無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷患者后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

林 娜，米彥軍，韓 光，高 娜

(武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院，北京100037)

無(wú)骨折脫位的頸脊髓損傷有著高致殘率和高病死率，手術(shù)時(shí)機(jī)難以把握，許多患者因?yàn)槎喾N原因無(wú)法接受手術(shù)治療。此類(lèi)患者圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)于術(shù)后脊髓的功能恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院自2007年7月～2012年10月共接收23例此類(lèi)患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理方法報(bào)告如下。

臨床資料:無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷患者23例，男18例、女5例，年齡 48～65(53.27±7.16)歲。受傷原因:路滑摔傷7例，交通傷10例，毆打致傷5例，坐公交車(chē)劇烈沖擊損傷1例。按脊髓損傷節(jié)段:C3/C4節(jié)段損傷2例，C4/C5節(jié)段損傷4例，C5/C6節(jié)段損傷12例，C6/C7節(jié)段損傷5例?；颊咝g(shù)前均行X線(xiàn)、CT、MRI等影像資料檢查，均未提示頸椎骨折和脫位征相，均有不同程度的頸椎退變，包括椎間盤(pán)突出、后縱韌帶骨化以及椎管狹窄等?；颊呤軅熬鶡o(wú)頸椎病引起的相關(guān)癥狀。

手術(shù)方法:患者均采用全麻，俯臥位，牽引頭架。取長(zhǎng)度約為12 cm的后正中切口，術(shù)中清楚暴露C3～6的棘突。使用磨鉆行雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)。

術(shù)前護(hù)理:①心理疏導(dǎo):頸脊髓損傷后患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，長(zhǎng)期臥床非常痛苦，患者內(nèi)心非常脆弱。為減少患者內(nèi)心的焦慮和恐懼情緒，我們?nèi)朐汉蠹磳?duì)患者進(jìn)行宣教指導(dǎo)，告知無(wú)骨折脫位的頸脊髓損傷的原理，手術(shù)需要如何解決，說(shuō)明手術(shù)的目的及術(shù)前需要做的檢查，術(shù)后需要做哪些配合，主動(dòng)與患者溝通，滿(mǎn)足心理需求，營(yíng)造愉快輕松的治療環(huán)境，達(dá)到心理上的和諧配合。②術(shù)前準(zhǔn)備:a.呼吸訓(xùn)練:患者術(shù)前需戒煙，吸煙易導(dǎo)致咽喉部不適且引起咳嗽，影響切口愈合或誘發(fā)肺部感染。術(shù)前護(hù)士督促其戒煙，指導(dǎo)患者反復(fù)吹氣球，進(jìn)行深呼吸練習(xí)，同時(shí)做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加肺活量，并告訴患者有效的咳嗽方法以保護(hù)切口。C3/C4水平的頸脊髓損傷呼吸肌無(wú)力，術(shù)前護(hù)士就要配合翻身拍背咳痰，鼓勵(lì)患者做腹式呼吸。b.排便和飲食訓(xùn)練:長(zhǎng)期臥床患者需要做好此兩項(xiàng)訓(xùn)練，適應(yīng)床上的排便和平臥位的進(jìn)食。c.雙下肢被動(dòng)屈伸功能練習(xí):本研究中23例患者19例雙下肢的肌力在2級(jí)以下，不能有效地屈伸關(guān)節(jié)，需要輔助做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

術(shù)后護(hù)理:①體位護(hù)理:患者保持頸部制動(dòng)，術(shù)后立即采取去枕仰臥位，用頸托固定頸部。搬動(dòng)患者時(shí)保持患者頸、肩、軀干在同一水平面上，即頸部自然中立位。仰臥位時(shí)，患者兩側(cè)放置鹽袋以固定頭部;左右側(cè)臥位，注意將患者頭墊高與脊柱保持同一水平，雙下肢墊軟枕，盡量保持舒適，避免植骨塊脫落。2 h翻身一次并輕柔骨突部位，避免壓瘡形成?；颊咝g(shù)后第2天戴頸托保護(hù)下坐起。②密切觀察患者肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況:頸后路手術(shù)患者術(shù)后最容易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥就是硬膜外血腫，血腫壓迫脊髓可導(dǎo)致脊髓的二次損傷，肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高位截癱。故術(shù)后需要密切觀察患者的肢體反應(yīng)，每次翻身拍背時(shí)都要詢(xún)問(wèn)患者和陪護(hù)人員，一旦有變化應(yīng)第一時(shí)間通知主管醫(yī)師，盡快處理。③觀察切口引流情況:頸椎后路損傷患者引流液的情況可以側(cè)面反映出是否有血腫形成，通?；颊咝g(shù)后24 h引流量在150～250 mL，術(shù)后第2天在50～100 mL，患者術(shù)后48 h引流量＜50 mL以后再考慮拔出引流管。醫(yī)生拔出引流管后的24 h內(nèi)更需密切觀察患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的變化情況，許多血腫形成加重脊髓損傷多在此時(shí)表現(xiàn)出來(lái)。④保持呼吸道暢通:頸脊髓損傷患者脊髓出現(xiàn)水腫，如果損傷平面較高，損傷后即出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力的情況，對(duì)于低位的脊髓損傷患者損傷后的3～5 d也會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷平面上升，血腫加重所導(dǎo)致，主要表現(xiàn)在開(kāi)始出現(xiàn)呼吸肌力弱的情況。頸后路術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，保持呼吸道通暢是關(guān)鍵。護(hù)士需密切觀察患者血氧飽和度的變化。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本研究中2例C3/C4平面脊髓損傷均在ICU使用呼吸機(jī)維持通氣，其余患者無(wú)異常情況發(fā)生。⑤并發(fā)癥護(hù)理:脊髓損傷患者早期多使用大劑量激素沖擊治療，減輕脊髓的水腫變性，為脊髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造條件。但是大劑量激素沖擊治療可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的消化道應(yīng)激性潰瘍，尤其對(duì)于中老年有消化道疾病的患者，所以當(dāng)大劑量激素應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)密切觀察此類(lèi)病情變化。其他并發(fā)癥如壓瘡、肺部感染、沁尿系感染、血栓性靜脈炎等，對(duì)于上述并發(fā)癥應(yīng)給予相應(yīng)的措施，鼓勵(lì)患者24～48 h在頸托制動(dòng)下早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽、多飲水等。⑥康復(fù)鍛煉:脊髓損傷患者的神經(jīng)康復(fù)越早干預(yù)恢復(fù)越好，可以給予脊髓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，配合康復(fù)理療［1，2］。本組除藥物和針灸治療外，患者術(shù)后當(dāng)天就可以做四肢的康復(fù)練習(xí)，主要是主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合?；颊咝g(shù)后第1天即在頸托保護(hù)下進(jìn)行肢體的主動(dòng)或被動(dòng)旋轉(zhuǎn)伸屈活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位?；颊哌M(jìn)行握拳，拇指對(duì)指、伸指訓(xùn)練，增加手的握力及靈活性，術(shù)后第3天在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行頸部肌肉放松運(yùn)動(dòng)。

結(jié)果:23例患者隨訪3～24(6.2±3.1)個(gè)月，無(wú)死亡病例，其中2例術(shù)后2 d時(shí)因硬膜外血腫二次手術(shù)，血腫清理后1例患者癥狀在8 h后恢復(fù)二次術(shù)前狀態(tài)，1例患者1個(gè)月后癥狀恢復(fù)到二次術(shù)前狀態(tài)。1例C3/C4脊髓損傷患者出現(xiàn)左肺肺不張，呼吸肌無(wú)力，術(shù)后7 d行氣管切開(kāi)，術(shù)后1個(gè)月出院。4例C4/C5節(jié)段患者術(shù)后均在ICU觀察1 d后轉(zhuǎn)入普通病房。所有患者未出現(xiàn)壓瘡、腦脊液漏、靜脈血栓形成、傷口感染等并發(fā)癥。

討論:無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷是一種比較嚴(yán)重的損傷，患者多有明確的受傷原因，不一定是高能量撞擊，但是造成損傷卻非常嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重［3］。頸椎后路手術(shù)后的護(hù)理中最為重要的一條是呼吸狀況和四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的觀察，可以早期發(fā)現(xiàn)頸椎后路血腫的形成。一旦有血腫形成，越早發(fā)現(xiàn)越早處理，患者恢復(fù)越好，很多時(shí)候甚至是挽救患者的生命。本組研究患者中有2例患者出現(xiàn)脊髓硬膜外的血腫，其中有1例術(shù)后引流不通暢，醫(yī)生做了疏通處理，但是效果不佳，皮下有瘀血，但是患者無(wú)明顯不適感，后來(lái)患者夜間翻身時(shí)將引流管拽下，第2天上午患者出現(xiàn)四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙加重，感覺(jué)存在，肌力由3級(jí)降到0級(jí)。通知醫(yī)生后，急診血腫清除，術(shù)后給予激素沖擊治療，8 h后癥狀恢復(fù)到二次術(shù)前。本例患者從發(fā)現(xiàn)脊髓損傷癥狀加重到手術(shù)清創(chuàng)時(shí)間間隔有10 h，發(fā)現(xiàn)不夠及時(shí)，主要考慮患者晚間可能就已經(jīng)出現(xiàn)壓迫。另外1例患者是棍擊傷導(dǎo)致的頸脊髓損傷，C3/C4水平，術(shù)后50 h拔出了引流管，拔管后3 h出現(xiàn)四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)消失，MRI確診有硬膜外血腫，但是皮膚表面沒(méi)有淤青和張力增高的表現(xiàn)予急診手術(shù)血腫清除，術(shù)后患者1個(gè)月脊髓功能開(kāi)始恢復(fù)。這就給我們更大的啟示，頸脊髓損傷患者后跖椎管擴(kuò)大成形術(shù)要嚴(yán)密觀察四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙的變化及觀察呼吸情況，否則稍小的疏漏都會(huì)造成極大的遺憾。

［1］劉凱東，陳志勇，張仲明.頸椎手術(shù)并發(fā)癥原因分析與預(yù)防措施［J］.臨床誤診誤治，2009，22(5):17-19.

［2］阮小琴，楊在英.頸髓損傷的康復(fù)護(hù)理［J］.中國(guó)康復(fù)，2005，20(5):317.

［3］王玉龍.康復(fù)早期介入是現(xiàn)代康復(fù)的特征［J］.中國(guó)康復(fù)，2005，20(5):185-186.