2014年美國藥物性肝損傷會議內容簡介*

王菲，楊長青

·專家論壇·

2014年美國藥物性肝損傷會議內容簡介*

王菲，楊長青

藥物性肝損傷；生物標志物；診斷

藥物性肝損傷（Drug induced liver injury，DILI）是目前國際肝病研究領域的新熱點。美國定期舉辦的全球性DILI研討會至今已經有15年的歷史。由美國食品藥品管理局（FDA）/藥物評價與研究中心（CDER）、關鍵路徑研究所（C-Path）以及醫(yī)藥研究與制造商協(xié)會（PhRMA）共同主辦的第14屆DILI研討會于2014年3月1 9日～20日在美國華盛頓馬里蘭大學召開，會議同時得到美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）藥物肝損傷研究網絡（DILIN）以及美國肝病研究學會（AASLD）專家的支持，專家們就DILI的學術問題展開了充分討論，積極并深入地推動了該領域的學術發(fā)展?，F將本次會議中的幾個亮點和熱點內容向大家介紹如下。

1 探索DILI生物標志物

來自美國卡羅來納醫(yī)學中心教育和研究高級顧問、醫(yī)學博士赫伯特邦科夫斯基（Herbert L. Bonkovsky）教授首先介紹了他們在DILI診斷中探索生物標志物方面的研究成果。

由于急性DILI在病因、病程及預后判斷上有時與急性肝炎很難鑒別，因此他們通過對78例DILI確診者在發(fā)病時和6個月時患者血清進行27種相關免疫因子測定，同時與40名正常人進行比較，結果發(fā)現有19種免疫物質與對照組存在顯著性差異。無論是何種免疫反應模式，涉及固有免疫和適應性細胞免疫因子（主要是Th17）的差異最為顯著[1]。該結論提示，急性DILI與增強的不同免疫反應有關，固有免疫相關細胞因子的高水平表達與預后不良相關，而適應性免疫相關細胞因子的高水平表達則提示遠期預后良好。

他們同時進行的另一項比較研究發(fā)現，DILI患者肝組織存在大量的細胞毒性（CD8+）T細胞和巨噬細胞/枯否細胞（KC），CD4+輔助T細胞或B細胞數量很少，而自然殺傷（NK）細胞幾乎不存在，提示在組織學上DILI顯著有別于急性病毒性肝炎和特異性自身免疫性肝炎[2]。上述研究表明，急性DILI與急性病毒性肝炎、特異性自身免疫性肝炎肝組織中白細胞浸潤的模式存在差異，這將有助于急性DILI與急性病毒性肝炎或自身免疫性肝炎相鑒別。

而英國利物浦大學藥理學Dan Antoine教授和美國FDA藥物評價與研究中心副主任Mark Avigan博士認為，目前，無論是醫(yī)生還是研究人員，運用血清生化標志診斷DILI的發(fā)生都是可行的。DILI診斷的常用生化指標主要是丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）和總膽紅素（TBil）。但這些指標都是反映已經發(fā)生的肝損傷，而且在DILI的早期階段也只有40%的患者出現異常[3]。

近年來，對微小RNA研究的熱潮興起，也擴大了對DILI研究的新方向。經過一些前期研究已發(fā)現部分微小RNA可以作為DILI的生物標志，如miR-122、miR-192、miR-193、miR-802和miR-29c等[4，5]。其中，miR-122在肝臟損傷中的特異性較強，在對乙酰氨基酚（APAP）所致的DILI中，其特異性和敏感性均高于ALT[6]。

盡管發(fā)現了多個DILI的生物標志，但基本處于實驗研究階段，距進入臨床運用尚需時日。同時，由于藥品的多樣性和人體的差異性、復雜性，有關DILI生物標志物的研究仍然任重道遠。目前，歐洲已有開展生物標志物的相應研究（IMISAFE-T）進展，IMISAFE-T項目組歷時5年進行的2項核心研究，一項對500例疑似DILI患者進行研究，以期尋找判斷預后的新的生物標志物；而另一項則是對160例因使用抗結核藥物而發(fā)生DILI的患者進行研究，評估新的生物標志物預測DILI的價值。該項目的研究目的是希望篩選出適合的生物標志物，用于準確預測或判斷藥物引起的針對不同靶器官的損傷。為解決DILI的診斷、預后和預測生物標志物等問題，預測安全性測試聯(lián)盟（PSTC）肝毒性工作組（HWG）致力于改善藥品開發(fā)工具、檢測和監(jiān)測藥品毒性，改善藥物開發(fā)中新的生物標志物的性能。

2 干擾素調節(jié)因子-3（Interferon regulatory factor-3，IRF-3）途徑與肝細胞死亡在DILI和酒精性肝病中的診斷意義

麻省州立大學醫(yī)學院教授、肝病中心主任Gyongyi Szabo博士認為，由非折疊蛋白聚集所導致的內質網應激（ER stress）是肝臟疾病發(fā)生的重要因素，但內質網應激促成肝細胞死亡的機制，目前仍未闡明。干擾素基因刺激因子（Stimulator of interferon genes，STING）是內質網相關蛋白家族的成員，通過激活IRF-3和I型干擾素而發(fā)揮抗病毒的免疫活性作用。他們運用酒精喂食或毒胡蘿卜素誘導正常小鼠肝臟內質網應激和肝細胞凋亡，隨之產生了I型干擾素應答，但在IRF-3基因剔除小鼠，同樣的措施則不能產生以上效應。進一步研究發(fā)現，IRF-3的磷酸化以及所誘導的肝細胞死亡，與炎癥和KCs的形成無關，甚至早于炎癥的產生，但需要內質網相關蛋白STING的參與，之后才發(fā)生內質網應激。激活的IRF-3與凋亡前蛋白caspase-8和Bax密切相關，隨之而啟動線粒體凋亡的路徑。而在STING剔除的小鼠在酒精刺激下則無IRF-3的激活、肝細胞的死亡和肝纖維化的發(fā)生。這一新發(fā)現提示，內質網應激誘導了內部免疫途徑所促成的肝細胞損失，刺激內質網相關蛋白STING可以磷酸化IRF-3而啟動肝細胞的凋亡進程，封閉和阻斷STING和IRF-3的活化可能成為治療酒精和DILI的新思路[7]。

3 遺傳因素在DILI發(fā)生中的作用

英國紐卡斯堡大學遺傳藥理學的奠基人、藥學教授Ann Daly博士認為，特殊的人類白細胞抗原（HLA）上的等位基因是不同人群對藥物產生不同反應的關鍵因素。比如在氟氯西林引起DILI的人群中，HLA-B*57:01的基因型達80%以上[8]，而在阿莫西林克拉維酸引起的DILI中，HLA-DRB1*15:01和HLA-A*02:01的基因型也可達30%[9]。然而，盡管這些DILI與HLA基因相關聯(lián)的研究已經很清楚、可重復，但目前仍不能僅根據單一的基因型分析去預測DILI的發(fā)生，比如至今仍不能根據HLA基因型去預測異煙肼、非甾體類抗炎藥或他汀類藥物誘發(fā)DILI的風險。近年來，已有研究表明，通過外顯子測序技術發(fā)現非HLA相關的PTPN22基因和STAT4基因與多種藥物誘發(fā)的DILI相關[10]。所以，聯(lián)合基因組分析可能更有助于尋找DILI發(fā)生的遺傳危險因素，但是非基因遺傳的因素如年齡等也需多加關注。

4 免疫因素在DILI發(fā)生中的作用

過去，曾把DILI的發(fā)生機制分為免疫特異性和代謝特異性。近年來，關于免疫相關機制的證據則越來越多，如HLA關聯(lián)免疫、重復用藥的快速發(fā)作、抗藥物抗體、淋巴細胞轉化實驗陽性等。加拿大藥物不良反應研究中心主席、多倫多大學藥理學教授Jack Uetrecht博士在本次大會上提出，特異性的藥物反應用特異性的免疫機制去解釋是容易被接受的。相反，由藥物代謝差異所致DILI發(fā)生的事例則很難找出。代謝特異性DILI的主要病因常常舉證異煙肼，主要是因為異煙肼所致DILI不通過免疫記憶介導，重復使用并不能引起快速發(fā)作。其實，已有證據表明即使是免疫特異性介導的DILI也可以不通過免疫記憶，而近來有研究表明由異煙肼引發(fā)的重癥DILI還是通過免疫記憶介導的。Uetrecht教授課題組的研究發(fā)現，異煙肼在小鼠、人和大鼠中的代謝是顯著不同的。在小鼠和人群中異煙肼可以直接通過氧化應激反應損傷肝臟蛋白的共價鍵。在異煙肼導致肝衰竭患者中，發(fā)現有抗異煙肼調節(jié)蛋白抗體或抗P450抗體的產生。在異煙肼導致輕微DILI的患者，有Th7細胞和產生IL-10的T細胞增加，從而推論異煙肼導致輕微DILI也是通過免疫介導的，只是因為增加的IL-10而導致了部分免疫耐受的形成，從而不發(fā)生快速應激。盡管HLA特異型基因也是許多DILI發(fā)生的主要危險因素，但是用相關藥物卻常常無法誘導出HLA特異型基因的DILI。機體免疫系統(tǒng)的反應不僅通過HLA相關基因，而且也通過T細胞受體編碼基因的隨機組合，而這些基因表達常常會受到患者所暴露的免疫原的調節(jié)。組織學研究提示，CD8+T細胞是DILI的主要免疫細胞，以此為據，或許以后可以通過適度的免疫抑制去預防DILI相關的肝功能衰竭[11～13]。

5 線粒體極化與DILI發(fā)生的關系

線粒體損傷標志物包括谷氨酸脫氫酶（GLDH）、線粒體DNA（mtDNA）及其降解片段，也是DILI發(fā)生的標志物。細胞凋亡標志角蛋白-18（Keratin-18）和細胞壞死標志也可作為DILI不同階段的生物標志。高遷移率族蛋白1（HMGB1）是一種重要的晚期炎癥介質，可作為DILI的免疫損傷指標，對判斷DILI的嚴重程度和預后有重要價值[14]。

美國肝病研究學會（AASLD）主席、Hepatology主編、阿爾伯特愛因斯坦醫(yī)學院榮譽教授、NIH高級科學家Irwin Arias教授在近年來關注于線粒體的運動和極化在肝細胞損傷中的意義。通常在感染、DILI、膽汁淤積和休克等情況下，可發(fā)生肝細胞的去極化，但因膽小管在HE染色時常不被顯現，因而該去極化現象很少被關注。在肝細胞去極化時，可引起膽汁酸轉運體微管蛋白ABCB11的內向轉運，從而導致膽汁酸介導的細胞器損傷，特別是線粒體的損傷。通過無糖饑餓培養(yǎng)肝細胞后再恢復營養(yǎng)的方法刺激肝細胞應激，可在體外產生去極化反應，隨之發(fā)生ATP減少、脂滴形成、線粒體裂變和自噬（Autophagy）。在同時下調線粒體裂變蛋白和上調線粒體融合蛋白后，極化的線粒體很快復極。在這一過程中，通過快速降低脂滴、減少脂肪酸前體的beta氧化，增加了ATP的合成。而自噬的上調又導致了細胞器循環(huán)再利用的增加，加強了細胞的復極。僅在ATP水平上升5天之后，AMP激活蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）就隨之被激活了。這一結果提示，通過肝細胞內的線粒體融合、脂滴消耗、自噬發(fā)生和活化AMPK，ATP和極化前體的合成很快增加，隨之再發(fā)生ATP水平的下降[15]。這一出乎意外的細胞應激反應，說明肝臟在感染、藥物損傷和休克等情況下，通過線粒體的裂解、去極化可導致肝功能衰竭的發(fā)生，而這一方法也對深化研究DILI的發(fā)生機制提供新的工具。

6 未來與挑戰(zhàn)

本屆研討會主席Senior博士回顧了自1999年以來，全世界在面對DILI所作出的努力和研究成果，同時提出本屆會議的主題是“在患者中預測嚴重DILI：誰會發(fā)生？誰不會發(fā)生？為什么？”希望通過會議能夠探尋對DILI新的理解，識別出少數特殊的可疑患者，在其病情演變?yōu)椴豢赡嬷安扇》e極干預措施。在會議上，Senior博士還提出未來發(fā)展的重點是發(fā)現新的以及有效的DILI生物標志物。

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（收稿：2014-08-29）

（校對：陳從新）

Focus on drug induced liver injury：Brief introduction of the 14th AASLD meeting

Wang Fei，Yang Changqing. Department of Gastroenterology，Tongji Hospital，Tongji University，Shanghai 200065

Drug induced liver injury；Biological markers；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.004

國家自然科學基金（No.81370559）；上海市科技創(chuàng)新行動計劃（No.12431901002）；上海市科研計劃項目（14411971500）

200065上海市同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化科

王菲，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。E-mail:1132469@# edu.cn

楊長青，E-mail:cqyang@#edu.cn