超聲引導下半自動槽切式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應用

文 軍，陳 明，田 群

(桂林市第三人民醫(yī)院，廣西桂林541001)

胸腔積液的病因復雜，肺、胸膜及肺外疾病均可引起，常通過胸水檢查及胸膜活檢完成病因診斷。2010年1月～2013年12月，我院使用半自動槽切式活檢針對179例病因不明的胸腔積液患者行胸膜活檢，分析超聲引導下半自動槽切式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病因不明的胸腔積液患者179例，男104例、女75例，年齡16～81歲、平均41.6歲。主要癥狀為咳嗽、胸痛、胸悶、氣急，部分伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等。B超檢查顯示患者胸腔積液深度均超過2 cm，大部分為中到大量積液，經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查確定為滲出液，結(jié)合細菌學和細胞學檢查仍然不能明確胸腔積液病因，選擇行胸膜活檢。患者出凝血功能正常，無嚴重心肺功能不全等胸膜活檢禁忌證。

1.2 檢查方法 使用意大利普利塞HS系列半自動槽切式活檢針，規(guī)格為16G，針芯尖端取量凹槽長2 cm，可設置取標本量1 cm和2 cm兩級。術(shù)前超聲探查，選擇胸膜最厚或可疑病灶處為穿刺點，測量胸壁厚度及胸腔積液深度，設計進針路徑及深度。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后將活檢針經(jīng)皮刺入胸壁，超聲引導，當接近胸膜組織時推出帶取量凹槽的針芯，側(cè)向轉(zhuǎn)動活檢針與胸壁成45°角，使胸膜組織與取量凹槽充分接觸，觸發(fā)彈簧按鈕彈射出外套管切割胸膜組織于凹槽內(nèi)，拔出活檢針，取下胸膜活檢組織置于10%甲醛溶液固定，用相同方法分別于3、6、9點方向取材固定后送病理檢查。活檢后再行胸腔穿刺抽胸水或留置導管引流胸水，留取適量胸水行常規(guī)、生化、細菌學及細胞學檢查。術(shù)后胸片檢查，監(jiān)測生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 取材效果 179例患者經(jīng)186次胸膜活檢后均成功取到胸膜組織，取材成功率96.2%(179/186)。首次取材成功172例，失敗7例，其中4例取到骨骼肌和纖維脂肪組織，3例因胸膜反應未完成活檢，經(jīng)充分準備后7例第二次取材均成功。

2.2 病理診斷結(jié)果 結(jié)核99例(55.3%)，惡性腫瘤45例(25.1%)，具有病因診斷價值，病因診斷率80.4%;非特異性炎癥和其他共35例，后經(jīng)胸腔鏡、診斷性治療和觀察隨訪半年后作出診斷。179例患者最終確診結(jié)核性胸膜炎114例，惡性胸腔積液60例，非特異性炎癥和原因不明5例。因此，結(jié)核性胸膜炎活檢陽性率為86.8%(99/114)，惡性胸腔積液活檢陽性率為75.0%(45/60)。

2.3 并發(fā)癥及處理結(jié)果 179例患者共行186次活檢，發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率4.8%。其中氣胸4例，肺組織壓縮小于20%，自行吸收或胸穿抽液時抽出氣體后肺復張;胸膜反應3例，癥狀較輕微，停止操作，予以吸氧、靜注葡萄糖液后癥狀消失，經(jīng)心理指導和適當鎮(zhèn)靜后第二次均順利完成取材;穿刺點少量出血2例，經(jīng)局部加壓后出血停止。未發(fā)生麻醉意外、感染、大出血、休克等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

胸腔積液的常見類型有漏出液和滲出液，漏出液多為心、肝、腎功能不全引起，容易判斷;滲出液常見病因是結(jié)核和腫瘤，胸水常規(guī)生化檢查不易鑒別，確診需依靠細菌學、細胞學和組織病理學檢查。細菌學和細胞學檢查價值高但陽性率低，主要是因為胸水中結(jié)核桿菌及脫落的腫瘤細胞數(shù)量少、分布密度低，不易在顯微視野中被檢出。結(jié)核性胸膜炎胸水沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性率僅為20%，而胸膜活檢的陽性率達80%［1］。因此，對原因不明的胸腔積液，尤其是結(jié)核高發(fā)地區(qū)，胸膜活檢應作為常規(guī)診斷手段，超聲或CT引導下活檢可提高診斷效率［2］。

胸膜活檢包括經(jīng)皮閉式胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡活檢及開胸活檢。經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢可在直視下多點取材，診斷效果確切［3］，但需要特殊器械，有一定創(chuàng)傷性，且價格昂貴，不能普遍應用。開胸活檢診斷率最高，但創(chuàng)傷大，各方面條件要求高，不能作為常規(guī)診斷手段。經(jīng)皮閉式胸膜活檢屬微創(chuàng)方法，所需器械少，操作簡單，可反復多部位取材，傳統(tǒng)閉式胸膜活檢的病因診斷率為40% ～75%［1］，細胞學檢查陰性的惡性胸腔積液患者有7%～12%可通過閉式胸膜活檢確診［4］。

經(jīng)皮閉式胸膜活檢主要依靠活檢針來完成，不同的活檢針具有不同的取材效果，傳統(tǒng)習慣使用鉤針，如Cope針、改良Cope針、Abrams針，此類針較粗，有一定創(chuàng)傷，胸膜組織不易被鉤出，需反復操作，常出現(xiàn)胸膜反應、胸水外滲、氣胸、出血、疼痛等并發(fā)癥，近年來逐漸被槽切式活檢針所取代。槽切針有手動槽切針、半自動槽切針和全自動槽切針，手動槽切針操作時先一手固定外套管，另一手推針芯，然后固定針芯推外套管切割組織，要求雙手配合精確，在雙手無支撐情況下操作困難，不易成功;全自動槽切針操作最簡單，在推出針芯同時自動完成切割，但因胸膜組織與取量凹槽接觸不充分，造成取材不足或空切，多用于肝、腎、腫塊等實體軟組織塊活檢，對正常厚度僅為2 mm的胸膜組織活檢存在缺陷;半自動槽切針充分彌補了上述活檢針的不足，具有以下優(yōu)點:①在推出帶凹槽的針芯后可作不同角度調(diào)整，當取量凹槽與胸膜組織充分接觸后再觸發(fā)彈簧按鈕完成切割，活檢組織在凹槽內(nèi)受外套管保護不易受壓變形，取材連續(xù)、完整，用于病理檢查價值高;②針細，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少;③全程在超聲引導下進行，提高了操作的準確性和安全性;④操作簡單，初次使用者只要稍加指導就能獨立完成，不同層次醫(yī)院均可開展。

本研究在超聲引導下使用半自動槽切針對179例患者行胸膜活檢，取材成功率96.2%，病因診斷率80.4%，與文獻［5，6］報道相近，高于傳統(tǒng)鉤針活檢［7～10］，對結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液活檢陽性率分別達到86.8%和75.0%。因此，對懷疑結(jié)核或惡性腫瘤引起的胸腔積液，胸膜活檢具有重要的診斷價值。

胸膜活檢常見并發(fā)癥有氣胸、胸膜反應、穿刺點出血。本組并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，低于傳統(tǒng)鉤針活檢(7.7% ～ 20.7%)［10～12］。其中 4 例氣胸系因胸水量過少而進針過深觸碰到肺組織引起;3例胸膜反應系因患者過度緊張而術(shù)中麻醉又不充分引起;2例出血系因退針時未及時按壓穿刺點導致。本組并發(fā)癥少，且表現(xiàn)輕微，一般無需特殊處理。我們認為，只要術(shù)前做好評估和患者心理指導，術(shù)中麻醉充分、熟練操作，結(jié)合超聲引導，就可預防和減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超聲引導下半自動槽切式胸膜活檢操作簡單、取材準確、安全，病因診斷率高，對明確胸腔積液的病因具有重要的診斷價值，值得臨床推廣應用。

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