已成為生殖免疫研究的熱點。但在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單獨給予黃體支持療法對提高早期復發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠成功率亦有一定療效［3］。2011年3月～2012年5月，我們將配偶淋巴細胞注射聯(lián)合黃體支持用于復發(fā)性流產(chǎn)患者中，取得了良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的復發(fā)性流產(chǎn)患者184例，年齡23～35歲;孕3個月內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)2次或2次以上，HLA抗體陰性;嚴格排除染色體核型分析異常，TORCH檢查排除病毒感染，經(jīng)陰道超聲及碘油造影排除解剖結(jié)構(gòu)異常，月經(jīng)規(guī)律、基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常排除內(nèi)分泌失調(diào)，婦科檢查及白帶常規(guī)排除生殖道感染，血液檢查排除自身免疫性疾病患者。男方精液各項指標正常，排除染色體核型分析異常。所有患者隨機分為A組(47例)、B組(41例)、C組(96例)，各組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法 A組接受患者配偶淋巴細胞注射治療，B組排卵指導同房后接受黃體支持(地屈孕酮片+黃體酮+HCG)治療，C組同時接受配偶淋巴細胞注射加黃體支持治療。①配偶淋巴細胞注射:治療前，夫妻雙方均進行傳染病(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)和乙肝五項檢查，患者配偶另進行乙肝DNA定量檢查。確定無傳染病。抽取患者配偶新鮮外周血20 mL，加肝素鈉抗凝，分離淋巴細胞，調(diào)整淋巴細胞濃度為(2～3)×107/mL，于患者前臂內(nèi)側(cè)作8點皮下注射，每個療程注射4次，每次間隔1周，3個療程后復查封閉抗體，陽性者鼓勵妊娠，陰性者追加療程，直至陽性后鼓勵妊娠，并于妊娠后加強免疫1個療程。②黃體支持治療:陰道B超監(jiān)測到排卵后，指導同房開始給予黃體支持，黃體酮20 mg/d，HCG 2 000 U/3 d，共3次，地屈孕酮20 mg/d，服用至排卵后14 d，抽血作HCG檢測，5周后復查陰道B超，確定妊娠后，繼續(xù)用藥至孕10周后逐漸減量至停藥。

1.3 觀察方法 臨床妊娠率:排卵后指導同房，排卵后14～16 d抽血作HCG測定，排卵后5周陰道B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊和原始心管搏動，確診為臨床妊娠。繼續(xù)妊娠率:妊娠超過3個月，B超檢查未見異?；蚍置涑龌顙耄暈槔^續(xù)妊娠成功。足月分娩率:妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩，視為足月分娩。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。率的比較應(yīng)用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組、B組、C組妊娠成功率分別為93.75% (90/96)、36.59%(15/41)、27.66%(13/47)，A組分別與B組、C組比較P均＜0.05;繼續(xù)妊娠率分別為85.42%(82/96)、29.27%(13/41)、23.40%(11/ 47)，A組分別與B組、C組比較P均＜0.05;足月分娩率分別為84.37%(81/96)、29.27%(13/41)、19.15%(9/47)，A組分別與B組、C組比較P均＜0.05。

3 討論

自然流產(chǎn)的發(fā)病機制復雜，主要包括遺傳因素、內(nèi)分泌因素、解剖因素、感染因素和自身免疫因素［4］。除此之外，仍有部分患者發(fā)病機制不明，臨床上稱之為原因不明復發(fā)性流產(chǎn)。1981年Taylor等［5］首次成功采用輸注人血白細胞治療復發(fā)性流產(chǎn)，開啟了主動免疫治療復發(fā)性流產(chǎn)的先河。許多國家和地區(qū)嘗試采用各種主動免疫方法治療復發(fā)性流產(chǎn)，均取得了一定的療效［6］。目前，我國多采用配偶淋巴細胞或無關(guān)個體淋巴細胞經(jīng)皮下注射免疫療法。孕婦體內(nèi)有足量的孕酮是受精卵著床的必備條件之一，同時孕酮還抑制子宮收縮，降低子宮對縮宮素的敏感性，從而有利于孕卵的著床和胚胎發(fā)育［7］。臨床實踐中，黃體酮在復發(fā)性流產(chǎn)的治療中應(yīng)用廣泛。

免疫學因素與復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的關(guān)系備受人們關(guān)注，尤其是與HLA的關(guān)系已成為生殖免疫研究的熱點［8，9］。由于HLA基因的遺傳多態(tài)性，個體之間細胞膜表面的HLA抗原分子相容性概率很低，即正常夫婦HLA抗原不相容，妊娠時胚胎所帶的父源性HLA抗原(滋養(yǎng)細胞表面)能刺激母體免疫系統(tǒng)并產(chǎn)生封閉抗體，封閉抗體能抑制母體混合淋巴細胞反應(yīng)，并與胚胎滋養(yǎng)細胞表面的HLA抗原結(jié)合，覆蓋來自父方的HLA抗原，從而封閉母體淋巴細胞對滋養(yǎng)層細胞的細胞毒作用，保護胚胎或胎兒免受排斥［10，11］。如果孕婦對胚胎所攜帶的父源性HLA抗原識別能力和反映能力低下，孕期無法產(chǎn)生適當?shù)姆忾]抗體和保護性抗體，可導致胚胎遭受排斥而流產(chǎn)［12，13］。趙愛民等［14］也證實了HLA-Ⅱ類分子相容性增加可以導致圍著床期流產(chǎn)。采用配偶外周血淋巴細胞對母體進行免疫治療，目的是通過刺激母體免疫系統(tǒng)，使其產(chǎn)生足夠的封閉抗體［15］。臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)配偶淋巴細胞注射治療后HLA抗體陽性率明顯增多，再次妊娠的患者，封閉抗體陽性者妊娠成功率明顯高于陰性者［16，17］。

此外，排卵后黃體內(nèi)的顆粒細胞分泌孕酮，子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化，胚泡植入發(fā)生。植入的最佳窗口期是LH峰后的6～10 d。黃體功能不足不僅導致胚泡植入失敗，還可引起孕早期流產(chǎn)。臨床中發(fā)現(xiàn)，反復性流產(chǎn)的患者雖然孕前性激素及黃體功能檢查無異常，但孕后往往出現(xiàn)黃體功能不全。臨床已證明，黃體酮聯(lián)合地屈孕酮補充內(nèi)源性黃體分泌不足療效顯著。還有研究［18］認為，一部分復發(fā)性流產(chǎn)與Th1/Th2的平衡失調(diào)密切相關(guān)，成功的妊娠與下調(diào)Th1相關(guān)細胞因子，上調(diào)Th2相關(guān)細胞因子有關(guān)。不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者外周血中Th1/Th2明顯高于正常早孕女性，而孕酮或地屈孕酮可以誘導淋巴細胞產(chǎn)生孕酮誘導阻滯因子PIBF。PIBF可激活淋巴細胞合成非細胞毒性Th2型細胞因子，降低細胞毒性Th1型細胞因子的水平，并使Th1向Th2轉(zhuǎn)化，更好的維持妊娠［19］。黃體除分泌E2、P之外，還分泌松弛素和其他尚不知道但對妊娠非常重要的物質(zhì)，HCG能刺激黃體分泌所有的激素和因子，這一點單給黃體酮做不到。妊娠期HCG和HPL、雌激素、孕激素促進血漿中產(chǎn)生大量抑制淋巴細胞的抑制物。這些抑制物對阻止發(fā)生排斥胎兒的免疫反應(yīng)也起到一定的作用［20］。本研究顯示，A組妊娠成功率、繼續(xù)妊娠率、足月分娩率均高于B組、C組。

總之，配偶淋巴細胞注射聯(lián)合黃體支持對提高早期復發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠成功率及繼續(xù)妊娠率效果顯著。

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