孔嗣伯老中醫(yī)清熱化濕通竅法治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗

段 穎 支 楠

（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科，北京，100730）

老中醫(yī)經(jīng)驗

孔嗣伯老中醫(yī)清熱化濕通竅法治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗

段 穎 支 楠

（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科，北京，100730）

孔嗣伯老中醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗豐富，療效顯著?？桌险J為變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)鼻鼽范疇，濕熱內(nèi)蘊是鼻鼽發(fā)生的重要病因病機，稱之濕熱鼻鼽。清熱化濕通竅是治療濕熱鼻鼽的總則，臨床治療應(yīng)注意整體觀念，多因素考慮，辨別濕熱所在臟腑經(jīng)絡(luò)而遣方用藥。

＠孔嗣伯；變應(yīng)性鼻炎；中醫(yī)療法；臨床經(jīng)驗

孔嗣伯（1933—2011），中國近代“四大名醫(yī)”孔伯華之子，1948年始隨父學醫(yī)，臨診左右，先后從師于蕭龍友、杜文甫、汪逢春、陳慎吾等諸名家，在臨床一線從事中醫(yī)工作60年，經(jīng)驗豐富，療效突出。孔老擅長應(yīng)用中醫(yī)大方脈治療五官科疾病，其中變應(yīng)性鼻炎臨床療效尤佳［1］。

變應(yīng)性鼻炎是一種特異性個體接觸變應(yīng)原后由IgE介導的遞質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細胞及細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾?。?］。其主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性反復發(fā)作鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕等，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。有關(guān)鼻鼽的記載，最早見于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏?！倍椒Q之為鼻鼽則首先見于《素問·脈解篇》，曰：“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也?！保?］

對于鼻鼽的病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家多以肺脾腎三臟虛損，風寒異氣外襲為主要認識［4-5］?？桌险J為，除上述病因機外，肺郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊亦為鼻鼽的重要病因病機，臨床上此類患者頗為多見。本文就孔老治療變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)驗做以總結(jié)。

1 理論源流

盡管古代醫(yī)家多數(shù)以虛、寒立論治療鼻鼽，但亦有醫(yī)家認為鼻鼽與熱邪相關(guān)?！端貑栃C原病式·六氣》對“鼽”“嚏”均從火熱病機認識，指出：“鼽者，鼻出清涕也?！蜓憎鼮榉魏?，誤也。彼但見鼽、嚏、鼻窒，冒寒則甚，遂以為然。豈知寒傷皮毛，則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也?！庇终f：“鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻而癢，則嚏也?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》卷六十二：“鼽涕者，熱客太陰肺之經(jīng)也。蓋鼻者，足陽明胃經(jīng)所主，陽明脈左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之竅，故肺氣通于鼻，其邪熱干于二經(jīng)，發(fā)于鼻而為窒塞、鼽涕之證。”明·孫一奎認為鼻鼽除運氣鼻鼽、肺熱鼻鼽外亦可由腸胃痰火積熱導致［6］。以上諸多醫(yī)家明確了鼻鼽與熱相關(guān)，熱邪外襲或循經(jīng)內(nèi)擾均可成為鼻鼽的發(fā)病原因，肺熱、胃熱、心火、腸胃痰火積熱均可導致鼻鼽的發(fā)生，由此作為從熱立論闡析鼻鼽病因病機的基礎(chǔ)，后世醫(yī)家則更進一步發(fā)揮，孔老參考歷代從熱立論的思想，在臨床實踐的基礎(chǔ)上，提出了濕熱鼻鼽理論，為鼻鼽的辨證治療提供了新思路。

2 病因病機

孔老認為，鼻為清空之竅，外通天氣，內(nèi)連臟腑，六淫邪氣之外感，五臟六腑之內(nèi)傷，均會對鼻竅產(chǎn)生影響，因此鼻竅的病變不能拘泥于鼻本身，而應(yīng)以人為本，從整體入手，外界環(huán)境氣候的變化，個人體質(zhì)的不同，情志飲食勞倦的損傷均可對鼻部病變產(chǎn)生影響，辨治之時均應(yīng)有所考慮［7］?！镑?，鼻出清涕也”，鼻鼽是以鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕為主要表現(xiàn)，不同證型的患者均可有此鼻部癥狀，但證型歸屬則要細辨，肺脾腎三臟虛損，風寒異氣外襲的患者固然不少，濕熱內(nèi)蘊的患者更是多見［8］。

現(xiàn)代人隨著物質(zhì)生活條件的好轉(zhuǎn)，飲食內(nèi)容也豐富多彩起來，但飲食的不規(guī)律、不節(jié)制隨之增多，脾胃受損十分普遍，脾主運化，胃主受納，脾胃的損傷使水谷精微運化輸布失常，水谷精微不歸正化，聚而成濕，濕邪內(nèi)蘊，日久郁而化熱，濕熱蘊于中焦，更阻脾胃運化，如此循環(huán)往復，脾胃濕熱愈重。脾胃屬土，位主中央，鼻在面之中央，故鼻為脾胃之外候，且胃經(jīng)又起于鼻翼旁之迎香穴，故脾胃與鼻關(guān)系密切，脾胃濕熱阻于鼻竅，可發(fā)為濕熱鼻鼽。

除脾胃濕熱外，肝膽濕熱在鼻鼽患者中亦是多見［9］?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，生活壓力大，情志抑郁不舒十分普遍，肝主調(diào)暢情志，主疏泄，肝氣的升降疏散對脾胃運化功能有直接影響，肝郁不舒則氣機不暢，脾胃運化功能失調(diào)，濕熱內(nèi)生，侵襲肝膽，膽汁疏泄失常，更加影響脾胃健運。肝膽為濕熱所困，體內(nèi)氣機愈加不暢，與脾胃濕熱相互影響，稽滯淹留，難以速愈［10］。膽為中精之腑，其氣上通于腦，腦下通頞，頞下通鼻，故肝膽之濕熱可影響鼻竅之宣通，發(fā)為濕熱鼻鼽。

足太陽膀胱經(jīng)起于睛明，從巔頂入里絡(luò)腦，與鼻關(guān)系密切，若膀胱感受濕熱，或內(nèi)生濕熱下注于膀胱，濕熱蘊結(jié)，循經(jīng)上擾，則可發(fā)濕熱鼻鼽之證，正如《素問·痹論》說：“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！保?1］

大腸濕熱證亦與鼻鼽的發(fā)生密切相關(guān)，大腸經(jīng)起于商陽穴，其分支從鎖骨上窩上行，于鼻下左右交叉，至對側(cè)鼻翼旁。經(jīng)之所過，癥之所主，大腸經(jīng)止于鼻翼旁，鼻部的癥狀可以通過調(diào)理大腸經(jīng)脈得以緩解，但同時，大腸經(jīng)的病邪亦可循經(jīng)上擾，侵襲鼻部產(chǎn)生癥狀。大腸濕熱證多因感受濕熱外邪，或飲食不節(jié)而引起，臨床多見腹痛瀉利等癥，若濕熱之邪循經(jīng)上擾，膠著于鼻翼鼻下，則發(fā)濕熱鼻鼽之證。

脾胃濕熱、肝膽濕熱、膀胱濕熱、大腸濕熱均與鼻鼽的發(fā)生密切相關(guān)，鼻為肺之外竅，是清氣濁氣出入的通道，以通暢為貴，而濕熱之邪，一為陰邪，一為陽邪，二者相合，如油入面，形成濕熱而膠滯黏膩，纏綿難愈，濕熱之邪阻于鼻竅，鼻之宣通受阻，肺氣僨塞，氣機不暢，產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻鼽主癥。濕性重濁黏膩，熱邪熏蒸炎上，故濕熱鼻鼽之流涕可為濁涕，但臨床上清涕居多，何夢瑤《醫(yī)碥》中曾述：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛化水成清涕。其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也”，濕熱鼻鼽亦是如此，若熱重濕輕者，可從熱化水成清涕，濕重熱輕者，可從濕之穢濁化為濁涕。

孔老認為濕熱鼻鼽的發(fā)生，可以是濕熱循經(jīng)注于鼻竅，阻礙鼻竅通暢，影響肺氣宣降而致，也可以是濕熱伏于體內(nèi)臟腑，遇外界誘因引觸而發(fā)。風寒暑濕燥火六淫外感，多可誘發(fā)體內(nèi)伏遏濕熱之邪，內(nèi)外邪氣相合，壅塞于鼻竅，發(fā)為鼻鼽。鼻為肺之外竅，鼻病的發(fā)生與肺臟關(guān)系尤為密切，若素有肺氣郁滯不宣，肺熱壅塞，又有體內(nèi)濕熱侵襲，膠滯于鼻竅，則濕熱鼻鼽極易發(fā)生［12］。除肺郁外，脾虛也與鼻鼽的發(fā)生極其密切，一則脾虛運化失司，水濕內(nèi)生，郁而化熱，加重體內(nèi)濕熱之邪，二則脾為后天之本，脾虛失司，精微物質(zhì)不上輸于鼻竅，鼻竅失養(yǎng)，不榮不通，則鼻鼽生矣［13］。

3 辨證用藥

孔老認為，濕熱鼻鼽的治療，應(yīng)細辨何經(jīng)濕熱為主，以清熱化濕為本，輔以宣肺清肺，健脾運脾，通利鼻竅之法［14］。

脾胃大腸濕熱為主的鼻鼽患者，除鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等鼻部癥狀外，多具有胃脘腹部痞悶疼痛，納呆嘔惡，小便色黃，大便溏稀等癥狀，舌象以舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)多見。治療一般采用清熱化濕，運脾和胃理腸，宣肺通竅之法，孔老常用處方為清化通竅湯1號，其處方組成為：生石膏30 g、麻黃0.5 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、辛夷10 g、炒蒼耳子5 g、九節(jié)菖蒲10 g、佩蘭10 g、生薏苡仁20 g、茯苓皮20 g、羚羊角粉0.6 g。方中石膏辛甘大寒，入肺胃二經(jīng)，既可清解肺經(jīng)氣分之熱，又可清瀉胃熱；麻黃味辛發(fā)散，善于宣開肺氣，石膏數(shù)倍用于麻黃，宣肺瀉火而不助熱；黃芩性味苦寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，功能清熱燥濕，善清肺胃大腸之濕熱；桑白皮性味甘寒，主入肺經(jīng)，能清瀉肺火兼瀉肺中水氣，與黃芩同助石膏清瀉肺熱，肅降肺氣；辛夷辛溫發(fā)散，芳香通竅，歸肺胃二經(jīng)，其性上達，可升達肺胃之清氣，具散風邪，通鼻竅之功；炒蒼耳子辛苦溫，歸肺經(jīng)，其溫和疏達，味辛散風，苦燥濕濁，與辛夷共達疏風通竅之功；九節(jié)菖蒲辛微溫，具有開竅、祛風、健胃之功；佩蘭可祛脾胃之濕，并可芳香宣竅；生薏苡仁甘淡微寒，尤擅運脾滲濕，可兼清肺腸之熱；茯苓皮善走毛竅，具有健脾利水滲濕之功；羚羊角粉咸寒質(zhì)重，善泄心肝之火，亦清肺熱，佐助全方清熱之效。整方具有清熱化濕，運脾和胃理腸，宣肺通竅之功效［15］。

典型病例一：某，女，28歲，2008年8月6日主因噴嚏、鼻塞、流涕1周就診，伴輕咳，咽部不適，胃脘痞悶，不欲飲食，睡眠可，小便略黃，大便日1次，不成形。舌紅苔薄黃膩，脈滑。處方：生石膏15 g、麻黃0.5 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、辛夷10 g、炒蒼耳子5 g、九節(jié)菖蒲10 g、佩蘭10 g、茯苓皮15 g、赤小豆30 g，羚羊角粉0.6 g。7劑，水煎服。

服藥后噴嚏鼻塞流涕諸癥明顯好轉(zhuǎn)，胃脘不適亦有減輕，二診于前方加生薏苡仁20 g，竹茹10 g，大腹皮10 g，7劑后癥狀基本消除。

按語：此患者既往有變應(yīng)性鼻炎的病史，發(fā)病前曾有暴飲暴食病史，時值夏季，濕熱多發(fā)，飲食不節(jié)，脾胃功能受損，脾胃濕熱叢生，循經(jīng)上擾，導致變應(yīng)性鼻炎的再次發(fā)作。治療上以清熱化濕，運脾和胃理氣，宣肺通竅為法，取得良效。

肝膽膀胱經(jīng)濕熱為主的鼻鼽患者，除鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等鼻部癥狀外，多具有脅肋脹痛，口苦納呆，尿頻尿黃等癥狀，舌象以舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)多見。治療一般采用清肝膽膀胱濕熱，宣肺通竅之法，孔老常用處方為清化通竅湯2號，其處方組成為：生石膏15 g、生麻黃0.5 g、黃芩10 g、茵陳10 g、金錢草30 g、竹茹10 g、車前子15 g、生滑石15 g、九節(jié)菖蒲10 g、辛夷10 g、炒蒼耳子5 g、羚羊角粉0.6 g。此方仍采用生石膏配生麻黃宣通肺氣、清解肺熱，黃芩清化濕熱。茵陳蒿苦微寒，歸脾胃肝膽經(jīng)，功專清熱利濕，金錢草性味甘淡平，歸肝膽膀胱經(jīng)，有良好的除濕利水解毒之效。竹茹甘微寒，可清肺胃膽經(jīng)之熱，藥性輕靈，為孔老所喜用。車前子性味甘寒，清肝熱，除肺熱，清利水濕。生滑石甘淡寒，清泄膀胱濕熱之功尤佳。蒼耳、辛夷宣通鼻竅，九節(jié)菖蒲開竅祛風，羚羊粉清肝熱，與石膏一起助全方清熱之力。此類鼻鼽以肝膽膀胱濕熱為主因，故選用茵陳蒿、金錢草、竹茹以清肝膽濕熱，車前子、生滑石加強利水滲濕之效，全方共奏清肝利膽，除膀胱濕熱，清肺通竅之功。

典型病例二：某，男，45歲，2009年4月15日主因鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕5天就診，伴口苦，兩脅脹滿，面紅，情緒急躁，納差，睡眠差，小便黃，大便日1次。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。處方：生石膏30 g、生麻黃0.5 g、黃芩10 g、龍膽草5 g，茵陳10 g、金錢草30 g、車前子15 g、生滑石10 g、九節(jié)菖蒲10 g、辛夷10 g、炒蒼耳子5 g、琥珀粉3 g、羚羊角粉0.6 g。7劑，水煎服。

藥后鼻癢噴嚏鼻塞流涕諸癥明顯好轉(zhuǎn)，口苦脅脹減輕明顯，二診于前方加竹茹10 g，生滑石改為15 g，7劑后癥狀基本消除。

按語：此患者既往有變應(yīng)性鼻炎的病史，平素性情急躁，春季為肝氣升發(fā)的季節(jié)，若氣機不暢，肝氣郁滯，郁而化熱，與體內(nèi)濕邪相合，濕熱侵襲肝膽，循經(jīng)上擾，可導致變應(yīng)性鼻炎的再次發(fā)作。治療上以清肝膽濕熱，宣肺通竅為法，取得良效。

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（2014-03-27收稿 責任編輯：曹柏）

Experience of Notable TCM Doctor Kong Sibo in Treating Allergic Rhinitis by Removing Heat Dam pness and Relieving Stuffy Nose

Duan Ying，Zhi Nan
（Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China）

Dr.Kong Si bo，is a veteran practitioner of traditional Chinesemedicine，who has rich experience in treating curative effect of allergic rhinitis.Dr.Kong believes that allergic rhinitis belongs to Bi Qiu category of traditional Chinesemedicine，and the interior retention of damp heat is themain important pathogenesis of allergic rhinitis.Clearing heatand dampness and relieving stuffy nose is the general principles of treating damp heatof allergic rhinitis.As for clinical treatment，attention shall be paid to the integrated conception，multiple factors to identify the damp heat position ofmeridians and collaterals including the viscera system.

＠Kong Sibo；Allergic Rhinitis；Traditional Chinesemedicine therapy；Clinical experience

R276.1；R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.024

第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目（編號：京中醫(yī)科字［2011］177號）

段穎（1980—），女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，第四批北京市市級老中醫(yī)藥專家支楠教授學術(shù)繼承人，孔嗣伯老中醫(yī)再傳弟子

支楠（1955—），女，本科，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中醫(yī)五官科，E-mail：zhinan＠trhos.com