隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)軟組織缺損的臨床效果評(píng)價(jià)

王亞東,李 新,陳偉南,許沛榮,金根洋,何俊山,宗序華,高建明

(1.解放軍第101醫(yī)院 骨科,江蘇 無錫,214044; 2.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江,212013)

小腿下端和足踝部外傷后常伴有骨和肌腱外露并易感染，而且此部位軟組織修復(fù)仍是臨床難點(diǎn)之一[1-2]。Cavadas[3]首先報(bào)道將隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣運(yùn)用于臨床，其具有不損傷主干血管、無需吻合血管、解剖簡(jiǎn)單、隱神經(jīng)位置恒定、脛后動(dòng)脈穿支較恒定、成活率較高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。作者應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)小腿下端、足踝部皮膚缺損32例，術(shù)后隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組共32例，均為單側(cè)下肢創(chuàng)面，其中男28例，女4例，年齡18～66歲；致傷原因包括車禍傷17例，機(jī)器絞軋傷6例，重物砸傷7例，糖尿病潰瘍2例；皮膚缺損部位包括小腿下端17例，踝關(guān)節(jié)附近14例，足底部1例。皮膚軟組織缺損面積5 cm×4 cm～15 cm×9 cm。合并多發(fā)傷10例，合并感染3例。

皮瓣設(shè)計(jì)：伸膝位以內(nèi)踝前緣至股骨內(nèi)側(cè)髁連線即隱神經(jīng)大隱靜脈體表投影為皮瓣軸線，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，一般皮瓣要比受區(qū)創(chuàng)面大1 cm左右。一般前后緣不超過中線，上界不超過膝關(guān)節(jié)。皮瓣切?。夯贾Ц? min后，大腿氣囊止血帶，先創(chuàng)面清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。切開蒂部皮膚，將隱神經(jīng)及大隱靜脈全部包含在筋膜組織內(nèi)，縱向切開筋膜，形成含隱神經(jīng)及大隱靜脈在內(nèi)3～4 cm寬的筋膜組織蒂。沿皮瓣后緣皮膚，深筋膜下銳性向前分離到皮瓣軸線方向，將皮下組織和深筋膜縫合數(shù)針妥善保護(hù)，細(xì)心保護(hù)皮瓣蒂部比目魚肌與趾長(zhǎng)屈肌間穿出的脛后動(dòng)脈皮穿支，于皮瓣頂端切斷隱神經(jīng)并切斷結(jié)扎隱動(dòng)脈及大隱靜脈；然后切開皮瓣前緣，保留脛骨骨膜完整，皮瓣經(jīng)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的皮膚明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，松止血帶觀察皮瓣的血運(yùn)。供區(qū)創(chuàng)面小于5 cm寬可予直接縫合，反之植中厚皮片植皮覆蓋。術(shù)后處理：肢體石膏托妥善固定，橡皮條引流24～48 h,應(yīng)用抗凝、抗痙攣、擴(kuò)容改善微循環(huán)藥物6～7 d,應(yīng)用抗生素4～14 d,觀察皮瓣的血運(yùn)，張力及毛細(xì)血管充盈情況，術(shù)后2周拆線。

2 結(jié) 果

本組32例皮瓣全部成活29例，部分皮瓣術(shù)后腫脹，皮瓣略暗紅，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)減弱，經(jīng)抬高患肢、部分拆線減張、換藥后愈合。2例發(fā)生皮瓣邊緣部分性壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，1例皮瓣壞死。術(shù)后經(jīng)0.5～7年隨訪，皮瓣柔軟，質(zhì)地良好，感覺恢復(fù)欠佳，功能良好。

3 討 論

3.1 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣解剖基礎(chǔ)

Masquelet研究下肢皮神經(jīng)對(duì)小腿皮膚的血供，顯示隱神經(jīng)周圍由隱動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支吻合形成的縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，對(duì)小腿內(nèi)側(cè)皮膚起主要營(yíng)養(yǎng)作用，并提出了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的概念[4]。隱神經(jīng)與隱動(dòng)脈伴行從縫匠肌止點(diǎn)下緣淺出進(jìn)入皮下，分布于小腿內(nèi)側(cè)面，足內(nèi)側(cè)緣皮膚。隱神經(jīng)在行程中與大隱靜脈關(guān)系密切，在小腿中上2/3位于大隱靜脈后方，在小腿下1/3位于大隱靜脈前方。隱神經(jīng)上部的主要供血血管為隱動(dòng)脈，下部主要由脛后動(dòng)脈穿支供應(yīng)血液循環(huán)，一般為2～7支穿支血管，相鄰肌間隙支的升、降支相互吻合，共同在隱神經(jīng)周圍吻合形成縱行血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)小腿皮膚。這些血管網(wǎng)均位于深筋膜淺層，故皮瓣的切取應(yīng)攜帶深筋膜層，一條筋膜皮膚穿支能通過筋膜層的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)代償供應(yīng)幾條筋膜穿支營(yíng)養(yǎng)區(qū)域，為皮瓣的成活提供解剖依據(jù)[5]。對(duì)內(nèi)踝部解剖發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝網(wǎng)與隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)相互交匯，豐富吻合，以內(nèi)踝網(wǎng)為遠(yuǎn)端蒂皮瓣逆行供血，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可下移，不必考慮脛后動(dòng)脈最遠(yuǎn)側(cè)穿支位置，蒂部向遠(yuǎn)端解剖，擴(kuò)大覆蓋范圍[6]，并在臨床應(yīng)用取得成功[7]。

3.2 手術(shù)操作要求

要求如下: ① 術(shù)前用多層螺旋CT血管成像(MSCTA)確定脛后動(dòng)脈穿支的發(fā)出位置及走形，分布情況[8]，防止誤傷皮瓣蒂部穿支血管; ② 皮瓣切取應(yīng)在深筋膜下分離，也可帶部分肌膜，邊分離邊將皮膚與筋膜組織縫合固定勿分離，以保障皮下組織中豐富的皮血管、皮神經(jīng)不被損傷，保證隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)血供吻合的完整性，皮瓣切取時(shí)不用電刀，減少皮瓣內(nèi)吻合血管受損; ③ 皮瓣蒂部寬以3～4 cm為宜，過寬容易發(fā)生蒂部卡壓，影響靜脈回流，過窄則可能破壞血管網(wǎng)進(jìn)而影響皮瓣的血供及回流; ④ 皮瓣尤其是蒂部在無張力下縫合于受區(qū)，若有張力需適當(dāng)拆除蒂部部分縫線,也可全部拆除蒂部縫線二期縫合，放置2～3根橡皮條引流; ⑤ 結(jié)扎大隱靜脈可能破壞蒂部血管靜脈壁及橫跨靜脈的血管網(wǎng)，加重血運(yùn)障礙，且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此不主張結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)端[9]; ⑥ 皮瓣轉(zhuǎn)位前放松止血帶，觀察皮瓣供血及靜脈回流情況，皮瓣有無明顯的出血點(diǎn)及靜脈怒張，皮瓣充血后，會(huì)腫脹、增厚，如移位有張力，需重新調(diào)整脂肪筋膜蒂的長(zhǎng)度[10]。

3.3 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

該皮瓣血供可靠，不犧牲主干血管，無需吻合血管，且成活率較高，有較強(qiáng)抗感染力；隱神經(jīng)位置恒定、表淺，易于尋找，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)程短，患者痛苦少；皮瓣色澤較接近受區(qū)周圍皮膚，形態(tài)滿意，供區(qū)創(chuàng)傷較小，且位于小腿內(nèi)側(cè)，較隱蔽，對(duì)小腿外觀及功能影響小，符合以患者傷情為原則的皮瓣移植臨床治療原則[11]。該皮瓣缺點(diǎn)：隱神經(jīng)切取后，致小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)源皮膚感覺麻木，感覺功能減退，供區(qū)偶有形成痛性神經(jīng)瘤[2]；部分創(chuàng)面較大時(shí)，皮瓣常顯臃腫，影響美觀；皮膚耐磨有限，不能充分滿足足底負(fù)重區(qū)的行走磨損要求。

3.4 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

作者認(rèn)為: ① 對(duì)于感染性或污染重創(chuàng)面，術(shù)前徹底清創(chuàng)后，控制創(chuàng)面炎癥，需多次行細(xì)菌藥敏培養(yǎng)，針對(duì)使用敏感性抗生素，加強(qiáng)換藥，必要時(shí)行創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)5～7 d,使創(chuàng)面肉芽組織新鮮，術(shù)中創(chuàng)面再次徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面邊緣盡量與皮瓣厚度接近。本組3例合并術(shù)前感染嚴(yán)重，經(jīng)積極治療，行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，皮瓣成活良好; ② 糖尿病患者常致使毛細(xì)血管膜增厚，微血管屏障破壞及進(jìn)行性小血管閉塞，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)往往受破壞，本組1例足底部糖尿病潰瘍創(chuàng)面，患者皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后壞死可能與血管網(wǎng)破壞有關(guān); ③ 踝周軟組織較薄，皮下脂肪少，伸縮性小，故此處血管蒂轉(zhuǎn)移方式以明道轉(zhuǎn)移為佳; ④ 血液供應(yīng)及靜脈回流是皮瓣能否成活的關(guān)鍵，如發(fā)生皮瓣蒼白，充盈遲緩，皮膚張力明顯下降，立即給予解痙、鎮(zhèn)靜、保溫等保守治療，皮瓣漸好轉(zhuǎn)，僅有1例行急診手術(shù)探查，皮瓣完全成活；本組有2例在術(shù)后48～52 h后發(fā)生靜脈危象，皮瓣顏色變暗，局部小水泡生成，予以拆除蒂部縫線減壓，皮瓣做“品”小切口放血，肝素鈉棉球濕敷，治療后皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后，創(chuàng)面愈合; ⑤ 術(shù)前用多層螺旋CT血管成像(MSCTA)確定脛后動(dòng)脈穿支的起源及走形，分布情況[8],可防止誤傷皮瓣蒂部穿支血管，準(zhǔn)確定位，縮短手術(shù)時(shí)間，提高皮瓣的成活率。

[1]左宗寶,李小靜,寧金龍,等.大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)外踝部缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(6): 32.

[2]何錫彬,喻愛喜,祝少博,等.遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2009,30(4): 526.

[3]Cavadas P C.Reversed saphenous neurocutaneous island flap:clinical experience [J].Plast Reconstr Surg,1997,99(7): 1940.

[4]Masquelet A C,Romana M C,Wol fg.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6): 1115.

[5]鄭和平,徐永清,張世民.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[M].天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社,2006: 12.

[6]張發(fā)惠,宋一平,鄭和平,等.內(nèi)踝前動(dòng)脈穿支為蒂隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3): 239.

[7]劉永平,曾海濱,林松慶,等.低位隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(5): 575.

[8]高建明,薛峰,夏云寶,等.MSCTA輔助穿支皮瓣移植的初步報(bào)告[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(6),637.

[9]雷林革,厲孟,王開棟,等.遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(4): 363.

[10]高建明,郭峰,劉云鵬,等.小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2008,26(4): 446.

[11]龐水發(fā),常湘珍,張方晨,等.皮瓣移植臨床應(yīng)用堅(jiān)持原則[J].中華顯微外科雜志,2010,33(1): 1.