雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦梗死綜合征38例臨床分析

陜西省綏德縣醫(yī)院（綏德718000） 楊愛雄 張向飛

雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦梗死綜合征是由雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈閉塞引起雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦梗死所表現(xiàn)的一系列癥狀，臨床上較為少見。我們收集觀察該病38例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 38例雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦綜合征中，男23例，女15例，年齡42～78歲；有高血壓病史19例，低血壓病史2例，糖尿病史10例，風(fēng)濕性心臟病心房纖顫病史10例，冠心病史1例，卵圓孔未閉2例，上消化道出血史1例，吸煙史9例。發(fā)病到入院時(shí)間為3h至3d。所有病例均作了顱腦CT及MRI檢查，診斷符1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 臨床表現(xiàn) 全部均為急性起病，其中安靜狀態(tài)下起病16例，活動(dòng)狀態(tài)下起病22例；均有不同程度意識(shí)障礙，包括頭暈伴記憶力下降5例，木僵狀態(tài)1例，意識(shí)混濁3例，嗜睡13例，淺昏迷8例，中度昏迷8例，重度昏迷4例。雙眼垂直注視障礙29例，其中伴有眼震15例；運(yùn)動(dòng)感覺癥狀中，肢體偏癱、偏身感覺障礙11例，閉目難立征陽性10例；語言功能障礙中，丘腦性失語9例，表現(xiàn)為自發(fā)語言減少、音調(diào)低、找詞困難、命名障礙、書寫及閱讀障礙；出現(xiàn)Korsakoff綜合征16例，表現(xiàn)為近記憶受損、表情遲鈍、缺乏主動(dòng)性，有時(shí)間定向障礙。

3 輔助檢查 在24h內(nèi)頭顱CT檢查4例患者示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙軟化灶，未見丘腦梗死。在24h至3d內(nèi)進(jìn)行頭顱CT檢查，4例顯示雙側(cè)丘腦對(duì)稱性低密度影，其中，1例并發(fā)左枕葉梗死；頭顱 MRI檢查，25例顯示雙側(cè)丘腦、雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、雙側(cè)尾狀核對(duì)稱性長T1長T2信號(hào)改變，其中，MRA檢查顯示較均勻強(qiáng)化2例，雙側(cè)椎-基底動(dòng)脈狹窄4例；磁共振彌散像（DWI）均可見雙側(cè)丘腦旁正中高信號(hào)。其中6例合并中腦長T1、長T2信號(hào)，DWI為高信號(hào)；3例TCD顯示椎-基底動(dòng)脈血流緩慢，基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及雙椎動(dòng)脈呈動(dòng)脈硬化改變。在第3～10天CT掃描10例中，顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)部對(duì)稱性低密度灶9例，第三腦室有受壓表現(xiàn)3例；腦MRI檢查10例中，均顯示雙側(cè)丘腦中線旁呈片狀、類圓形，長T1長T2異常信號(hào)，DWI高信號(hào)，雙側(cè)對(duì)稱，呈蝴蝶狀。28例腰穿檢查，腦脊液生化、常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示正常，血、腦脊液囊蟲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)陰性。慢性冠狀動(dòng)脈缺血患者心電檢查顯示ST-T段改變。

4 治療方法 入院后依據(jù)缺血性腦血管病治療原則，給予脫水、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞及腦保護(hù)、擴(kuò)血管活血化淤、抗凝及抗血小板聚集、清除自由基、降糖降脂、消除斑塊、預(yù)防感染及支持對(duì)癥治療。

5 預(yù) 后 38例在治療過程中，5例死亡，3例重度昏迷患者和1例中度昏迷患者出現(xiàn)昏迷與清醒反復(fù)交替發(fā)作，維持6～7d，病情進(jìn)一步加重，昏迷程度比較嚴(yán)重，經(jīng)過搶救病情加重導(dǎo)致死亡；1例重度昏迷患者合并風(fēng)濕性心臟病心房纖顫治療1d后病情加重，搶救無效死亡。治療10～24d后，存活33例病情緩解后，11例清醒后表現(xiàn)為順行性遺忘和（或）逆行性遺忘，并有虛構(gòu)；12例遺留有丘腦性癡呆；3例構(gòu)音障礙，1例言語混亂，1例虛構(gòu)錯(cuò)語，失語4例；水平性眼震6例，眼球下視麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙及垂直注視障礙11例；輕偏癱8例；記憶力明顯減退4例，出現(xiàn)夢(mèng)境感及幻覺1例。

討 論

人體顱內(nèi)丘腦內(nèi)側(cè)構(gòu)成第三腦室側(cè)壁，借中間塊使左右丘腦相連，外側(cè)分界為外囊，前端為丘腦結(jié)節(jié)，后端圓鈍為丘腦枕，下部位于丘腦的腹側(cè)，構(gòu)成第三腦室底和側(cè)壁的一部分，底部為丘腦和中腦的移行區(qū)，上部位于第三腦室后部。丘腦血液供應(yīng)主要來源于丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈及脈絡(luò)膜后動(dòng)脈。丘腦雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)亦即雙側(cè)中線旁正中區(qū)梗死綜合征屬于丘腦循環(huán)障礙綜合征的少見類型，發(fā)病原因可能有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心房纖顫、后交通動(dòng)脈瘤術(shù)后、二尖瓣脫垂、血液動(dòng)力學(xué)改變及原因不明等［2］。有報(bào)道，發(fā)病常是動(dòng)脈栓塞和血栓形成引起，以栓塞所占比例最大［3］。本次收集的381例患者中，合并癥依次為高血壓病史19例，糖尿病史10例，風(fēng)濕性心臟病心房纖顫病史10例，低血壓病史2例，卵圓孔未閉2例，冠心病史1例，上消化道出血史1例。

雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦綜合征臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙（嚴(yán)重的覺醒度下降和Korsakoff綜合征）、垂直注視麻痹、丘腦性失語。具體特點(diǎn)有：首先為發(fā)病突然，主要以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，呈昏迷或嗜睡。本組38例中，嗜睡13例，淺昏迷8例，中度昏迷8例，重度昏迷4例。一般在治療數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，意識(shí)障礙逐漸減輕，表現(xiàn)為遺忘性虛構(gòu)綜合征，記憶力障礙，出現(xiàn)順、逆性遺忘，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠、呆滯。本組38例中，出現(xiàn)Korsakoff綜合征16例，表現(xiàn)為近記憶受損、表情遲鈍、缺乏主動(dòng)性，有時(shí)間定向障礙。主要原因是疾病對(duì)丘腦板內(nèi)核造成影響，丘腦內(nèi)側(cè)背正中核同中腦頂蓋之間的傳導(dǎo)出現(xiàn)阻礙［4］。其次為眼球運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)垂直凝視麻痹，尤其是上或下視麻痹伴會(huì)聚障礙，這是腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)。本組38例中，雙眼垂直注視障礙29例，其中伴有眼震15例。原因可能是病變損害了紅核前區(qū)以及內(nèi)側(cè)縱束的間質(zhì)核，或丘腦同中腦結(jié)合部位出現(xiàn)雙側(cè)病變。第三為失語癥及癡呆。本組38例中預(yù)后表現(xiàn)為癡呆12例，失語4例。主要原因病變損害到丘腦的投射纖維。

CT／MRI檢查對(duì)本綜合征診斷具有重要意義［5］。CT掃描對(duì)頭顱進(jìn)行檢查能夠找到雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)的病灶，而DSA檢查對(duì)病因診斷有重要價(jià)值。

CT掃描顯示患者雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙軟化灶，MRI檢查顯示雙側(cè)丘腦中線旁呈類圓形、片狀，長T1長T2異常信號(hào)，DWI高信號(hào)，雙側(cè)基本對(duì)稱，似蝴蝶狀。從另一方面也提示了CT掃描檢查不如MRI檢查敏感。本組38例中，在24h內(nèi)頭顱CT檢查4例患者示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙軟化灶。在24h至3d內(nèi)進(jìn)行頭顱CT檢查，4例顯示雙側(cè)丘腦對(duì)稱性低密度影；頭顱MRI檢查，25例顯示雙側(cè)丘腦、雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、雙側(cè)尾狀核對(duì)稱性長T1長T2信號(hào)改變。在第3～10天CT掃描10例中，顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)部對(duì)稱性低密度灶9例；腦MRI檢查10例中，均顯示雙側(cè)丘腦中線旁呈片狀、類圓形，長T1長T2異常信號(hào)，DWI高信號(hào)，雙側(cè)對(duì)稱，呈蝴蝶狀。

本病治療原則為改善腦循環(huán)、抗血小板聚集及擴(kuò)容、活血化淤、腦保護(hù)、預(yù)防感染及支持對(duì)癥治療?；颊哳A(yù)后可遺留有長期記憶、智能及語言功能障礙，表現(xiàn)為順行性遺忘和逆行性遺忘，認(rèn)知功能、眼球活動(dòng)和語言能力可能會(huì)出現(xiàn)障礙，但肢體活動(dòng)受影響不大。對(duì)于失語癥患者，可予中西醫(yī)結(jié)合治療可提高其生活質(zhì)量，收到較好療效［6］?？傮w上講，本病預(yù)后較差。

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