吻合口間斷全層加強(qiáng)縫合預(yù)防食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺*

廖振興

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，四川南充 637000)

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院胸外科自2011年3月至2013年9月對112例食管癌及賁門癌患者行手術(shù)治療，本組男性80例，女性32例，年齡45～90歲，中位年齡63歲，食管上段癌6例，食管中段癌51例，食管下段癌29例，賁門癌26例。胃食管吻合均使用國產(chǎn)常州WGWB型吻合器，強(qiáng)生慕斯及微喬抗菌縫線加強(qiáng)縫合吻合口。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，側(cè)臥位，左胸后外側(cè)切口經(jīng)第5，6，7肋間進(jìn)胸，切除腫瘤，切開膈肌游離胃，根據(jù)食管殘端大小選擇20～29號吻合器，切斷食管平面，使用7號絲線做全層荷包縫合，食管腔置入抵釘砧，修剪食管殘端多余組織，自賁門口放入一次性使用消化道吻合器。食管下段癌及賁門癌行胃食管主動(dòng)脈弓下吻合，食管中段癌經(jīng)主動(dòng)脈弓前吻合，食管上段癌經(jīng)主動(dòng)脈弓前行胸頂或頸部吻合。器械吻合完成后以1號慕絲線或4-0微喬可吸收線全層間斷縫合吻合口，進(jìn)針點(diǎn)及出針點(diǎn)距吻合口約3 mm，針距3 mm，縫合12～20針，吻合完成后常規(guī)縫合膈肌，作胃膈固定，留置胸腔引流管及胃管。

2 結(jié)果

如患者體溫正常，心率不快，無感染跡象，于術(shù)后第7天拔胃管并進(jìn)食少量流質(zhì)，術(shù)后第14天進(jìn)食半流質(zhì)。本組112例患者發(fā)生吻合口瘺1例，無吻合口出血，胸腔胃壞死穿孔及胸內(nèi)感染等并及癥，無手術(shù)死亡，平均住院時(shí)間12天。吻合口明顯狹窄需胃鏡下擴(kuò)張者18例，其中多次擴(kuò)張者5例。

3 討論

吻合口瘺是食管及賁門癌手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，其死亡率較高，并大大增加患者住院費(fèi)用，延長患者住院時(shí)間。國內(nèi)2000年以后的文獻(xiàn)報(bào)道，我國食管及賁門癌術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率在3%-5%[1]。吻合口瘺發(fā)生的原因較為復(fù)雜，一方面受血糖、營養(yǎng)、年齡等患者一般狀況影響，另一方面主要與吻合口局部血運(yùn)不良、吻合口張力過大、局部組織挫傷、局部感染等因素密切相關(guān)[2]。只有采用合理的吻合方法及熟練的手法技才能避免上述情況出現(xiàn)。目前器械吻合已為較多臨床醫(yī)生所采用，器械吻合較完全手工吻合較少受術(shù)者手法熟練程度影響，并能節(jié)省手術(shù)時(shí)間[3－5]。然而器械吻合過程中可能出現(xiàn)食管—胃黏膜對合不整齊，食管肌層撕裂，吻合口腔內(nèi)出血，吻合口局部血腫等意外情況，僅憑肉眼觀察未必能發(fā)現(xiàn)器械吻合過程中出現(xiàn)的這些瑕疵。即便吻合口無張力，胃組織無挫傷，吻合口看上去似乎完美，仍然不能完全避免吻合口瘺，因此我們需要在器械吻合后對吻合口進(jìn)一步處理。有術(shù)者采用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋吻合口以期形成局部粘連及增加血運(yùn)[6]，有術(shù)者認(rèn)為進(jìn)口吻合器質(zhì)量更穩(wěn)定吻合更完美，還有人采用漿肌層間斷縫合的方式包埋吻合口。

本組患者均采用國產(chǎn)吻合器吻合，再以絲線或可吸收微喬抗菌縫線間斷全層縫合吻合口，針距約3 mm，根據(jù)吻合口大小不同縫合12～20針，112例患者僅發(fā)生一例吻合口瘺，無吻合口腔內(nèi)出血，發(fā)生吻合口狹窄18例。我們認(rèn)為器械吻合后較為密集地全層縫合吻合口并不會導(dǎo)致吻合口局部缺血，應(yīng)用這種方法使吻合口更牢固，能修補(bǔ)肌層的撕裂，防腔內(nèi)出血，并進(jìn)一步減小了吻合口瘺發(fā)生率。

應(yīng)用這種方法的不足之處在于增加了手術(shù)時(shí)間，并使吻合口狹窄發(fā)生率更高。我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用薇喬線縫合，吻合口狹窄發(fā)生較絲線縫合更多更嚴(yán)重，可能是因?yàn)檗眴叹€在吸收過程中加劇了炎癥反應(yīng)，局部瘢痕增生更明顯。然而本組患者發(fā)生食管狹窄后經(jīng)胃鏡下擴(kuò)張治療均取得良好效果，治療后不影響患者進(jìn)食。

我們認(rèn)為運(yùn)用國產(chǎn)吻合器行胃食管吻合后吻合口間斷全層加強(qiáng)縫合能夠進(jìn)一步降低吻合口瘺發(fā)生率，也期望國產(chǎn)吻合器技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)，以使吻合更快捷，更安全。

作者信息:

[1] 邵令方，高宗人.食管癌和賁門癌外科治療進(jìn)展—9107例資料分析[J].中華胸心血管外科雜志，1994，10(1):41-43.

[2] 董澤清，魏斐.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與左頸，左胸食管癌手術(shù)頸部吻合口瘺的觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014(1).23－26.

[3] 潘鐵成，邱雪峰，李軍，等.器械吻合與手工吻合在食管癌手術(shù)中的對比分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(4):253-255.

[4] 洪瑞，方偉群，李銳凱，等.食管賁門癌切除胸內(nèi)器械吻合1201例臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2010，32(12)，1559-1561.

[5] 周乃康，柳曦，梁朝陽，等.機(jī)械吻合器在食管癌和賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(21)，1450-1452.

[6] 陳輝，張方.胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜覆蓋吻合口預(yù)防吻合口瘺12例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2011，11(3):710-710.