宮頸冷刀錐切在絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級診治中的應(yīng)用

蔣 燕，趙衛(wèi)東，2，馬 杰，周 虎

(1安徽省腫瘤醫(yī)院，合肥230031;2安徽省立醫(yī)院)

宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)對宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)患者兼有診斷和治療作用，為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(CINⅢ)的首選診療方法，特別適用于年輕患者。本研究對CINⅢ接受CKC治療的絕經(jīng)后患者與未絕經(jīng)患者進(jìn)行比較，探討CKC診治絕經(jīng)后CINⅢ患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇安徽省腫瘤醫(yī)院2008年1月～2012年1月陰道鏡下活檢病理診斷為CINⅢ并行CKC患者356例，其中絕經(jīng)后患者69例(絕經(jīng)組);未絕經(jīng)患者287例(未絕經(jīng)組)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均行CKC，以復(fù)方碘溶液涂抹整個宮頸及穹窿部，于不著色區(qū)域外0.3～0.5 cm作為外切緣錐形切除，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合止血，碘仿紗條填塞宮頸創(chuàng)面，術(shù)后48 h取出，切下宮頸組織12點(diǎn)帶線送病理檢查。錐切后76例患者追加手術(shù)治療。同一患者陰道鏡下活檢組織、宮頸錐切標(biāo)本、子宮切除標(biāo)本等病理結(jié)果不一致時，以最高級別為最終診斷。錐切切緣無病變或呈炎性改變?yōu)殛幮?，切緣見病變或病變與切緣＜1 mm為陽性。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后病理情況 術(shù)后病理與陰道鏡活檢病理比較，絕經(jīng)組41例相符，26例降級，2例升級為宮頸癌Ⅰa1，切緣陽性16例(9例CINⅢ，6例CINⅡ，1例 CINⅠ)，陽性率23.2%;未絕經(jīng)組 196例相符，86例降級，3例升級為宮頸癌Ⅰa1，2例升級為宮頸癌Ⅰb1，切緣陽性42例(12例CINⅢ，23例CINII，7例 CINI)，陽性率14.6%。兩組切緣陽性率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 兩組追加手術(shù)后病灶殘留情況 絕經(jīng)組27例追加手術(shù)治療，均為筋膜外全子宮切除術(shù)，其中9例切緣CINⅢ，2例錐切后診斷為宮頸癌Ⅰa1，5例隨訪困難，11例合并子宮、卵巢等疾病;病灶殘留12例，殘留率44.4%(12/27)。未絕經(jīng)組49例追加手術(shù)治療，2例錐切后診斷為宮頸癌Ⅰb1期，行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，余47例均行筋膜外全子宮切除術(shù)，其中3例錐切后診斷為宮頸癌Ⅰa1期，12例切緣CINⅢ，26例合并子宮、卵巢等疾病;病灶殘留22例，殘留率44.9%(22/49)。兩組病灶殘留率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果 兩組術(shù)后隨訪24～36個月，絕經(jīng)組隨訪42例，隨訪率60.9%，3例出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常，其中2例不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)，1例低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，行陰道活檢病理未見異常，后2次細(xì)胞學(xué)檢查均正常。未絕經(jīng)組隨訪207例，隨訪率72.1%，16例出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常，其中12例 ASCUS，4例LSIL，9例陰道活檢病理未見異常，后2次細(xì)胞學(xué)檢查均正常，7例失訪。

3 討論

CIN是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲婦女，絕經(jīng)后發(fā)病率明顯降低，為7% ～11%［1，2］。但是隨著老年人口的增多，老年宮頸癌的發(fā)病率也相應(yīng)升高，文獻(xiàn)報(bào)道，老年宮頸癌死亡人數(shù)占惡性腫瘤死亡人數(shù)的18.4%［3］，因此對老年婦女CIN的確診與治療是預(yù)防宮頸癌的有效手段。CKC對CIN有診斷和治療的雙重作用，且滿足有生育要求的高級別CIN患者，在診治CIN中具有重要的臨床價值［4］。但實(shí)際工作中，因絕經(jīng)后患者宮頸上皮明顯萎縮，細(xì)胞核增大，與不典型增生相似，故宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中假陽性較高［5］，極易造成診斷過度。CINⅢ絕經(jīng)后患者由于雌激素水平下降，12%～15%宮頸上皮鱗柱交界移至宮頸管內(nèi)，有學(xué)者提出錐切應(yīng)更深［6］，但臨床操作要達(dá)到這個要求存在困難。因此有個別學(xué)者提出可直接行子宮全切，但Boulanger等［7］認(rèn)為CIN行全子宮切除是治療過度。本文絕經(jīng)組 CKC術(shù)后切緣陽性率為23.2%，高于未絕經(jīng)組的14.6%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Boulanger等［8］報(bào)道，CIN患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率錐切術(shù)為3.0%，子宮全切術(shù)為2.7%，提示子宮切除并不能減少CIN的復(fù)發(fā)率。因此對絕經(jīng)后CIN患者仍應(yīng)首選宮頸錐切術(shù)，手術(shù)適當(dāng)縮小錐切范圍以減少術(shù)后近期并發(fā)癥和降低遠(yuǎn)期合并癥［9，10］。

Barvara等［11］研究認(rèn)為，錐切后子宮殘留病變與年齡和病變程度有關(guān)，與切緣狀態(tài)無相關(guān)性。而國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，切緣陽性與年齡無關(guān)，而與病變程度及累及范圍有關(guān)［12，13］。本研究中CKC術(shù)后病變殘留率絕經(jīng)組為44.4%，未絕經(jīng)組為44.9%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明CKC術(shù)后切緣陽性與年齡無關(guān)，考慮絕經(jīng)后患者宮頸萎縮，對絕經(jīng)后CIN患者手術(shù)時不能因追求切緣陰性而盲目擴(kuò)大錐切范圍，應(yīng)適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，增加安全性，錐切的目的不是切除所有病變，而是診斷，術(shù)后切緣陽性者再考慮行全子宮切除治療。因此宮頸錐切術(shù)適合所有患者，包括絕經(jīng)后患者。

綜上所述，CKC對于絕經(jīng)后CINⅢ患者是適用的，建議對絕經(jīng)后的CINⅢ患者盡量先行診斷性錐切，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)，以避免出現(xiàn)治療不足或治療過度;手術(shù)過程中不可盲目追求切緣陰性而擴(kuò)大錐切范圍，以增加安全性。

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