早期外科干預(yù)在中耳炎治療中的應(yīng)用

陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（西安710068） 韓想利 張 文 劉 暉 許 珉 張全安

合理的中耳炎治療原則應(yīng)建立在相關(guān)病理研究新成就的基礎(chǔ)上［1］。我們的研究則從近年一些病理學(xué)方面突破，建立新的理論概念，并依據(jù)這些理論為基礎(chǔ)，研究出一系列新的中耳炎診治新思路，新方法，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 自2010年1月至2013年9月共收治276耳，門診治療患者85例（107耳），住院治療的97例（169耳），全部患者中男97例（139耳），女85例（137耳）；年齡3個月至74歲，平均31．98歲；左側(cè)127耳，右側(cè)149耳；病程4h至72年，平均17．79年。接受中耳手術(shù)治療的91例（116耳）。

2 研究方法 按照張全安的病理研究基礎(chǔ)［2］，明確了中耳炎病變連續(xù)發(fā)展以及臨床呈隱蔽性發(fā)病的本質(zhì)因素是中耳腔的解剖學(xué)特點(diǎn)和各種病變引起的中耳內(nèi)通風(fēng)引流系統(tǒng)（即后鼓室，上鼓室和鼓竇乳突腔）功能障礙；并且中耳炎病理過程中滲出液轉(zhuǎn)歸與肉芽形成發(fā)生在同一區(qū)域的同一病理過程中［3］。此研究結(jié)果和國外許多研究工作結(jié)果相同，也和我們近十年的臨床實(shí)踐基本符合，因此將中耳炎分為3種類型：①早期中耳炎（輕，中，重型）；②慢性中耳炎（輕，中，重型）；③中耳炎后遺癥（輕，中，重型），并依此分型給予相應(yīng)的診斷治療方案。

3 診斷依據(jù) 結(jié)合鼓膜的臨床表現(xiàn)，高分辨率CT及聲導(dǎo)抗即可確診。

4 治療方案 早期中耳炎階段可先給予保守治療3個月。慢性中耳炎經(jīng)按早期中耳炎治療病情不能穩(wěn)定或者加重者，應(yīng)早期行外科手術(shù)干預(yù)，防止病變進(jìn)一步加重，主要目的為清理病灶，鼓室成型，改善聽力。中耳炎后遺癥不施任何治療，病情不會進(jìn)一步發(fā)展惡化。若要求提高聽力者可行鼓室成型術(shù)，包括鼓膜修補(bǔ)及聽骨鏈重建術(shù)等。

結(jié) 果

1 早期中耳炎 通過保守治療3個月并獲得隨訪的患者，有126耳，最終治愈104耳，治愈率為82．4%。未治愈的22耳，從終止炎癥和保存聽力的角度出發(fā)，我們?yōu)槠渲械?5耳施行了中耳探查術(shù)，其中11耳在中耳系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)肉芽組織，4耳在鼓峽、鼓竇入口和乳突腔發(fā)現(xiàn)了膠凍樣粘液。通過進(jìn)一步的手術(shù)探查鼓室情況，均清理了中耳病變，原有臨床癥狀消失，純音測聽聲導(dǎo)抗恢復(fù)。

2 慢性中耳炎 通過手術(shù)治療并獲得隨訪的285例病耳，經(jīng)過鼓室探查術(shù)后發(fā)現(xiàn)中耳系統(tǒng)肉芽組織增生者有272耳，占95．4%；合并膽脂瘤形成的145耳，占50．9%；合并骨破壞者149耳，占52．3%；合并膽固醇肉芽腫的26耳，占9．1%；15耳術(shù)前伴發(fā)周圍性面癱；17耳伴耳后骨膜下膿腫；2耳伴發(fā)耳源性腦膿腫。

3 中耳炎后遺癥 經(jīng)隨訪的65耳中，60耳（92．3%）的患耳未經(jīng)治療病情穩(wěn)定聽力無下降。我們?yōu)槠渲?0耳行鼓膜修補(bǔ)，6耳行鐙骨撼動手術(shù)治療后，均病情穩(wěn)定，聽力提高。

討 論

張全安等［4，5］通過中耳炎顳骨連續(xù)切片觀察，闡述了中耳炎病變連續(xù)發(fā)展以及臨床呈隱蔽性發(fā)病的本質(zhì)因素，是中耳腔的解剖學(xué)特點(diǎn)和各種病變引起的中耳內(nèi)通風(fēng)引流系統(tǒng)（即后鼓室，上鼓室和鼓竇乳突腔）功能障礙；而且闡明了中耳炎病理過程中滲出液轉(zhuǎn)歸與肉芽形成的內(nèi)在聯(lián)系－即肉芽組織僅在滲出液積存的地方形成，滲出液的機(jī)化，吸收和肉芽組織的形成發(fā)生在同一區(qū)域的統(tǒng)一病理過程中。此研究結(jié)果和國外許多研究工作結(jié)果相同，也和我們近十年的臨床實(shí)踐基本符合，在此基礎(chǔ)上提出的新的中耳炎分類方法其主要指導(dǎo)思想就是以張全安的病理理論為基礎(chǔ)，能體現(xiàn)中耳炎自然病理進(jìn)展階段，突出有重要臨床意義，能顯示中耳腔病變狀態(tài)的CT征象和聽力檢查結(jié)果的分類“金指標(biāo)”，弱化外在臨床征象在分類中的重要性。經(jīng)我們的476耳資料齊全的中耳炎病例診治結(jié)果，并與傳統(tǒng)的分類法相比較，我們初步體會按照這種新理論診斷準(zhǔn)確率高，對治療有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用并能給出清晰的外科治療思路，根據(jù)CT檢查影像征象設(shè)計(jì)手術(shù)入路和方式，效果好。對于一部分不易及時確診是早期還是慢性中耳炎患者首先抗炎試驗(yàn)治療3個月，根據(jù)治療反應(yīng)再進(jìn)一步做出明確診斷和治療，這樣做比較客觀有效。

中耳炎的病變程度不能單以鼓膜是否穿孔來判斷。若僅僅因?yàn)椴《鸁o鼓膜穿孔形成而按既往觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)保守治療；或因病耳鼓膜穿孔位于緊張部并且有持續(xù)耳漏，按既往觀點(diǎn)仍堅(jiān)持保守治療，等待其干耳后再行鼓膜修補(bǔ)術(shù)；或因?yàn)椴《哪ご┛椎珶o耳漏發(fā)生而行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，均會導(dǎo)致治療失敗，延誤病情。故在新分類方法的指導(dǎo)下，及早對中耳炎患者按照新的分類進(jìn)行分型，并采取相對應(yīng)的合理的治療措施。早期外科干預(yù)的作用在于能及早地發(fā)現(xiàn)病變，在病變尚較局限時清理病變，只有這樣才有可能對病變施以最佳治療，并阻止病變進(jìn)一步發(fā)展惡化。這種新的理論修改了以往的手術(shù)指征，界定了新的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，從一個全新的角度向我們展示了新分類指導(dǎo)下的各型中耳炎的治療原則以及早期外科干預(yù)所獲得的極好的療效。

［1］ 楊仕明，袁 虎．中耳炎的分類分型和診治［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（6）：554－556．

［2］ 張全安，張 青．中耳炎三段論分類法的理論和臨床研究［J］．西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，25（1）：1－5．

［3］ 詹紅星，侯 薇，張 青，等．中耳炎性滲出液的產(chǎn)生及其病理影響［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（2）：228－229．

［4］ 張全安，許 珉．滲出肉芽型中耳炎52例臨床研究［J］．臨床耳鼻喉科雜志，2001，15（增刊）：6．

［5］ 姚金龍．膽脂瘤型中耳炎的HRCT征象分析［J］．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，27（3）：232－234．