手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的系統(tǒng)評價

李業(yè)成，朱寶林，劉加元，張成亮，張 巍

(沭陽縣人民醫(yī)院，江蘇沭陽223600)

跟骨骨折占全身骨折的2%，其中約70%的骨折累計距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位不良會嚴(yán)重影響足部的后期功能［1，2］。Sanders［3］根據(jù)后關(guān)節(jié)面的損傷程度將跟骨骨折分為四型，是目前指導(dǎo)治療及判斷骨折預(yù)后的較好方法。跟骨骨折的保守治療在20世紀(jì)九十年代相當(dāng)流行，長期隨訪結(jié)果不盡如人意;近年來隨著影像學(xué)技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，現(xiàn)傾向于對SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折采用手術(shù)治療，但是由于跟骨特殊的骨骼解剖、表面軟組織附著及負(fù)重功能使其術(shù)后效果存在廣泛爭議。本文通過循證醫(yī)學(xué)的方法比較手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床效果，為跟骨骨折的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有公開發(fā)表的跟骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的隨機及半隨機對照試驗。②經(jīng)CT證實的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷＞2 mm，年齡15～68歲。③手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨的比較，非手術(shù)治療方法不限，手術(shù)內(nèi)固定材料不限;非手術(shù)治療包括患肢抬高、石膏外固定、冷敷，手術(shù)療法包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮翹撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。④主要觀察指標(biāo)包括B?hler角、跟骨高度、穿鞋方式改變、并發(fā)癥，次要指標(biāo)包括不能恢復(fù)原工作、關(guān)節(jié)融合、足跟痛及治療效果評分［美國足踝矯形協(xié)會的足踝評分(AOFAS評分)］。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索MEDLINE(1966～2012年6月)、EMbase(1966～2010年6月)、Cochrane圖書館(2012年第4期)、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。手工檢索2000～2012年6月出版的《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《中國矯形外科雜志》，應(yīng)用Google Scholar、Medical Martix、百度等網(wǎng)絡(luò)搜索引擎搜索相關(guān)文獻。英文檢索詞包括calcane*、oscalcis、operation*、surgery* 、conservation、random* 等;中文檢索詞包括跟骨骨折、手術(shù)、非手術(shù)、隨機試驗等。

1.2.2 資料篩選與提取 由2名評價員對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻仔細閱讀全文后提取文獻的一般資料、研究資料的特征、觀察指標(biāo)等，對不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻則淘汰。如遇到不同意見，則通過討論或根據(jù)第3位評價員的意見解決。

1.2.3 文獻質(zhì)量評價 按照Coehrane Handbook的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對納入的隨機對照試驗進行方法學(xué)質(zhì)量評價，分為A、B、C級。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件對可合并的數(shù)據(jù)進行Meta分析，計數(shù)資料計算相對危險度RR(95%CI)，計量資料計算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 SMD(95%CI)。對資料進行異質(zhì)性檢驗，采用χ2檢驗;對各研究間的異質(zhì)性進行分析(以P＜0.1為檢驗水準(zhǔn))，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性大小。存在異質(zhì)性時，盡可能找出異質(zhì)性的來源，對納入資料進行亞組分析，直到無異質(zhì)性為止。當(dāng)I2＜50%、P＞0.1時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;如I2＞50%、P＜0.1時，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析;如異質(zhì)性太大，無法進行Meta分析時，則進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量 初步檢索到相關(guān)文獻344篇，最終納入 9 篇，其中 B 級 4 篇［4～7］、C 級5 篇［8～12］。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角 有 5 篇［5，6，10～12］報道了跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變化，共224例，結(jié)果見圖1。各研究間P＜0.01、I2=97%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=4.56，95%CI:1.77 ～7.35，P=0.001)。

圖1 手術(shù)與非手術(shù)治療后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變的Meta分析

2.2.2 跟骨高度 Ibrahim等［6］報道了跟骨高度變化，共26 例，手術(shù)組跟骨高度(38.2 ±4.1)mm，非手術(shù)組(37.2 ±4.7)mm，P ＞0.05。

2.2.3 穿鞋方式的改變 有 5 篇［4，5，7～9］報道了穿鞋方式改變，共591例，結(jié)果見圖2。各研究間P=0.01、I2=69%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.52，95%CI:0.28 ～0.98，P=0.04)。

圖2 手術(shù)與非手術(shù)治療后穿鞋方式改變的Meta分析

2.2.4 足跟疼痛 有 3 篇［4，5，8］報道了足跟痛，共142例，結(jié)果見圖3。各研究間P=0.006、I2=80%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.73，95%CI:0.39 ～1.35，P=0.31)。

圖3 手術(shù)與非手術(shù)治療后足跟疼痛的Meta分析

2.2.5 并發(fā)癥 有 3 篇［5，7，8］報道了并發(fā)癥，共 506例，結(jié)果見圖4。各研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.47，95%CI:1.06 ～2.04，P=0.02)。

2.2.6 不能恢復(fù)原工作 有 3 篇［5，8，9］報道了不能恢復(fù)原工作的106例患者結(jié)果見圖5。各研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.46，95%CI:0.27 ～0.81，P=0.006)。

圖4 手術(shù)與非手術(shù)治療后患者并發(fā)癥的Meta分析

圖5 手術(shù)與非手術(shù)治療后患者不能恢復(fù)原工作的Meta分析

2.2.7 AOFAS 評分 有 2 篇［5，87］報道了 AOFAS評分，共52例，結(jié)果見圖6。各研究間P=0.000 2、I2=93%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.65，95%CI:-1.70 ～3.00，P=0.59)。

圖6 手術(shù)與非手術(shù)治療后患者AOFAS評分的Meta分析

2.2.8 距下關(guān)節(jié)融合 Buckley等［7］報道了二次手術(shù)距下關(guān)節(jié)融合，共424例;手術(shù)組有7例行二次距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，非手術(shù)組37例，P＜0.01。

3 討論

跟骨骨折后是否手術(shù)治療存在很大的爭議。目前，國內(nèi)還缺乏大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗來驗證保守治療、手術(shù)治療及關(guān)節(jié)融合等的適應(yīng)證及后期臨床效果。加拿大創(chuàng)傷骨科學(xué)會歷經(jīng)8 a實施了1個多中心隨機對照試驗，發(fā)表8篇研究［7，13～19］，系統(tǒng)論述了影響跟骨骨折治療方案的因素及治療方案的選擇:①術(shù)后不要求工傷賠償?shù)妮p體力勞動者，年齡20～29歲的年輕男、女性患者，單側(cè)跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨關(guān)節(jié)角大者(0°～14°)，SandersⅡ型骨折，術(shù)后臨床效果好;②年齡＞50歲要求工傷賠償?shù)闹卸润w力勞動者，雙側(cè)跟骨骨折，跟骨關(guān)節(jié)角小者，SandersⅢ型骨折建議行非手術(shù)治療;③年齡＞50歲需要工傷賠償?shù)腟andersⅣ型骨折、關(guān)節(jié)角為負(fù)角、重體力勞動者，應(yīng)一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。對于老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折，Basile等［20］通過2 a的隨訪研究認(rèn)為，年齡65～75歲跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論采用何種方式治療，術(shù)前跟骨關(guān)節(jié)角、關(guān)節(jié)面塌陷程度及距下關(guān)節(jié)活動度直接影響患者的治療效果，而跟骨的Sanders分型及性別等對評價治療效果影響不大，同時老年患者的距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較以往研究高。在跟骨骨折經(jīng)濟學(xué)評價方面，Carmen等［21］通過1項跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的經(jīng)濟學(xué)評估表明，手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的經(jīng)濟效益最好，住院費用少，降低距下關(guān)節(jié)融合，使患者更快恢復(fù)原工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療能夠更好地恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)角，恢復(fù)原工作，減少穿鞋方式的改變及二次關(guān)節(jié)融合;但是本研究納入的文獻質(zhì)量較低，缺乏對跟骨寬度及長度等的研究，這在很大程度上影響了結(jié)果的可信性。在跟骨高度恢復(fù)、足跟痛及治療效果評分方面兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是手術(shù)治療的并發(fā)癥顯著高于非手術(shù)治療者。跟骨骨折手術(shù)適應(yīng)證主要是針對Sanders跟骨骨折分型，結(jié)合患者的性別、年齡、工作強度、是否享受工傷賠償、跟骨關(guān)節(jié)角度及距下關(guān)節(jié)活動度等決定治療方案［22］。通過目前已發(fā)表的所有隨機對照臨床試驗結(jié)果進行系統(tǒng)評價，我們認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方案多樣，但要綜合分析患者的具體情況制定治療方案，尤其是要注意手術(shù)治療適應(yīng)證。

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