腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析

陳海明 陳福佳 王金重 郭永學(xué) 林群護(hù) 胡學(xué)升

自1991年Jacobs等［1］報(bào)道世界上第1例腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)在全世界已較廣泛的開展，是腹腔鏡胃腸道外科中最成熟的手術(shù)方式之一［2］。我科自2009年01月至2012年12月開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)103例，現(xiàn)將其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2009年01月至2012年12月接受腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)的患者共103例，其中，男性57例，女性46例，中位年齡63歲，年齡36～78歲;按Dukes分期:A期4例，B期33例，C期59例，D期7例。直腸癌40例(超低位直腸癌8例)，乙狀結(jié)腸癌13例，降結(jié)腸癌21例，升結(jié)腸癌28例，升結(jié)腸癌合并乙狀結(jié)腸癌(雙源癌)1例。病理類型:高分化腺癌5例，中分化腺癌81例，低分化腺癌16例，惡性黑色素瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)操作均嚴(yán)格按照大腸癌手術(shù)規(guī)范實(shí)施。除D期行姑息性手術(shù)外，結(jié)腸癌均遵循CME(complete mesocolic excision，CME)原則行根治術(shù):乙狀結(jié)腸癌行根治性乙狀結(jié)腸癌切除術(shù);升結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù);降結(jié)腸癌行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)。直腸癌遵循全直腸系膜切除(toal mesorectal excision，TME)原則:中低位直腸癌行腹腔鏡輔助直腸低位前切除術(shù);超低位直腸癌，先在腹腔鏡下按TME原則完成腹腔內(nèi)的操作，再行Miles手術(shù)。

2 結(jié)果

全組無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率10.7%(11/103)，其中中轉(zhuǎn)開腹5例，中轉(zhuǎn)率4.9%，術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率12.6%(13/103)，總并發(fā)癥發(fā)生率23.3%(24/103)。4例行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸切除術(shù)患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生原因:術(shù)中腸鏡定位后腹脹中轉(zhuǎn)1例;腹腔不明原因的廣泛黏連建立氣腹時(shí)損傷腸管中轉(zhuǎn)1例;損傷胰尾1例;誤入腎后筋膜1例。3例行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生原因:誤傷胰十二指腸前血管中轉(zhuǎn)開腹1例;撕裂回結(jié)腸靜脈出血中轉(zhuǎn)開腹1例;誤傷胰腺下緣小靜脈屬支出血1例。4例行腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生原因:結(jié)腸系膜不明原因的廣泛黏連中轉(zhuǎn)1例;左生殖血管損傷1例;損傷降結(jié)腸邊緣動(dòng)脈1例;損傷直腸壁1例。2例行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因:切口感染1例;切口疝1例。3例行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因:右側(cè)腹引流管壓迫小腸致腸梗阻，二次手術(shù)1例;吻合器使用不當(dāng)至完全性腸梗阻，二次手術(shù)1例;吻合口漏1例，保守治愈。1例行腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因:吻合口狹窄，經(jīng)術(shù)后腸鏡吻合口勉強(qiáng)過鏡，未復(fù)診。7例行腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因:中位直腸癌術(shù)中損傷邊緣動(dòng)脈未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后結(jié)腸壞死合并充溢性尿失禁1例;低位直腸癌吻合口狹窄1例，行擴(kuò)肛后治愈;吻合口漏5例，其中非手術(shù)治療治愈3例，二次手術(shù)2例。

3 討論

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

本組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率10.7%(11/103)，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的9.5%［3］。與早期開展手術(shù)，操作不熟練有關(guān)。

本組病例共中轉(zhuǎn)開腹5例，其中2例系術(shù)中出血，1例損傷直腸壁被迫改行Miles術(shù)，1例術(shù)中腸鏡定位致腸管高度脹氣，1例系結(jié)腸系膜不明原因的廣泛黏連。

本組共有3例術(shù)中出血病例，均發(fā)生在右半結(jié)腸切除術(shù)，2例在處理胰腺周圍血管時(shí)，其中1例腔鏡下成功止血。行腸系膜上靜脈外科干清掃時(shí)易誤傷其胰腺下緣小靜脈分支及橫跨其表面的右結(jié)腸動(dòng)脈或回結(jié)腸動(dòng)脈［4］。趙麗瑛等［5］指出，腹腔鏡擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，胰十二指腸前靜脈是術(shù)中出血的主要血管之一，主要原因是術(shù)者沒有認(rèn)識到胰十二指腸前靜脈是胃結(jié)腸靜脈干的屬支之一，在解剖胃網(wǎng)膜右靜脈時(shí)，稍微過度的牽拉就會(huì)造成由胰頭向前上走行匯入靜脈干的胰十二指前靜脈出血，絕大多數(shù)情況會(huì)由此導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，甚至致命。熟練掌握胃結(jié)腸干血管的解剖，輕柔細(xì)心操作是防范出血的關(guān)鍵。胰腺小血管出血時(shí)可用超聲刀慢凝止血，如其出血點(diǎn)很難看清通常用紗布壓迫數(shù)分鐘多能止血，如出血仍不止，則需中轉(zhuǎn)開腹［6］。左半結(jié)腸切除術(shù)出現(xiàn)胰尾損傷是由于從中央側(cè)入路向頭側(cè)處理橫結(jié)腸系膜時(shí)，未充分游離到胰尾下緣水平，當(dāng)從外側(cè)游離時(shí)誤進(jìn)入到胰后間隙，導(dǎo)致胰尾損傷。

直腸癌手術(shù)中，腹腔鏡TME具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的特別優(yōu)勢［7］。手術(shù)過程中注意層面優(yōu)先，沿著解剖層面進(jìn)行分離。1例左生殖血管損傷即是解剖層面進(jìn)入過深，未仔細(xì)辨認(rèn)即予離斷所致。中低位直腸癌手術(shù)時(shí)裸化腸壁，要注意分辨直腸壁及其周圍組織后再分離，可避免誤傷腸壁。游離結(jié)腸系膜時(shí)，注意保護(hù)好邊緣血管，避免損傷，否則，為后續(xù)的處理帶來困難。1例超低位直腸惡性黑色素瘤，行腹腔鏡輔助Miles手術(shù)，起初保留了左結(jié)腸血管，在清掃腸系膜淋巴結(jié)時(shí)太靠近結(jié)腸壁，損傷降結(jié)腸中段的邊緣動(dòng)脈。術(shù)中雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)，切除血供障礙的腸段，但未離斷左結(jié)腸血管，勉強(qiáng)造口，導(dǎo)致造口的腸管過短，張力過大，患者術(shù)后腹脹，造口的腸管回縮，被迫術(shù)后第2天再次腹腔鏡下行左結(jié)腸血管的離斷，才得以松解腸系膜張力。

腹腔鏡下腫瘤定位困難需行術(shù)中腸鏡檢查協(xié)助定位時(shí)，確切夾閉腫瘤遠(yuǎn)端腸管，可避免腸腔廣泛積氣而被迫中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 術(shù)后近期并發(fā)癥

本組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%(13/103)，其中吻合口漏6例，發(fā)生率5.9%。Kockerling等［8］統(tǒng)計(jì)24個(gè)治療中心治療的1143例腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)，吻合口漏發(fā)生率為4.25%，與報(bào)道的相近。

導(dǎo)致吻合口漏的原因是多方面的，但最主要的原因是吻合口張力、腸管血供和感染。減少張力一方面是指避免吻合口遠(yuǎn)近端腸管間的張力過大，另一方面要降低吻合口兩端腸腔間的壓力差。直腸癌尤其中低位直腸癌術(shù)中常規(guī)留置肛管，既能降低腸腔內(nèi)壓力，又能充分引流，因而有效降低吻合口漏的發(fā)生率［9］。吻合后保持腸管“松、通、空”。一旦有吻合口漏的高危因素存在，留置2條盆腔引流管，以備術(shù)后充分引流和局部沖洗，減少二次手術(shù)機(jī)會(huì)。

術(shù)中注意避免損傷邊緣血管，在難以判斷邊緣動(dòng)脈走行的情況下，則要準(zhǔn)確判斷腸管的血供和生機(jī)，否則，一旦誤判，將導(dǎo)致術(shù)后腸管血運(yùn)障礙出現(xiàn)遲發(fā)性腸壞死，甚至感染性休克的嚴(yán)重后果。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)不明原因的腹脹或逐漸加重的腹膜炎表現(xiàn)，要警惕腸壞死可能，及時(shí)切除壞死腸管及腸造口，爭取二期行腸吻合術(shù)。吻合口術(shù)后狹窄與選擇的吻合器偏小、加固縫合吻合口漿肌層內(nèi)翻過多有關(guān)，尤其易見于吻合口漏的病例，分析認(rèn)為系吻合口局部感染導(dǎo)致瘢痕愈合而形成狹窄。反復(fù)多次擴(kuò)肛可逐漸松解狹窄。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)行回-結(jié)腸端-側(cè)吻合，要正確選擇和應(yīng)用吻合器，若選擇的吻合器過大，在推進(jìn)中心桿進(jìn)入結(jié)腸腸腔過程中，可能將結(jié)腸黏膜推入抵釘座中，完成吻合后吻合口以遠(yuǎn)的結(jié)腸黏膜被釘閉，出現(xiàn)完全性腸梗阻。本組1例即為上述情況所導(dǎo)致，重新行回-結(jié)腸吻合術(shù)。完成吻合后，伸入手指探查吻合口遠(yuǎn)近端腸腔均通暢才關(guān)閉殘端，可避免類似情況發(fā)生，或者干脆用直線型切割閉合器行回-結(jié)腸側(cè)-側(cè)吻合亦可避免之。

上述并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)與解剖層次不清晰、操作不熟練有關(guān)。術(shù)者要勤于學(xué)習(xí)，發(fā)生并發(fā)癥后要不斷總結(jié)。經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，隨著術(shù)者操作技術(shù)的提高和腹腔鏡結(jié)直腸癌經(jīng)驗(yàn)的積累，并發(fā)癥會(huì)逐漸減少。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全可行的，值得普及與推廣。

［1］Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)〔J〕.Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150.

［2］中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)〔J〕.中華胃腸外科雜志，2009，12(3):310-312.

［3］渠 浩，杜燕夫，李敏哲，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及防治(附116例報(bào)告)〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):281-283.

［4］陳德波，池 畔.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的常見并發(fā)癥及其處理方法〔J〕.腫瘤學(xué)雜志，2009，15(2):101-105.

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［6］梁賢文，王勝忠，彭 勃，等.腹腔鏡下橫結(jié)腸癌根治術(shù)36例臨床分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(2):206-207.

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