保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺37例

葉 明 北京市肛腸醫(yī)院外一病區(qū)（北京100011）

△北京市二龍路醫(yī)院（北京100011）

肛瘺指的是肛管或直腸因多種病理因素形成的一種與肛門周圍皮膚相通的異常管道。該病主要表現(xiàn)為肛周膿腫自行破潰或經(jīng)切開引流之后遺留反復(fù)腫痛流膿等現(xiàn)象，且外口經(jīng)久不愈，同時有疼痛、瘙癢、流膿等局部癥狀，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀體征［1］。所謂復(fù)雜性肛瘺即有≥2個外口與瘺管相通，侵犯外括約肌深部。復(fù)雜性肛瘺自行愈合較為困難，早期明確的診斷及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是該病治愈的保障［2］。筆者采用保留括約肌的掛線療法治療復(fù)雜性肛瘺患者37例，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 選取本院肛腸科于2010年5月～2012年4月期間收治的復(fù)雜性肛瘺患者74例，其中男58例，女16例，年齡33～59歲，平均年齡（47.7±12.6）歲，病程2～15個月，平均病程（7.6±5.4）個月。所有患者均根據(jù)吳在德主編的第七版《外科學(xué)》教科書中關(guān)于復(fù)雜性肛瘺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為復(fù)雜性肛瘺。將上述所有患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為治療組與對照組，每組37例，兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具可比性。

治療方法 治療組 本組患者給予保留括約肌掛線法治療，具體方法如下：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行簡易骶管麻醉。再次肛門指診，并行肛門鏡、探針及美蘭試驗(yàn)等檢查，確定內(nèi)口位置及瘺管與肛門括約肌關(guān)系。于內(nèi)口相應(yīng)方位的肛緣外做一人造外口，并使人造外口位于肛瘺行徑路線。之后使用探針經(jīng)人造外口將內(nèi)口探通，并以內(nèi)口為中心，于齒狀線上方約0.5cm至括約肌間溝下方約0.5cm處做一約1cm寬的放射狀切口，將粘膜、粘膜下層及內(nèi)括約肌切開，將內(nèi)口及原發(fā)感染灶切除并搔刮清除。高位肛瘺患者應(yīng)從內(nèi)口沿括約肌間隙向上探查至瘺管頂端，并進(jìn)行搔刮，之后置引流管進(jìn)行引流，而避免損傷外括約肌以及恥骨直腸肌。之后分別于原外口與支管做多個呈放射狀的小切口，并用刮匙將感染壞死的組織刮除，與上述各小切口之間掛入松弛的橡皮筋，進(jìn)行持續(xù)的對口引流。術(shù)后給予0.5%甲硝唑溶液每日進(jìn)行管道及創(chuàng)口的沖洗消毒，密切觀察內(nèi)口創(chuàng)面愈合情況，接近愈合時方可拆除引流物，之后持續(xù)換藥直至創(chuàng)口完全愈合。

對照組 本組患者給予常規(guī)瘺管切除術(shù)治療，具體方法如下：患者患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行簡易骶管麻醉。麻醉成功后使用探針經(jīng)人造外口向內(nèi)探通內(nèi)口，對于低位肛瘺患者，行放射狀切開，而對于高位肛瘺患者，則先通過肛門內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部、淺部低位管道行放射狀切開，對于侵及恥骨直腸肌及肛門外括約肌深部的高位瘺管，則使用探針將橡皮筋掛入，并拉緊結(jié)扎。原肛瘺外口及支管的處理與治療組相同。術(shù)后給予0.5%甲硝唑溶液每日進(jìn)行管道及創(chuàng)口的沖洗消毒，1周后緊線，使掛線于術(shù)后2周時脫落，并常規(guī)持續(xù)換藥直至創(chuàng)口完全愈合。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肛瘺的療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定：①患者原有癥狀體征未見明顯變化為無效；②肛瘺創(chuàng)面未愈合，但流膿、腫痛、瘙癢等癥狀有所改善為有效；③流膿、腫痛癥狀消失，僅輕度肛周潮濕、瘙癢，創(chuàng)面愈合為顯效；④臨床癥狀體征均消失，創(chuàng)面愈合為臨床治愈；⑤經(jīng)6個月的隨訪觀察，原發(fā)病灶無復(fù)發(fā)，無新發(fā)肛瘺，無肛門失禁為遠(yuǎn)期治愈［3］。對比兩組患者遠(yuǎn)期治愈率、臨床治愈率及有效率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 療效比較 經(jīng)上述治療，兩組患者均達(dá)到臨床治愈，兩組臨床治愈率及總有效率均為100.0%（37/37），比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但治療組治愈時間平均為（15.7±5.6）d，顯著短于對照組的（21.4±6.1）d（t＝4.1871，P＝0.0001），且隨訪6個月后，治療組遠(yuǎn)期治愈率為100.0%（37/37），顯著高于對照組的86.5%（32/37）（χ2＝5.3623，P＜0.05）。

術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況比較 治療組術(shù)后漏氣2例、漏液1例發(fā)生率均顯著低于對照組術(shù)后漏氣9例，漏液7例（P＜0.05），且隨訪6個月時，治療組無復(fù)發(fā)病例，對照組5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.5%（5/37），兩組復(fù)發(fā)率比較具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

討 論 肛瘺屬于肛腸科常見病、多發(fā)病，該病的發(fā)生主要與肛門腺體感染具有密切關(guān)系。在臨床主要表現(xiàn)為肛周膿腫、肛門潮濕瘙癢、肛旁流膿等，常遷延反復(fù)，難以自愈［4］。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前主要存在肛隱窩感染學(xué)說、中央間隙感染學(xué)說及上皮細(xì)胞致病學(xué)說三種觀點(diǎn)，分別從不同角度對該病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了闡述，且對臨床診療均具有一定指導(dǎo)意義，但尚未完全統(tǒng)一［5］。祖國醫(yī)學(xué)中該病稱為痔漏或肛漏，屬于肛管直腸瘺的一種簡稱，關(guān)于該病的病因，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為與外感風(fēng)、燥、熱、火、濕邪，過食肥甘厚膩，憂思勞損過度，便秘，痔病久不愈成瘺等因素有關(guān)。關(guān)于該病的治療，手術(shù)治療無疑是最為有效的方法。目前對于低位肛瘺多采用切開引流術(shù)。但切開引流術(shù)后因肛門括約肌間溝處于肛管高壓部位，括約肌收縮頻率較高，常造成腸腔內(nèi)的糞便、病原體等較易進(jìn)入切開的創(chuàng)面造成局部感染，進(jìn)而導(dǎo)致新生肉芽生長緩慢，同時肛門外的創(chuàng)面雖不受污染，生長較快，但較易形成橋型愈合［6］。另外因切開引流所需時間較長，創(chuàng)面愈合后將損傷肛門功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

對于復(fù)雜肛瘺的治療，如何能夠良好的保留肛門功能，同時又能夠徹底治愈肛瘺便成為臨床治療的最終目標(biāo)。鑒于切開引流術(shù)的上述種種弊端，近年來保留肛門括約肌的各種手術(shù)方式得到了廣泛應(yīng)用。筆者分別采用保留括約肌的掛線療法與傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)治療復(fù)雜肛瘺患者37例，并進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，經(jīng)上述治療，兩組患者均達(dá)到臨床治愈，治療組治愈時間顯著短于對照組（P＜0.01），且隨訪6個月后，治療組遠(yuǎn)期治愈率為100.0%（37/37），顯著高于對照組的86.5%（32/37）（P＜0.05）。治療組術(shù)后漏氣、漏液發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），且隨訪6個月時，治療組無復(fù)發(fā)病例，對照組復(fù)發(fā)率為13.5%（5/37），兩組復(fù)發(fā)率比較據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。上述結(jié)果說明，兩種方法對于復(fù)雜肛瘺的治療，效果基本相當(dāng)。肛瘺常反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈的主要原因即為內(nèi)口及感染的肛門腺體的存在，因腺體及導(dǎo)管滯留于肛瘺管道內(nèi)，造成了感染的反復(fù)發(fā)作。因此徹底清除原發(fā)感染的肛門腺是治愈的關(guān)鍵［7］。而保留括約肌掛線法能夠在不損傷肛門功能的前提下，將肛瘺外口與瘺管同時進(jìn)行處理，減低了內(nèi)口壓力，促進(jìn)了瘺管閉合［8］。該法是針對該病而設(shè)計(jì)的手術(shù)方案，首載于《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中，因能夠治愈高危肛瘺又不至于發(fā)生完全性肛門失禁而被沿用至今。近年來其原理已被闡明，主要作用機(jī)制為掛線之后的慢性勒割、引流及異物刺激作用。以往在應(yīng)用該方法治療肛瘺時，多須將肛門外括約肌自控肌層勒斷，這不可避免的損傷部分肛門功能，而筆者在應(yīng)用中利用了其引流及異物刺激作用，摒棄了可能造成肌肉損傷、術(shù)后疼痛的慢性勒割作用，改變了以往切斷肌肉組織的操作方法，同時將原內(nèi)口從齒狀線移至肛緣附近，使其壓力與大氣壓接近，降低了內(nèi)口壓力，利于引流及切口之間的掛線引流，疏通了瘺管引流通道，清除了進(jìn)入瘺管導(dǎo)致感染的物質(zhì)，保持瘺管清潔，從而使之能夠更快的閉合，且清創(chuàng)更為徹底，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后漏氣、漏液等并發(fā)癥發(fā)生率［9］。

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