內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍25例

徐磊

(天津市第四醫(yī)院，天津300222)

研究認(rèn)為，糾正交通靜脈功能不全是治療下肢靜脈性潰瘍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而傳統(tǒng)的交通靜脈離斷術(shù)(Linton手術(shù))因創(chuàng)傷大及手術(shù)切口愈合延遲、傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，臨床已較少應(yīng)用。2008年1月～2012年6月，我們采用內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)(SEPS)治療下肢靜脈性潰瘍患者25例，療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料:選擇我院收治的下肢靜脈性潰瘍患者25例(28條肢體)，男17例，女8例;年齡45～67歲，平均58歲;病程5～22 a。其中左下肢13例，右下肢9例，雙下肢3例。均存在淺靜脈曲張，小腿皮膚色素沉著與濕疹等營養(yǎng)性改變，潰瘍直徑2～13 cm，大多位于內(nèi)踝部位，其余位于脛前、外踝。術(shù)前彩色多普勒超聲及順行靜脈造影檢查證實(shí)交通靜脈功能不全，瓣膜反流Ⅰ°～Ⅱ°者11條，Ⅲ°～Ⅳ°者17條。

手術(shù)方法:所有患者均行SEPS。患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢驅(qū)血，大腿根部置止血帶，以使術(shù)野減少出血、清晰。脛骨中段內(nèi)側(cè)分別作1 cm和0.5 cm切口，置入腔鏡器械沿深筋膜下間隙鈍性分離，注入CO2氣體，壓力維持在10～15 mmHg。術(shù)中交通支采用電凝后離斷，較粗大者采用支鈦夾夾閉后離斷，分離至內(nèi)踝，徹底離斷術(shù)野內(nèi)所見交通支。同時(shí)行淺靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，小腿曲張淺靜脈經(jīng)皮環(huán)行連續(xù)縫扎術(shù)，瓣膜反流Ⅲ°～Ⅳ°者同時(shí)行股淺靜脈帶戒術(shù)。

結(jié)果:25例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間20～45min。術(shù)后潰瘍均愈合，愈合時(shí)間5～86 d;患者皮膚色素沉著范圍縮小、減輕，濕疹消失，曲張淺靜脈消失，且無傷口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～4 a，均無潰瘍復(fù)發(fā)。

討論:下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生可由下肢淺靜脈、深靜脈、交通靜脈三個(gè)靜脈系統(tǒng)中單一靜脈系統(tǒng)功能不全引起，但更多是由三個(gè)靜脈系統(tǒng)功能不全共同引起，其中交通靜脈功能不全對下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生具有重要意義。當(dāng)淺靜脈反流時(shí)，小腿靜脈血液瘀滯，局部微循環(huán)改變，組織缺氧，出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙;如合并交通靜脈功能不全，深靜脈血液異常逆流，小腿組織內(nèi)靜脈壓力進(jìn)一步升高，加重缺氧狀態(tài)，靜脈性潰瘍發(fā)生率明顯升高。研究［1］表明，下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生率在僅有淺靜脈返流時(shí)為6%，伴有交通靜脈功能不全時(shí)發(fā)生率升至30%，在淺靜脈、深靜脈均有反流且沒有交通靜脈功能不全時(shí)潰瘍發(fā)生率為33%，伴有交通靜脈功能不全時(shí)潰瘍發(fā)生率為47%。

19世紀(jì)60年代，Gay就認(rèn)識到交通靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍發(fā)生中的作用。1938年，Linton就已采用結(jié)扎功能不全的交通支靜脈治療下肢靜脈性潰瘍。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，微創(chuàng)外科觀念的深入，SEPS正得到了廣泛的應(yīng)用［2］。本組患者行淺靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)、SEPS，同時(shí)對瓣膜反流Ⅲ°～Ⅳ°的肢體行股淺靜脈帶戒術(shù)，針對淺靜脈、深靜脈和交通靜脈功能不全同時(shí)治療，取得了良好的效果［3］。我們體會，SEPS相對于傳統(tǒng)Linton手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):①損傷小，切口小，遠(yuǎn)離潰瘍創(chuàng)面及營養(yǎng)障礙的皮膚區(qū)域，避免了切口感染;②腔鏡下可顯露全部交通支靜脈，手術(shù)徹底、確切;③手術(shù)安全、簡單，易推廣;④潰瘍創(chuàng)面愈合快，復(fù)發(fā)率低，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)Linton手術(shù)。

［1］Nicolaides AN.Surgicalmanagement of deep venous reflux［J］.Vasc Surg，1997，31(3):289.

［2］Padberg FT Jr.Endoscopic perforating vein ligation:its complementary role in the surgicalmanagement of chronic venous insufficiency［J］.Ann Vasc Surg，1999，13(3):343.

［3］李曉曦，吳志棉，李松奇，等.腔鏡深筋膜下結(jié)扎交通支靜脈治療慢性下肢靜脈潰瘍［J］.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(8): 469-470.