改良骨牽張結(jié)合非主干血管帶蒂皮瓣移植治療感染性脛骨缺損

任志勇，王 輝，黃現(xiàn)峰，張維彬，魏長月

脛腓骨開放性骨折后，因組織損傷嚴重創(chuàng)口內(nèi)污染，清創(chuàng)不徹底，加之小腿前方軟組織血運差，術(shù)后常造成軟組織及脛骨同時缺損，如果處理不當可導致骨髓炎和骨外露等并發(fā)癥，不少患者經(jīng)內(nèi)固定、外固定、置管沖洗等多次手術(shù)仍復發(fā)，臨床治療相當困難?，F(xiàn)將2005年09月—2009年12月筆者對22例脛骨頑固性骨髓炎導致的脛骨合并脛前軟組織缺損患者采用切除感染病灶，采用非主干血管帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面，應(yīng)用環(huán)形外固定架固定，脛骨近端骨膜外截骨延長的治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者22例，男17例，女5例;年齡9～46歲，平均28歲。22例均為開放性粉碎性骨折合并軟組織損傷，清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死及骨感染外露。病程為6～27個月，平均14個月，既往曾行1次手術(shù)者2例，行2次手術(shù)者14例，行3次以上手術(shù)者6例。脛骨缺損部位:脛骨中段18例，脛骨中下段4例。脛骨缺損長度最長9．6 cm，最短3 cm，平均5．7 cm。皮膚缺損面積4 cm×6 cm～6 cm×10 cm。所有22例創(chuàng)面均有膿性分泌物、竇道形成、周圍貼骨瘢痕、創(chuàng)面紅腫等感染征象，并合并不同程度的小腿短縮畸形及踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限。

1．2 治療方法

1．2．1 一般治療 患者入院后加強營養(yǎng)，改善全身狀況，創(chuàng)面按時換藥，對創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用7～14 d，待感染得到一定控制，炎性反應(yīng)明顯減輕滲出物減少后，施行皮瓣移植手術(shù)治療。皮瓣移植手術(shù)后2月進行脛骨近端截骨牽張，選擇合適環(huán)形外固定架，預(yù)裝后消毒備用。

1．2．2 手術(shù)方法 皮瓣移植:持續(xù)硬膜外麻醉下，對患者缺損創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面周緣感染組織、創(chuàng)面內(nèi)失活組織和異物。去除鋼板等內(nèi)固定材料。用雙氧水、慶大霉素生理鹽水及1∶2000洗必泰溶液反復沖洗創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小和患肢損傷情況設(shè)計切取相應(yīng)的帶蒂非主干血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面。待感染控制、皮瓣移植術(shù)后2個月實施脛骨延長。改良脛骨近端截骨延長:在小腿上段外側(cè)切開皮膚及皮下組織，暴露腓骨，截除與脛骨缺損長度相等的一段腓骨以利于脛骨延長，注意保護腓總神經(jīng)。于脛骨結(jié)節(jié)下方1 cm處骨膜外垂直截骨，并保留脛骨前方1∕4骨皮質(zhì)不被鋸斷以暫時維持穿針時截骨面的穩(wěn)定性。用線鋸切除脛骨感染缺損處遠近端骨至有正常骨膜包裹的骨質(zhì)，將環(huán)形外固定架套入小腿，手法直接復位缺損處的脛骨遠近端緊密連接，維持下肢力線良好的位置下，安裝外固定架固定，選用帶有五組環(huán)的外固定支架，脛骨缺損遠端兩組環(huán)，缺損近端兩組環(huán)，脛骨近端截骨近端兩組組環(huán)。調(diào)整每個環(huán)在適當?shù)奈恢茫紫仍谧钸h端一組環(huán)經(jīng)脛骨鉆入1枚2．5 mm克氏針，復位將缺損的脛骨遠近端直接對合，維持小腿在環(huán)形外固定支架中央，由遠及近每環(huán)分別鉆入1枚2．5 mm克氏針，在各環(huán)同一平面與與第一枚克氏針交叉角度為30～40°分別再鉆入1枚直徑2．5 mm克氏針。將脛骨近端截骨面完全鋸斷，兩截骨面分別加壓，檢查各螺絲帽松緊并分別旋緊。術(shù)后處理:術(shù)后7 d開始延長，每天延長1 mm，分2次完成，即0．5 mm/次。定期復查 X線片，觀察骨延長及骨愈合情況，以便調(diào)整延長速度及決定停止延長、拆架時間。

轉(zhuǎn)移皮瓣種類及修復部位:腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣修復小腿中段皮膚及軟組織缺損7例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿中段7例，小腿外側(cè)皮瓣修復小腿中下段脛前3例，內(nèi)踝上皮支皮瓣修復小腿中下段1例，健側(cè)小腿內(nèi)踝上皮支橋式皮瓣修復小腿中下段4例。

2 結(jié)果

本組22例患者隨訪時間6～36個月，全部患者皮膚軟組織缺損得到良好覆蓋，創(chuàng)面一期修復，脛骨延長區(qū)成骨良好，脛骨遠端骨性愈合，雙下肢等長。脛骨延長最長9．6 cm，最短3 cm，平均5．7 cm。延長區(qū)和脛骨遠端骨愈合后拆除外固定架。其中1例患者出現(xiàn)2處針道感染得到及時處理，全部22例均無骨髓炎復發(fā)。2例患者因跟腱攣縮出現(xiàn)不同程度的足下垂畸形，拆除外固定架后行跟腱延長治療。

3 討論

脛骨開放性粉碎性骨折發(fā)生率較高，常因早期處理不當導致創(chuàng)面及骨折不愈合，并發(fā)嚴重骨髓炎及復合組織缺損。感染性骨不愈合病變復雜頑固，長期以來被認為是骨科領(lǐng)域中的難治之癥［1］。傳統(tǒng)的治療方法是先控制感染，如引流術(shù)、填塞，顯微外科方法修復缺損軟組織多采用主干血管皮瓣移植，對肢體血供造成一定影響。骨缺損進行傳統(tǒng)植骨或帶血管骨移植術(shù)，通常需經(jīng)多次復雜手術(shù)，病程長，給患者帶來巨大的精神和經(jīng)濟壓力。應(yīng)用環(huán)形外固定架，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損情況選擇合適非主干血管帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復后，加壓固定骨不連斷端，于脛骨近端截骨緩慢延長，較好的解決了軟組織缺損，骨不連，骨髓炎及小腿短縮畸形的問題，取得了良好的治療效果。

環(huán)形外固定架是由蘇聯(lián)醫(yī)學專家Ilizarov于1952年所設(shè)計Ilizarov外固定架的改進，主要由細鋼針及環(huán)形架組成，具有加壓、延長、去成角、去旋轉(zhuǎn)以及去側(cè)方移位的功能，更加有利于骨的再生與塑形［2］，對于治療各種骨缺損、慢性骨髓炎和骨折不愈合等獲得巨大成功。并且提出了牽引組織再生的張力——應(yīng)力法則，“即生物組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細胞分裂”，在骨科專業(yè)一般簡稱牽拉成骨技術(shù)［3］。環(huán)形外固定架多組鋼針多平面的加壓固定、牽張延長，可控制骨斷端的剪切力和扭曲力，更好地使骨折斷端制動，并且應(yīng)力在骨折端的分布也較均勻，在局部形成足夠的穩(wěn)定性，有利于刺激新骨的形成，可促進骨斷端的愈合。其緩慢地牽張有利于血管、骨膜及新生修復組織隨骨延長同步增殖生長，逐步完成骨重建［4］。

小腿皮膚軟組織缺損皮瓣修復方法很多，以往采用主干血管皮瓣帶蒂或吻合血管的游離移植，手術(shù)復雜創(chuàng)傷大。Bertelli［5］和 Masquelet等［6］先后報道了小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，以局部非主干血管皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋為主的理念，使肢體軟組織缺損修復的水平上了一個新臺階。根據(jù)患者創(chuàng)傷的部位、周圍皮膚、皮下組織、肌肉、血管損傷情況選擇合適帶蒂皮瓣。筆者采用非主干血管帶蒂皮瓣移植修復脛前皮膚缺損，對于小腿中上段皮膚軟組織缺損選擇腓腸肌肌皮瓣，小腿中下段皮膚軟組織缺損可選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或內(nèi)踝上皮瓣，如傷肢無可供利用移植的帶蒂皮瓣，筆者采用對側(cè)小腿內(nèi)踝上皮支皮瓣帶蒂交腿移植，均取得了良好的修復效果。

脛骨截骨延長方法的改良:以往脛骨截骨多采用骨膜下截骨，需要剝離骨膜使骨膜與脛骨分離。筆者對脛骨截骨方法進行改良，即骨膜外截骨延長。在脛骨骨膜外用線鋸截骨，保持骨膜與脛骨緊密貼合，截骨后即刻行截骨處加壓，使骨斷端緊密結(jié)合，手術(shù)操作簡單，比較容易掌握，有利于新骨形成。

為確保取得良好療效，應(yīng)注意以下幾方面:①首先對創(chuàng)面進行“地毯式”清創(chuàng)，切除感染組織及壞死骨塊，直至骨斷端有新鮮滲血，為骨折和創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件;②嚴格掌握術(shù)后延長速度和頻率，術(shù)后1周開始延長，每天延長1 mm，均分為2次，是最佳的延長速度和頻率，新骨形成快且不影響肢體血流量及神經(jīng)傳導;③在骨折對線良好的前提下，安裝好環(huán)形外固定架，應(yīng)用多環(huán)多針固定，每環(huán)上的2枚克氏針應(yīng)30～40°交叉固定，以求固定的穩(wěn)定性;鉆入克氏針時應(yīng)注意避開血管、神經(jīng)，以防誤傷，延長時使鋼針沿脛骨長軸同步同距向兩端延伸，均勻施加張力，定期檢查鋼針張力、拍X線片，防止軸向偏移及成角畸形;④鋼針長期固定，針道與外界相通，易引起針道感染，術(shù)后應(yīng)指導患者護理針道，清除針道滲出物，保持針道周圍清潔干燥，每日滴注乙醇消毒，避免針道感染的發(fā)生;⑤術(shù)后早期功能鍛煉不容忽視，因延長過程中，肌肉再生速度遲于骨質(zhì)再生，延長超過一定限度可導致肌肉攣縮，屈伸肌力不平衡，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形及踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，術(shù)后2周部分負重帶架行走及床上功能鍛煉主動屈伸膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，可減輕肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形;⑥截骨延長期間需定期拍雙側(cè)脛骨全長X線片，觀察脛骨延長區(qū)和骨缺損直接對位處成骨，本組22例在脛骨延長與健側(cè)脛骨等長后3～5個月拆除外固定架。

［1］張雙喜，付志新，劉秀芳，等．感染性骨不愈合的治療［J］．中華骨科雜志，1999，19(8):474．

［2］Ilizarov GA，Ledyaev VI．The replacement of long tubular defects by lengthening distraction osteotomy of one of the fragments［J］．Vestnik Khururgii，1992，78(6):69．

［3］秦泗河．Ilizarov張力 －應(yīng)力法則與微創(chuàng)骨科［J］．中國醫(yī)刊，2005，40(1):8 －10．

［4］吳其常，張志剛，卞傳華，等．骨段輸送治療下肢大段骨缺損［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(2):94．

［5］Bertelli，Khoury Z．Vascularization of larteral and cutanuous nervous of the forearm:anatomic basis of the neurocutaneous island flap on the elbow［J］．Surg Radiol Anat，1991，13(4):345．

［6］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg，1992，89(6)∶1115－1121．

［7］楊 飛，武永剛，張曉東．微創(chuàng)Ilizarov外固定架治療脛骨感染性骨不連［J］．臨床骨科雜志，2009，12(2):163 －165．