絡(luò)病學(xué)在化療引起的周?chē)窠?jīng)病變治療中的應(yīng)用

郜志宏

（山西晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，山西晉城 048006）

化療是腫瘤治療的重要方法之一，但目前臨床使用的化療藥物均有不同程度的不良反應(yīng)，有些嚴(yán)重的不良反應(yīng)是限制藥物劑量或使用的直接原因?；熞鸬闹?chē)窠?jīng)病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是患者過(guò)早停止化療最常見(jiàn)原因之一，接近1/3的癌癥患者會(huì)發(fā)生CIPN，癥狀從刺痛感和麻木到集中在手腳的刺痛。目前，還沒(méi)有藥物能完全緩解CIPN所致的疼痛［1］。雖然還未從分子水平明確其產(chǎn)生的原因，但我們可以確定像鉑類(lèi)和紫杉烷類(lèi)等幾種化療藥物可以破壞外周神經(jīng)系統(tǒng)。

1 病因病機(jī)

CIPN與中醫(yī)病證相比，屬中醫(yī)學(xué)“血痹”范疇。血痹一詞，最早出于《靈樞·九針論》，“邪入于陰，則為血痹”，指出血痹的病因?yàn)樾皻馊胗陉幏?，陰寒過(guò)盛。至《金匱要略》始有專(zhuān)篇論述，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“問(wèn)曰：血痹病從何得之？答曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！敝赋鲅允怯蓺庋撊?，當(dāng)風(fēng)睡臥，或因勞汗出，風(fēng)邪乘虛侵入，使血?dú)忾]阻不通所致。隋代巢元方在《諸病源候論》卷一論道：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也?！庇缮峡梢?jiàn)，血痹的病因?yàn)闅庋蛔?，外受風(fēng)寒。而CIPN則是由于運(yùn)用化療藥物而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，顯然與傳統(tǒng)意義上的中醫(yī)病因有很大差別。那么，CIPN的病因在中醫(yī)上如何辨析呢？筆者認(rèn)為，可以引入“毒”的概念。中醫(yī)學(xué)對(duì)各種復(fù)雜的致病因素、各種疑難怪病，當(dāng)傳統(tǒng)病因病機(jī)難以做出合理的解釋時(shí)，往往引入“毒”的概念［2］。因此，CIPN 的病因可視為是藥毒傷絡(luò)。

絡(luò)脈是由經(jīng)脈分出網(wǎng)絡(luò)全身各個(gè)部位的分支，主要包括別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)。絡(luò)病學(xué)說(shuō)是研究絡(luò)病發(fā)病特點(diǎn)、病機(jī)變化、臨床表現(xiàn)、辨證論治、治療原則及治法方藥等應(yīng)用理論的一門(mén)學(xué)說(shuō)［2］。絡(luò)病學(xué)說(shuō)肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次明確提出了“經(jīng)絡(luò)”的概念?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見(jiàn)……諸脈之浮而常見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》不僅明確了經(jīng)絡(luò)的概念，并對(duì)絡(luò)病的診斷與治療進(jìn)行了初步的探索?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱；胃中寒，手魚(yú)之絡(luò)多青矣；胃中有熱，魚(yú)際絡(luò)赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒熱所也；其青短者，少氣也。凡刺寒熱者皆多血絡(luò)，必間日而一取之，血盡而止，乃調(diào)其虛實(shí)?！敝翓|漢張仲景的《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證，對(duì)絡(luò)病證治雖無(wú)完善的論述，但為絡(luò)病學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。清代葉天士提出了“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”說(shuō)，將絡(luò)病發(fā)展成中醫(yī)學(xué)重要的病機(jī)理論。200多年前清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中感嘆：“遍閱醫(yī)藥，未嘗說(shuō)及絡(luò)病?！眳且詭X院士經(jīng)過(guò)多年關(guān)于絡(luò)病的思考與研究，發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說(shuō)，創(chuàng)建了絡(luò)病學(xué)臨床學(xué)科，加強(qiáng)了絡(luò)病發(fā)病、病機(jī)、辨證、治療的研究，建立了“絡(luò)病證治”體系，促進(jìn)了中醫(yī)自身學(xué)術(shù)體系的發(fā)展。

絡(luò)脈按一定時(shí)速與常度，把經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身，發(fā)揮“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”的生理功能，是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，也是病邪侵入的通路，各種致病因素傷及絡(luò)脈最易影響其運(yùn)行氣血的功能而致絡(luò)病，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所說(shuō)“經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑”。致病因素由多種途徑傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病時(shí)，表現(xiàn)出與絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)和氣血循行特點(diǎn)相適應(yīng)的病機(jī)特點(diǎn)：易滯易瘀、易入難出、易積成形。絡(luò)病的主要臨床表現(xiàn)可見(jiàn)疼痛、痹證、麻木、痿廢、癱瘓、癥積、青筋、出血、水腫及斑疹等［3］。CIPN就是藥毒傷絡(luò)，導(dǎo)致氣絡(luò)痹阻，絡(luò)氣郁滯而致絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，氣血失榮而致四肢麻木，故臨床上CIPN以手腳的麻木與刺痛為主要癥狀。

2 治則治法

“絡(luò)以通為用”，絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通路，絡(luò)病治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢［3］。CIPN以藥毒傷絡(luò)而致絡(luò)脈瘀阻，同樣也以通絡(luò)為治療原則。CIPN屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以陽(yáng)氣虧虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血阻絡(luò)為主。腫瘤患者，本以正氣不足，氣血虧虛為主，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。腫瘤就是由于正氣不足，氣血虧虛，無(wú)力清除癌毒，致癌毒與瘀血互結(jié)日久而形成。再兼化療藥物多為大毒之品，其性峻烈，易耗傷元?dú)?，致元?yáng)虧損，故應(yīng)采用益氣通陽(yáng)之法以治其本。陽(yáng)氣不足，推動(dòng)無(wú)力，絡(luò)氣郁滯，氣滯則血瘀，最終導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，故應(yīng)采用化瘀通絡(luò)以治其標(biāo)。綜上所述，CIPN的治法為益氣通陽(yáng)、化瘀通絡(luò)。

3 選方用藥

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！秉S芪桂枝五物湯中黃芪為君，甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣；桂枝益氣通陽(yáng)，散風(fēng)寒而溫陽(yáng)通痹。黃芪得桂枝固表而不留邪，補(bǔ)中有通；桂枝得黃芪振奮衛(wèi)陽(yáng)，通中有補(bǔ)。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)兼除血痹，與桂枝合用，調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，通行血脈，是治風(fēng)先治血之意，兩藥共為臣藥。生姜辛溫散寒，以助桂枝疏散風(fēng)邪；大棗甘溫，益氣養(yǎng)血，與生姜為伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兩藥共為使藥［4］。

絡(luò)病理論認(rèn)為具有直接通絡(luò)效果的藥物為通絡(luò)治療用藥，根據(jù)其藥物自身特點(diǎn)，可分為辛味通絡(luò)、蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)、藤類(lèi)通絡(luò)和絡(luò)虛通補(bǔ)四類(lèi)藥物。辛味藥辛香走竄，能散能行，具有行氣通絡(luò)的功能。蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥性善走竄，剔邪搜絡(luò)。藤類(lèi)藥物多有通絡(luò)散結(jié)之功。絡(luò)虛通補(bǔ)是指絡(luò)病日久，營(yíng)衛(wèi)失常，氣血陰陽(yáng)不足，氣虛不能充養(yǎng)，陽(yáng)虛絡(luò)失溫運(yùn)，血衰不能滋榮，陰虛絡(luò)道澀滯，絡(luò)脈失于榮養(yǎng)，陽(yáng)氣精血不能溫煦滲灌臟腑組織，故治療在通絡(luò)祛滯的基礎(chǔ)上常與益氣補(bǔ)血、養(yǎng)陰填精、榮養(yǎng)絡(luò)脈之品相配伍［3］。在治療時(shí)常用辛味通絡(luò)藥中辛溫通絡(luò)之細(xì)辛，辛潤(rùn)通絡(luò)之當(dāng)歸；蟲(chóng)藥通絡(luò)中化瘀通絡(luò)之水蛭、土鱉，搜風(fēng)通絡(luò)之全蝎、地龍、僵蠶；藤藥通絡(luò)中通絡(luò)散結(jié)之絡(luò)石藤、雞血藤、海風(fēng)藤；絡(luò)虛通補(bǔ)藥中補(bǔ)益元?dú)庵h參等。并根據(jù)“久病多瘀”理論常用活血化瘀、通經(jīng)止痛之丹參、牛膝、王不留行、絲瓜絡(luò)、紅花、川芎，加散寒止痛之獨(dú)活、羌活、附子、透骨草等對(duì)癥治療，以緩解疼痛。

臨床上CIPN的治療常采用內(nèi)外結(jié)合的方法?？诜鏆馔?yáng)、化瘀通絡(luò)的中藥以調(diào)整全身身體狀況。外用溫經(jīng)通陽(yáng)、活血通絡(luò)的中藥以改善局部癥狀。筆者在臨床中常用內(nèi)服方：黃芪30g，雞血藤30g，黨參 20g，獨(dú)活 15g，丹參 20g，桂枝 10g，當(dāng)歸 10g，牛膝 15g，赤芍 20g，王不留行 15g，僵蠶10g，絲瓜絡(luò) 10g，絡(luò)石藤 10g，全蝎 10g，海風(fēng)藤15g，羌活15g，生姜3片，大棗5枚。隨癥加減。水煎300mL，分2次口服，每日1劑。外洗方：紅花30g，透骨草 30g，地龍 15g，細(xì)辛 5g，川芎 20g，附子 10g，水蛭10g，土鱉10g。水煎2000mL，煎出后先熏蒸四肢，待水溫降至40℃左右時(shí)，再搓洗四肢，每日1次。2w為1個(gè)療程?？筛鶕?jù)化療療程連續(xù)使用。

4 結(jié)語(yǔ)

絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐級(jí)細(xì)分，廣泛分布于人體上下內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，承載經(jīng)脈中運(yùn)行的氣血，并將其敷布滲灌至臟腑肢節(jié)。絡(luò)脈具有津血互換、營(yíng)養(yǎng)代謝、溫煦充養(yǎng)、調(diào)節(jié)控制諸功能，因此絡(luò)脈通暢無(wú)滯、氣血流行正常是絡(luò)脈系統(tǒng)維持人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。由于絡(luò)脈本身氣血運(yùn)行的特點(diǎn)，導(dǎo)致絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn)為易滯易瘀、易入難出、易積成形，出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞等病機(jī)變化，其病理實(shí)質(zhì)為“不通”。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通路，絡(luò)病治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢［3］。CIPN屬藥毒傷絡(luò)，其治療應(yīng)當(dāng)遵循絡(luò)病的特點(diǎn)，以通為用，內(nèi)治與外治相結(jié)合，方能取得較好的療效。

［1］潘燚，牛飛玉，蘇文媚，等.2012年臨床腫瘤學(xué)重大進(jìn)展［J］.循證醫(yī)學(xué)，2013，13（1）：25.

［2］于智敏.中醫(yī)學(xué)“毒”的現(xiàn)代詮釋?zhuān)跩］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12（1）：3.

［3］吳以嶺.絡(luò)病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：236.

［4］曹順全.黃芪桂枝五物湯加味防治奧沙利鉑所致外周神經(jīng)毒性療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2013，28（1）：89.