胡晨虎,王 振,沈 利,王 健,雷 濤
患者,男,57歲。因酒后駕駛摩托車(chē)速度較快,躲閃前方汽車(chē),墜入約2 m深溝內(nèi),俯臥位著地,摩托車(chē)砸到患者后胸背部,感胸背部劇烈疼痛伴呼吸困難1 h,于2011-12-16急診來(lái)筆者所在醫(yī)院。查體:體溫38℃,脈搏102次/min,呼吸38 次 /min,血壓 60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);后胸背部淤血腫脹,胸廓有壓痛,胸部聞及骨擦音,左肺呼吸音明顯減低。胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn):右胸2~7后肋骨折,左胸2~8后肋骨折,左側(cè)中量胸腔積液,胸11椎體爆裂性骨折。急診診斷:①失血性休克;②胸部閉合性損傷;③雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折;④左側(cè)血胸;⑤胸11椎體爆裂性骨折。收入脊柱外科,請(qǐng)胸外科會(huì)診后立即在床旁行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù),術(shù)后引出血性液體約900 ml。8 h后患者突然呼吸困難加重,大汗淋漓,胸腔閉式引流量突然增多,立即轉(zhuǎn)胸外科給予緊急左側(cè)剖胸探查。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)胸腔大量積血及血凝塊,積血約2000 ml,立即將胸腔內(nèi)積血經(jīng)血液回輸機(jī)回輸患者體內(nèi),清除胸腔內(nèi)血凝塊后,發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈峽部有2處環(huán)形破裂口,大小分別為 0.6 cm×0.4 cm、0.5 cm×0.3 cm,立即用手指壓迫止血,控制血壓在 80~100/50~60 mmHg,用無(wú)損傷血管鉗鉗夾主動(dòng)脈峽部側(cè)壁,用無(wú)損傷針線水平褥式縫合,松開(kāi)血管鉗后破裂口仍出血較猛,用紗布?jí)浩戎寡?,立即游離主動(dòng)脈弓,用導(dǎo)尿管部分阻斷主動(dòng)脈弓,再次用無(wú)損傷血管鉗準(zhǔn)確鉗夾胸主動(dòng)脈峽部側(cè)壁,用7-0無(wú)創(chuàng)傷針線再次連續(xù)水平褥式縫合,松開(kāi)導(dǎo)尿管及無(wú)損傷血管鉗,針眼有少許滲血,止血紗布覆蓋針眼處,記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折,關(guān)胸。術(shù)后控制血壓90~110/40~60 mmHg, 患者術(shù)后 12 d痊愈出院。 隨訪 10個(gè)月,現(xiàn)患者恢復(fù)正常工作,胸部CT檢查正常。
胸部鈍挫傷致胸主動(dòng)脈破裂多見(jiàn)于交通事故,其次為擠壓傷及高處墜落傷。本文患者雖然騎摩托車(chē)較快,從2 m處墜落,但患者俯臥位著地后被摩托車(chē)砸傷后胸背部,導(dǎo)致胸主動(dòng)脈鈍性撕裂。約95%胸主動(dòng)脈鈍性撕裂傷死于院前,分析本文患者幸免于難的原因:患者身體強(qiáng)壯,凝血功能好,破口處間斷性凝血,纖維素及凝血塊堵塞破口。胸主動(dòng)脈破裂最常見(jiàn)的部位為胸主動(dòng)脈峽部,約占36%~54%;升主動(dòng)約占8%~27%;主動(dòng)脈弓部約占8%~18%;降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端約占11%~21%,多個(gè)破口約占6%~18%。本文患者破口位于主動(dòng)脈峽部,有2個(gè)破口。DSA為診斷主動(dòng)脈破裂的金標(biāo)準(zhǔn),但有引發(fā)大出血的危險(xiǎn),現(xiàn)已少用。胸部增強(qiáng)CT及超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值較大,但因患者生命體征往往不平穩(wěn),搬動(dòng)及檢查風(fēng)險(xiǎn)較大。筆者認(rèn)為對(duì)于胸部嚴(yán)重鈍挫傷尤其合并胸背部多發(fā)肋骨骨折及中量以上血胸患者,要警惕有胸主動(dòng)脈破裂的可能。如果放置胸腔閉式引流后,血胸量持續(xù)增多或者血胸量減少后又突然增多,輸液、輸血后血壓不升反降,則應(yīng)積極開(kāi)胸探查,以挽救患者的生命。搬動(dòng)過(guò)程要輕柔,麻醉插雙腔氣管插管以利于術(shù)中暴露和操作;術(shù)中注意控制血壓,不能過(guò)高或過(guò)低,維持血壓在 80~100/50~60 mmHg比較合適,術(shù)中應(yīng)用血液回輸機(jī),術(shù)中將胸腔內(nèi)積血回輸患者體內(nèi),清除胸腔血凝塊時(shí)要做好壓迫止血的準(zhǔn)備;用無(wú)損傷血管鉗鉗夾主動(dòng)脈側(cè)壁時(shí),要準(zhǔn)確,盡量避免反復(fù)鉗夾造成破口增大;本文患者第1次用血管鉗鉗夾主動(dòng)脈破口處血管壁時(shí),因破口處出血,影響鉗夾準(zhǔn)確性,鉗夾不完全,縫合后松開(kāi)血管鉗出血更猛,筆者采用將主動(dòng)脈弓游離后套置導(dǎo)尿管,部分阻斷主動(dòng)脈弓,控制胸主動(dòng)脈破口處出血量,得以看清胸主動(dòng)脈破口,準(zhǔn)確鉗夾胸主動(dòng)脈側(cè)壁,準(zhǔn)確予以縫合,挽救了患者的生命。