關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療兒童膝關(guān)節(jié)盤狀軟骨損傷46例療效觀察

萬世奇，馮 超，張建立

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

膝關(guān)節(jié)盤狀軟骨是一種膝關(guān)節(jié)半月板形態(tài)學(xué)的發(fā)育異常［1］。由于盤狀軟骨較正常半月板寬厚，因而更容易發(fā)生退變、損傷和破裂［2］。盤狀軟骨損傷早期僅有外側(cè)疼痛或表現(xiàn)為重力試驗陽性，并無典型的交鎖癥狀。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀軟骨損傷已取得一定效果。2000年1月～2008年12月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀軟骨損傷患者，并進行隨訪觀察，評價該術(shù)式的手術(shù)時機及臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2000年1月～2008年12月我院小兒骨科經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的盤狀軟骨損傷患者46例、54膝，均經(jīng)臨床檢查及MRI檢查確診，術(shù)中鏡下進一步確認。排除合并交叉韌帶損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷者。其中男16例、女30例，年齡3～15歲、平均10.5歲，左側(cè)29膝、右側(cè)25膝。依據(jù)術(shù)前癥狀持續(xù)時間進行分組，＜3個月18膝為A組;3～8個月17膝為B組，＞8個月19膝為C組。三組年齡、性別、側(cè)別、術(shù)前Lysholm評分具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 盤狀軟骨成形術(shù)20膝(成形組)，次全切除術(shù)10膝(次全切組)，全切除術(shù)24膝(全切組)。手術(shù)均采用標準的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入口插入器械，置膝關(guān)節(jié)“4”字位。成形組為半月板周緣完好者，可保留約8 mm的正常半月板邊緣，用籃鉗切除盤狀軟骨的中央?yún)^(qū)，切除中央大塊半月板后，從前外側(cè)入口進入，自后方開始，放射狀切除盤狀軟骨中央?yún)^(qū)，直到距邊緣8 mm為止。次全切組為后角復(fù)合撕裂或退行性撕裂，切除受累部分時必須切除部分盤狀軟骨周緣，大多數(shù)患者能保留前角和中1/3部分的周緣。全切組為盤狀軟骨與其周邊滑膜附著部位脫離、且盤狀軟骨內(nèi)病變和撕裂較廣泛者，完整切除包括周緣在內(nèi)的所有盤狀軟骨。

1.2.2 隨訪 于2013年11～12月通過電話隨訪，記錄患者術(shù)前及末次隨訪時的Lysholm評分、臨床表現(xiàn)及物理檢查(包括疼痛、腫脹、有無交鎖、股四頭肌萎縮情況、伸膝、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗等)、立位膝關(guān)節(jié)平片、術(shù)中盤狀軟骨損傷情況。根據(jù)Lysholm評分表評價患者膝關(guān)節(jié)功能狀況，＜60分為膝關(guān)節(jié)功能差。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時間6～111個月、平均38個月。術(shù)前54膝中33膝存在伸直受限，5膝存在屈曲受限，末次隨訪時均無關(guān)節(jié)活動受限，未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。Lysholm評分由術(shù)前的(62.9±17.9)分提高到術(shù)后的(96.4±6.4)分，手術(shù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。A、B、C組末次隨訪時的 Lysholm 評分分別為(95.7 ±4.3)、(97.5 ±5.5)、(96.2 ±7.8)分，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均＞0.05);三組Lysholm評分 ＜60分者分別為 2(11.1%)、5(29.4%)、8 例(42.1%)，隨癥狀持續(xù)時間延長，膝關(guān)節(jié)功能退變明顯增加。手術(shù)記錄中存在盤狀軟骨、關(guān)節(jié)軟骨退變者5例，術(shù)前癥狀持續(xù)時間均＞6個月。提示癥狀持續(xù)時間越長，膝關(guān)節(jié)功能越差。對隨訪時間＞5年的8例患者(全切組、成形組各4例)進行分析，比較8例患者末次隨訪時膝關(guān)節(jié)平片的Fairbank退變分級，全切組1例Ⅰ級、3例Ⅱ級，成型組2例Ⅰ級，2例無退變。

3 討論

膝關(guān)節(jié)盤狀軟骨在東方人群中的發(fā)生率遠高于西方人群［3］，我國為 8.2% ～12%，而西方報道為1.4% ～5%［4］。傳統(tǒng)的治療盤狀軟骨損傷主要是手術(shù)全切除，但不可避免地導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變［5］。Kim等［6］對完全型盤狀軟骨患者分別采用全切除和部分切除，隨訪時間5年以內(nèi)，發(fā)現(xiàn)全切除的效果比部分切除好;繼續(xù)隨訪至5年以上時，兩種術(shù)式無統(tǒng)計學(xué)差異。在放射學(xué)方面，兩種術(shù)式在術(shù)后5年內(nèi)無差異，5年后部分切除較全切除效果好。因此認為，半月板關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的長期效果與半月板切除量有關(guān)。本研究對隨訪5年以上的8例患者進行分析，結(jié)果顯示全切組Fairbank分級除1例Ⅰ級外均為Ⅱ級，而成型組僅2例為Ⅰ級，證實了上述觀點。

Okazaki等［7］通過平均16年的長期隨訪，認為手術(shù)時間越早越好，否則半月軟骨損傷會導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)退變，影響手術(shù)效果。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)前癥狀持續(xù)時間的延長，術(shù)前Lysholm評分呈下降趨勢;另外，手術(shù)記錄中存在盤狀軟骨、關(guān)節(jié)軟骨退變的5例患者，術(shù)前癥狀持續(xù)時間均＞6個月。進一步證實了上述觀點。此外，A、B兩組術(shù)前 Lysholm評分＜60分者的構(gòu)成比有統(tǒng)計學(xué)差異，說明手術(shù)時間越早越好，故應(yīng)在確診后3個月內(nèi)手術(shù)為宜。

臨床上，有癥狀的盤狀軟骨患者才會到醫(yī)院就診。隨著關(guān)節(jié)鏡理論和技術(shù)水平的提高，越來越傾向于盡可能多地保留和修復(fù)半月板組織［8，9］。但少數(shù)碎裂嚴重的復(fù)雜盤狀軟骨損傷，不得不進行全切除手術(shù)［10］。成人患者在盤狀軟骨損傷出現(xiàn)癥狀前，常常已經(jīng)存在關(guān)節(jié)軟骨退變，是手術(shù)效果較差的原因之一［11，12］。少兒就診時間相對早，關(guān)節(jié)軟骨再生修復(fù)能力強，半月板損傷繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨損傷因此較少［13］。

關(guān)節(jié)鏡下盤狀軟骨成形或切除術(shù)治療癥狀性盤狀軟骨損傷可有效改善關(guān)節(jié)癥狀與功能，但應(yīng)盡可能避免全部切除。膝盤狀軟骨損傷急性期過后癥狀持續(xù)應(yīng)選擇盡早手術(shù)治療，繼續(xù)保守治療會加重膝關(guān)節(jié)癥狀，并可能加重盤狀軟骨和關(guān)節(jié)軟骨損傷。中期隨訪結(jié)果顯示，不同手術(shù)方式的Lysholm評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但膝關(guān)節(jié)平片F(xiàn)airbank分級存在差異，隨時間推移，臨床表現(xiàn)的差異可能會逐步顯現(xiàn)。

［1］Ahn JH，Lee SH.Arthroscopic partial meniscectomy with repair of the peripheral tear for symptomatic discoid lateral meniscus in children:results of minimum 2 years of follow-up［J］.Arthroscopy，2008，24(8):888-898.

［2］Good CR，Green DW，Griffith MH，et al.Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children:classification，technique，and results［J］.Arthroscopy，2007，23(2):157-163.

［3］Atay OA，Doral MN.Management of discoid lateral meniscus tears:observations in 34 knees［J］.Arthroscopy，2003，19(4):346-352.

［4］Bellisari G，Samora W.Meniscus tears in children［J］.Sports Med Arthrosc，2011，19(1):50-55.

［5］Aichroth PM，Patel DV.Congenital discoid lateral meniscus in children.A follow-up study and evolution of management［J］.J Bone Joint Surg Br，1991，73(6):932-936.

［6］Kim SJ，Chun YM，Jeong JH，et al.Effects of arthroscopic meniscectomy on the long term prognosis for the discoid lateral meniscus［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(11):1315-1320.

［7］Okazaki K，Miura H，Matsuda S，et al.Arthroscopic resection of the discoid lateral meniscus:long term follow up for 16 years［J］.Arthroscopy，2006，22(9):967-971.

［8］Youm T，Chen AL.Discoid lateral meniscus:evaluation and treatment［J］.Am J Orthop，2004，33(5):234-238.

［9］Adachi N，Ochi M，Uchio Y，et al.Torn discoid lateral meniscus treated using partial central meniscectomy and suture of the peripheral tear［J］.Arthroscopy，2004，20(5):536-542.

［10］Aglietti P，Bertini FA.Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents:10-year follow-up［J］.Am J Knee Surg，1999，12(2):83-87.

［11］Klingele KE，Kocher MS.Discoid lateral meniscus:prevalence of peripheral rim instability［J］.J Pediatr Orthop，2004，24(1):79-82.

［12］Carter CW，Hoellwarth J.Clinical outcomes as a function of meniscal stability in the discoid meniscus:a preliminary report［J］.J Pediatr Orthop，2012，32(1):9-14.

［13］Stilli S，Marchesini RL.Arthroscopic treatment for symptomatic discoid lateral meniscus during childhood［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(8):1337-1342.