去除外鞘聯(lián)合膀胱微穿刺造瘺在電切治療前列腺增生中的應(yīng)用

羅建輝 鄧翊

前列腺增生(BPH)是老年男性常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量。我院2010年1月至2013年3月采用去外鞘聯(lián)合膀胱微穿刺造瘺負(fù)壓吸引電切治療電切鏡進(jìn)鏡困難的BPH患者63例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察組63例，年齡61～85歲，平均(73.5±8.6)歲。F25.5電切鏡鞘進(jìn)鏡困難部位分別為尿道外口18例，后尿道25例，前尿道12例，尿道外口并后尿道8例。術(shù)前有尿道輕度損傷病史者6例，尿道感染病史者12例，曾留置尿管者7例?；颊呔薪?jīng)尿道前列腺電切手術(shù)［經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)或經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)］的適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。選取45例采用單去外鞘只用內(nèi)鞘、間斷放液方法患者作為對照組，年齡60～86歲，平均(71.8±9.3)歲;進(jìn)鏡困難部位分別為尿道外口14例，后尿道21例，前尿道10例?；颊咔傲邢僭錾鸀棰蚨然颌蠖?，均有經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP或TUVP)的適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或腰麻下取截石位，置入F25.5電切鏡鞘受阻;不行尿道擴(kuò)張和(或)尿道外口切開，采用去除電切鏡外鞘，只用內(nèi)鞘帶觀察鏡直視下置入膀胱。此時沖洗液能進(jìn)入膀胱而不能循環(huán)外流。當(dāng)膀胱充盈時于恥骨聯(lián)合上一橫指處先用深靜脈穿刺針刺入膀胱，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F10的穿刺鞘，外接負(fù)壓吸引器，負(fù)壓為0.03～0.05 cmH2O，液體由此通道引出，膀胱內(nèi)壓力降低，保持視野清晰。其余按常規(guī)TURP(或TUVP)方法步驟切除增生前列腺。術(shù)畢，留置F22三腔導(dǎo)尿管，接膀胱持續(xù)沖洗，直接拔除穿刺鞘而無需留置膀胱造瘺管，按常規(guī)TURP(或TUVP)進(jìn)行術(shù)后處理。對照組均不進(jìn)行恥骨上膀胱穿刺造瘺，而是單去外鞘只用內(nèi)鞘、間斷放液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，2組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組63例手術(shù)順利，在電切鏡進(jìn)鏡困難、未行尿道擴(kuò)張和(或)尿道外口剖開、去除外鞘聯(lián)合膀胱微穿刺術(shù)中造瘺，而非常規(guī)膀胱穿刺造瘺情況下完成。觀察組患者平均沖洗液吸收量(稱重法計算)為(695.8±273.1)ml、手術(shù)時間為(71.6±10.3)min;對照組平均沖洗液吸收量為(1105.8±319.7)ml、手術(shù)時間為(90.4±12.8)min。觀察組患者沖洗液吸收量明顯減少，手術(shù)時間明顯縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05);且膀胱穿刺通道無尿外滲，局部穿刺點(diǎn)無瘢痕。觀察組隨訪55例至術(shù)后12月，未見尿道狹窄。

3 討論

TURP或TUVP作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，目前在各大醫(yī)院已普遍開展，具有創(chuàng)傷小，住院時間短，病人痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，但其操作技術(shù)要求高，基層醫(yī)院醫(yī)生、初學(xué)者由于操作不夠熟練，方法不得當(dāng)，仍有一定的手術(shù)并發(fā)癥;而電切鏡外鞘多在F25.5以上，直徑較粗，對于部分BPH患者電切鏡由尿道置入時阻力較大或不能置入者，常需擴(kuò)張尿道和(或)剖開尿道外口。而去外鞘單用內(nèi)鞘則失去沖洗液循環(huán)功能、增高膀胱和前列腺尿道壓力，常規(guī)膀胱穿刺造瘺則增加切口和損傷，手術(shù)風(fēng)險大，在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用仍受到一定限制，如何改良方法，值得探討。

我們采用去除外鞘聯(lián)合恥骨上膀胱微穿刺造瘺治療電切鏡進(jìn)鏡困難的BPH，取得良好的效果，其具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)由于無需進(jìn)行尿道擴(kuò)張和(或)尿道外口剖開，不造成尿道的額外損傷，從而減輕了患者術(shù)后痛苦，減少遠(yuǎn)期尿道狹窄的機(jī)會，不增加費(fèi)用;同時避免了尿道擴(kuò)張的風(fēng)險。(2)以深靜脈穿刺針及F10鞘進(jìn)行膀胱微穿刺造瘺，堅硬性好，不易折斷，刺入膀胱也不需特殊固定;調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引后可充分引流膀胱內(nèi)液體，達(dá)到良好的沖洗液循環(huán)。與單用內(nèi)鞘電切比，因使膀胱內(nèi)一直處于低壓狀態(tài)，從而明顯減少沖洗液吸收，有效降低TURS綜合征發(fā)生率［2］，并提高了工作效率。(3)與常規(guī)膀胱造瘺比，無需另行切口，損傷更小，明顯減少術(shù)后穿刺道尿外滲的機(jī)會，穿刺處不會留下瘢痕;且因該穿刺鞘較小，切除前列腺組織不易阻塞鞘孔，如確遇阻塞，只需助手用注射器經(jīng)穿刺鞘外口處注水沖洗即可解決。(4)由于其可應(yīng)用于有一定尿道狹窄的BPH患者，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，能為更多的患者解除病痛。(5)操作簡單，易于掌握，穿刺過程意外損傷的風(fēng)險小。(6)穿刺鞘價格低，不會額外增加患者治療費(fèi)用。

因此，我們認(rèn)為去外鞘聯(lián)合膀胱微穿刺造瘺電切治療BPH，具有創(chuàng)傷小、成本低，能有效減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)風(fēng)險，尤其適合于基層醫(yī)院的醫(yī)生，值得推廣。

［1］Zwergel V，Wullich B，Lindenmeir V，et al.Longterm results following transurethral resection of the prostate［J］.Eur Urol，1998，33(4):476-480.

［2］Hubert J，Cormier L，Gerbaud PF，et al.Computer-controlled monitoring of bladder pressure in the prevention of“TUR syndrome”:arandomized study of 53 cases［J］.Br J Urol，1996，78(3):228-233.