腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤37例的臨床分析

石 駿, 朱 平, 朱秋偉

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213003)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，臨床并不罕見(jiàn)，好發(fā)部位依次為胃、小腸、結(jié)腸等，年齡多見(jiàn)于55～60歲，兒童罕見(jiàn)[1-2]。其發(fā)病率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約14.5/1 000 000, 患病率約129/1 000 000[3]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹部隱痛不適、梗阻、胃腸道出血等。胃腸道間質(zhì)瘤對(duì)放、化療不敏感，手術(shù)切除是本病的主要治療手段。無(wú)法完整切除或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可使用分子靶向類(lèi)藥物如甲磺酸伊馬替尼控制腫瘤生長(zhǎng)。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)(LECS)是近年來(lái)新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，因其整合了腹腔鏡和內(nèi)鏡各自的優(yōu)勢(shì)，在消化道疾病治療中的應(yīng)用逐步得到認(rèn)可并推廣。由于胃間質(zhì)瘤多向胃腔內(nèi)外膨脹性生長(zhǎng)，單純應(yīng)用內(nèi)鏡或腹腔鏡往往難以兼顧切除的精確性(盡可能多地保留正常組織)與根治性，因此，在胃間質(zhì)瘤的治療中, LECS有較廣闊的應(yīng)用空間。本科自2008年3月—2013年6月采用胃鏡輔助腹腔鏡切除治療胃間質(zhì)瘤37例，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例胃間質(zhì)瘤患者中，男14例，女23例，年齡37～76歲，平均53.2歲。病史1周～8月。32例表現(xiàn)為上腹部隱痛不適或黑便、嘔血，5例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行胃鏡、CT及超聲內(nèi)鏡等檢查。腫瘤位于胃底部7例，胃大彎側(cè)15例，小彎側(cè)6例，胃竇部9例。腫瘤直徑從1.0～6.5 cm, 平均4.32 cm。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)，氣管插管全身麻醉后，患者仰臥呈“大”字形體位，依次建立氣腹及工作通道，腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)建立后首先探查整個(gè)腹腔以除外其他病變，然后無(wú)損傷抓鉗大體感知腫瘤位置。而后置入胃鏡，結(jié)合術(shù)前超聲內(nèi)鏡的結(jié)果定位胃部病變。2組術(shù)者需相互配合，胃鏡找到病灶并將病灶頂起，腹腔鏡觀察到病灶處胃鏡透出光亮，腹腔鏡術(shù)者通過(guò)觀察胃鏡的光斑確定腫瘤部位，使用無(wú)損傷鉗鉗夾相應(yīng)部位。經(jīng)胃鏡術(shù)者再次確認(rèn)后，手術(shù)醫(yī)師于定位處漿膜面置鈦夾1枚標(biāo)記，或于相應(yīng)位置縫合1針，兼有定位及懸吊作用。對(duì)于胃前壁的腫瘤，在充分游離胃壁的網(wǎng)膜組織后，提起病灶處胃壁，直線(xiàn)切割縫合器Endo-GIA將提起的胃壁全層包括病灶完整楔形切除，切除范圍應(yīng)包括距腫瘤周邊2 cm左右的正常胃壁組織。同時(shí)可利用胃鏡再次進(jìn)入胃腔觀察病灶是否切除完整，使得手術(shù)時(shí)間更短；避免了腹腔污染及黏膜下出血，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。胃后壁腫瘤需切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶后將胃翻轉(zhuǎn)，同法使用Endo-GIA切除腫瘤。無(wú)法通過(guò)翻轉(zhuǎn)胃壁后在腔鏡下直視切除的，則需要切開(kāi)胃前壁暴露瘤體，直視下使用Endo-GIA切除腫瘤后，重新縫合前壁。對(duì)于胃竇部靠近幽門(mén)管的腫瘤，直接使用超聲刀切除后腹腔鏡下縫合創(chuàng)面。使用Endo-GIA或直接縫合時(shí)應(yīng)注意與胃長(zhǎng)軸垂直，防止日后狹窄。切除腫瘤后常規(guī)再次置入胃鏡，確保腫瘤切除的完整性及檢查創(chuàng)面有無(wú)出血。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后未見(jiàn)明顯出血、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。按其腫瘤所在部位分為胃體前壁組及胃體后壁、特殊部位組，其中特殊部位包括胃竇及胃底、賁門(mén)部位的腫瘤。腫瘤位于胃體前壁者與后壁及特殊部位患者相比，術(shù)中出血量明顯較少，手術(shù)時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間較短。所有患者術(shù)后病理診斷均為胃間質(zhì)瘤，其中梭形細(xì)胞型34例(91.9%), 上皮樣細(xì)胞型1例(2.7%), 混雜型2例(5.4%)。免疫組化染色提示: CD117陽(yáng)性37例(100%), CD34陽(yáng)性26例(70.3%), DOG-1全部陽(yáng)性(100%)。腫瘤生物學(xué)行為的評(píng)價(jià)主要參考2008年NIH提出的針對(duì)原發(fā)可切除GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)，高危組3例，中危6例,低危11例，極低危組17例。術(shù)后隨訪(fǎng)6～72個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

目前隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，腔鏡手術(shù)在外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣，但是相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式而言，腔鏡手術(shù)缺乏手的精細(xì)觸覺(jué)，尤其是當(dāng)瘤體偏小或呈腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，無(wú)法精確定位，手術(shù)徑路選擇及切除范圍確定上有一定的盲目性[4]。通過(guò)近年來(lái)的探索，作者發(fā)現(xiàn)LECS較單一的腹腔鏡手術(shù)有較大的優(yōu)勢(shì)。首先，雙鏡聯(lián)合能夠在最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，完整、徹底地切除腫瘤并最大限度地保留正常胃組織。胃鏡光源的定位提示避免了手術(shù)醫(yī)師反復(fù)靠鉗夾定位而造成的腫瘤擠壓破裂播散。由于胃間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多為外生性、膨脹性生長(zhǎng)，故手術(shù)中無(wú)需大范圍淋巴結(jié)清掃[5], 完整切除并保證切緣陰性(一般距離在2 cm), 即達(dá)到治療要求[6]。其次對(duì)于特殊部位的腫瘤，主要是靠近賁門(mén)及幽門(mén)的腫瘤，運(yùn)用雙鏡聯(lián)合技術(shù)切除腫瘤后，還可以在胃鏡直視下檢查賁門(mén)及幽門(mén)情況，最大程度減少了術(shù)后狹窄可能。另外，腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除完成后，還可以通過(guò)胃鏡檢查創(chuàng)面有無(wú)出血等，如有出血，則可以直接在內(nèi)鏡下止血或是腹腔鏡下縫合止血，這樣就很大程度上減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中即有1例胃竇間質(zhì)瘤靠近幽門(mén)管，行Endo-GIA切除腫瘤后，置入胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門(mén)管狹窄，考慮術(shù)后發(fā)生幽門(mén)梗阻可能性極大，故改行腔鏡下胃大部切除，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)了雙鏡聯(lián)合的價(jià)值。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有研究表明胃鏡輔助腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤手術(shù)可以明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷及住院時(shí)間，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)其復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差別[7-8]。盡管LECS有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是在臨床應(yīng)用中也會(huì)面臨一些問(wèn)題，例如術(shù)中胃鏡的使用需要專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人員，尤其是部分醫(yī)院缺乏熟練掌握胃鏡技術(shù)的外科醫(yī)師，需要內(nèi)鏡室人員到場(chǎng)配合；需要配套額外的設(shè)備，需要麻醉師配合(防止氣管插管移位，手術(shù)設(shè)備的合理放置等)。因此雙鏡聯(lián)合手術(shù)需要多學(xué)科合作，很好地協(xié)調(diào)外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士，否則可能導(dǎo)致相互影響而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。另外間質(zhì)瘤手術(shù)中強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤原則，應(yīng)盡可能減少對(duì)腫瘤的牽拉等，但臨床中，使用Endo-GIA離斷胃壁時(shí)不可避免需要牽拉及鉗夾腫瘤，其對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期療效有無(wú)影響尚不得而知。此外，腹腔鏡手術(shù)在胃間質(zhì)瘤應(yīng)用無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為腫瘤不宜大于5 cm[9]，因?yàn)槟[瘤大于5 cm時(shí)手術(shù)操作相對(duì)困難，腫瘤易破裂，增加了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。總的來(lái)說(shuō)，雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤作為新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，在胃間質(zhì)瘤的治療中有明顯的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式及單純腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小、安全性更高、且遠(yuǎn)期效果理想，為胃間質(zhì)瘤的治療提供了新的思路。

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