肝硬化患者營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療*

曹海霞，范建高

·專家論壇·

肝硬化患者營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療*

曹海霞，范建高

肝硬化；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)評估；治療

肝硬化患者的營養(yǎng)不良包括蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（PM）、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良（PEM）以及混合型營養(yǎng)不良等三種類型，以PEM最為常見。營養(yǎng)不良的發(fā)生常常是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括食物攝入不足及合成和吸收障礙、高分解代謝狀態(tài)和營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙等。肝硬化患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80%[1]，失代償期肝硬化患者則幾乎100%有營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不但增加肝硬化患者腹腔積液、感染以及食管胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，而且延長患者住院天數(shù)并增加全因病死率。正確評估肝病患者的營養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，不但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病負(fù)擔(dān)，而且可以提高肝硬化患者的生活質(zhì)量，延長其生存時間[2，3]。因此，臨床醫(yī)生必須重視肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估及營養(yǎng)支持治療。

1 營養(yǎng)評估

營養(yǎng)不良是影響終末期肝病患者臨床結(jié)局的重要預(yù)后因素。在臨床上，代償期肝硬化患者的營養(yǎng)評估很容易被忽略，而晚期肝病患者因腹水及下肢浮腫等因素則會影響很多常規(guī)方法對營養(yǎng)狀態(tài)評估的準(zhǔn)確性。營養(yǎng)不良可表現(xiàn)在人體多個系統(tǒng)，不同評價指標(biāo)和評價方法所反映出的側(cè)重點(diǎn)不同，至今尚缺乏公認(rèn)的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)。建議常規(guī)對住院的肝硬化患者通過多項(xiàng)指標(biāo)綜合評估其營養(yǎng)狀態(tài)。

1.1 病史采集包括患者膳食的調(diào)查，臨床癥狀，食物過敏和不耐受史，用藥史，吸煙飲酒史，精神病史，以及近期體重和腰圍的變化。

1.2 體格檢查包括人體學(xué)指標(biāo)，毛發(fā)稀疏脫落、皮膚指甲的改變、肌肉萎縮、水腫和腹水，以及有無維生素和微量元素缺乏的體征。常用的人體測量學(xué)指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、上臂圍（mid-arm circumference，MAC）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）、三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfold，TSF）和手握力（handgrip strengh，HGS）。根據(jù)測量值占正常參考值的百分比可區(qū)分營養(yǎng)不良的程度，百分比范圍在90%～80%為輕度，79%～60%為中度，＜60%為重度。我國成人BMI正常值為18.5～23.9 kg/m2。鑒于肝硬化患者常常存在腹水和浮腫，推薦使用校正的BMI（BMIc）評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。Campillo et al[4]認(rèn)為對于沒有腹水的患者，BMIc＜22 kg/m2為營養(yǎng)不良，輕度腹水患者BMIc＜23 kg/m2提示存在營養(yǎng)不良，大量腹水者BMIc＜25 kg/m2提示可能存在營養(yǎng)不良。人體測量方法簡便、經(jīng)濟(jì)，但其正常值范圍可受種族、家庭、出生體質(zhì)量和環(huán)境因素等影響。

1.3 實(shí)驗(yàn)室評估指標(biāo)血漿蛋白水平可反映機(jī)體內(nèi)臟蛋白營養(yǎng)狀況。最常用的指標(biāo)為白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。對于終末期肝病患者，大多伴有腹水等并發(fā)癥，臨床上多予以輸注白蛋白或血漿，因此可能影響患者的實(shí)際評價結(jié)果。前白蛋白半衰期短，在營養(yǎng)不良時反映迅速，能敏銳地反映出蛋白攝入情況。轉(zhuǎn)鐵蛋白質(zhì)量濃度易受肝腎功能、感染、妊娠、貧血、鐵貯備等因素的影響，使其在評價營養(yǎng)狀態(tài)上存在一定的局限性。

肌酐-身高指數(shù)（creatinine height index，CHI）是指受試者24 h尿肌酐排出量占同身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量24 h尿肌酐排出量的百分比，可反映肌肉蛋白儲備情況。終末期肝病患者因大量腹水而嚴(yán)重影響體質(zhì)量時，CHI亦不受其影響，可彌補(bǔ)BMI的缺陷。但該指標(biāo)受腎功能的影響。當(dāng)腎功能不全時，尿中肌酐的排泄量降低，不再適用于此法。

在正常情況下，外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（total lymphocyte count，TLC）占白細(xì)胞總數(shù)的20%～40%，進(jìn)食減少、營養(yǎng)不良和應(yīng)激反應(yīng)均可使淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，TLC可作為間接評定機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，但這些指標(biāo)不能夠準(zhǔn)確評估患者的體細(xì)胞質(zhì)量和體脂含量，患者可能在檢測指標(biāo)異常之前就已經(jīng)存在了某種程度的營養(yǎng)不良。

1.4 人體組成分析體細(xì)胞質(zhì)量（body cell mass，BCM）是評估晚期肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)有意義的指標(biāo)?？赏ㄟ^生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA），相角（PhA）測定，雙重能量X線吸光測定法（dual-energyX-ray absorptiometry，DEXA）等方法評估脂肪和非脂肪等的組成成分[5，6]。但由于這些方法成本高，不易操作，對其研究較少，因此臨床應(yīng)用不多。

1.5 綜合營養(yǎng)評估方法主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA）是1987年由Detsky et al[7]提出并應(yīng)用，主要指標(biāo)包括近2周體質(zhì)量變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、有無應(yīng)激反應(yīng)、TSF、肌肉消耗及有無踝水腫。2006年歐洲臨床營養(yǎng)學(xué)與代謝營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦[8]將SGA應(yīng)用于肝病患者的綜合營養(yǎng)評估，以指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持干預(yù)。SGA臨床操作簡單，應(yīng)用廣泛，但SGA在很大程度上依賴患者的主觀判斷，且省略了人體測量和生化檢查，降低了SGA的準(zhǔn)確性?；谶@種情況，倫敦皇家自由醫(yī)院于2006年制定了改良SGA[9]，在傳統(tǒng)的SGA基礎(chǔ)上增加了BMI、MAMC和膳食改變情況，在一定程度上提升了其準(zhǔn)確性。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002是ESPEN推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機(jī)對照試驗(yàn)和具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具。包括4個方面的評估內(nèi)容[10]，即BMI、近期體質(zhì)量變化、膳食攝人情況和疾病的嚴(yán)重程度，可用于檢測患者是否存在營養(yǎng)不良及發(fā)展為營養(yǎng)不良的風(fēng)險，總分≥3的患者需考慮存在營養(yǎng)風(fēng)險。但因NRS-2002包含了BMI，故對于一些無法站立或有嚴(yán)重腹水的患者不適用，降低了它的實(shí)用性。因此，建議對住院患者在48 h之內(nèi)用NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，同時用SGA對有營養(yǎng)風(fēng)險患者的不良臨床結(jié)果進(jìn)行預(yù)測[11]。

目前的各種評價方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，無論采納何種方法，評價者需要在準(zhǔn)確性與簡便性中尋找一個“平衡點(diǎn)”。建議臨床醫(yī)師在選用一種整體評價方法的基礎(chǔ)上，同時結(jié)合生化指標(biāo)或人體測量等其他指標(biāo)綜合評價，旨在選出有效的整合方法，及時、準(zhǔn)確地判斷慢性肝病患者有無營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的程度，以指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持方案的制訂。

2 營養(yǎng)治療的概述

2.1 治療目標(biāo)經(jīng)過營養(yǎng)支持治療后，肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)、感染發(fā)生率、免疫功能狀態(tài)、氮平衡及圍手術(shù)期病死率都會隨之改善。營養(yǎng)治療是最有效的，尤其在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、慢性肝性腦病、失代償期肝病的患者。肝硬化患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)是糾正先前存在的蛋白-能量營養(yǎng)不良，減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，通過提供氮及熱量，同時補(bǔ)充足夠的維生素及微量元素，促進(jìn)肝臟的再生及肝功能的恢復(fù)，避免發(fā)生腹水及肝性腦病。

2.2 實(shí)施路徑如果沒有禁忌證，一般建議腸內(nèi)營養(yǎng)。事實(shí)上，大部分患者均可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。如胃腸道功能正常，鼓勵口服攝入。如果病人口服攝入不夠充分和足量，可考慮鼻胃管或鼻空腸管內(nèi)鼻飼4～6 w。若不能對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮腸外營養(yǎng)。但是，在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生在選擇營養(yǎng)途徑的時候往往是受很多條件限制的。

2.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)治療的目的是改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正營養(yǎng)缺陷。在營養(yǎng)不良的早期階段進(jìn)行干預(yù)，可改善患者預(yù)后。無出血的曲張靜脈不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證[12]。但是，如果有活動性出血，則不能放置營養(yǎng)管。不建議對肝硬化腹水患者行胃造瘺術(shù)，以避免發(fā)生腹膜炎及腹水滲漏[12]。腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因其成本低、感染并發(fā)癥少、可以保持胃腸道粘膜的完整性、防止腸道菌群移位。在肝硬化患者，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及肝功能，減少并發(fā)癥，延長生存期。最近有關(guān)的Meta分析表明[13]，盡管腸內(nèi)營養(yǎng)不會減少患者的病死率，但是對疾病有潛在的治療效果。內(nèi)科患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)可改善氮平衡，外科患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

2.2.2 胃腸外營養(yǎng)只有在腸內(nèi)營養(yǎng)不安全或無法實(shí)施時，且患者需要禁食72 h以上者，才可考慮腸外營養(yǎng)[12，15]。外周靜脈腸外營養(yǎng)可以用于提供高達(dá)2 w的部分或完全的營養(yǎng)，而經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)適合長期的治療或者有液體限制的患者。腸外營養(yǎng)的患者有并發(fā)感染的風(fēng)險，且容易造成膽汁淤積，進(jìn)一步加重肝功能損害，使胃腸道閑置，腸粘膜免疫屏障進(jìn)行性衰竭。另外，腸外營養(yǎng)的患者更多見嚴(yán)重的高血糖、液體儲留、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。因此，不建議首選腸外營養(yǎng)，可作為腸內(nèi)營養(yǎng)不能實(shí)施患者的備選方案。ESPEN指南建議[12，15]，腸外營養(yǎng)適用于晚期的肝性腦病尤其是IV期患者，特別是吞咽、咳嗽反射功能失調(diào)及無保護(hù)氣道的患者。近期的臨床試驗(yàn)表明[14]，腸外營養(yǎng)有助于減輕內(nèi)科患者的黃疸，接受腸外營養(yǎng)的外科患者可減輕腹水或感染的發(fā)生。

2.3 實(shí)施方案ESPEN推薦肝硬化患者能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為35～40 kcal·kg-1·d-1，蛋白攝入1.2～1.5 g· kg-1·d-1。另外，若有急性疾病發(fā)作或潛在慢性肝病急性發(fā)作，建議增加蛋白攝入及能量攝入，以改善患者的蛋白-能量不良。

2.3.1 蛋白質(zhì)的攝入肝硬化患者蛋白攝入1.5 g· kg-1·d-1是安全的，對于代償期肝硬化患者，這個蛋白的攝入要求通過正常飲食是可以達(dá)到的，不需要限制碳水化合物、蛋白或脂肪的攝入。在失代償期肝硬化患者，常常推薦額外增加飲食攝入。先前的觀點(diǎn)認(rèn)為，這些患者需嚴(yán)格限制蛋白的攝入，以避免發(fā)生肝性腦病。但是后來的研究發(fā)現(xiàn)，限制蛋白攝入后，會引起肌肉代謝增加，導(dǎo)致血氨升高及肝性腦病加劇。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，蛋白攝入在1.2 g·kg-1·d-1可以防止肌肉的代謝，不會加重肝性腦病。根據(jù)2006年ESPEN共識，輕度肝性腦?。↖期和II期）不應(yīng)作為飲食或蛋白攝入限制的依據(jù)，但是對于嚴(yán)重的肝性腦?。↖II期和IV期）患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。

2.3.2 碳水化合物和脂肪的攝入即使是在糖尿病或胰島素抵抗的患者，也不應(yīng)限制碳水化合物的攝入。事實(shí)上，約40%～50%晚期肝病患者均存在胰島素抵抗相關(guān)的糖尿病，病因各不相同，包括慢性高胰島素血癥、酒精中毒性所致胰腺損傷、肝臟糖原儲存能力減少和肌肉血糖攝入受損。推薦肝病患者每日進(jìn)食富含碳水化合物的飲食4～6餐。在非蛋白能量供應(yīng)中，碳水化合物和脂肪各占50%。

2.3.3 維生素及礦物質(zhì)的攝入慢性肝病患者的營養(yǎng)治療不僅要考慮蛋白-能量營養(yǎng)不良，更不能忽視特殊微量元素的缺乏。晚期肝病患者常存在微量元素的缺乏。骨質(zhì)疏松是肝硬化常見的并發(fā)癥之一。對于膽汁淤積性肝病患者，一般建議補(bǔ)充1200～1500 mg鈣和400～800 IU的維生素D。同時也建議補(bǔ)充雙磷酸鹽。缺乏維生素A會導(dǎo)致夜盲癥和干眼癥，故建議肝病患者每4 w補(bǔ)充100 000～200 000IU維生素A。建議晚期肝病患者每4 w補(bǔ)充10 mg維生素K。在晚期肝病有腹水或液體潴留的患者，建議鈉的攝入低于2～3 g/d。另外，晚期肝病患者易出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、內(nèi)毒素血癥、肝性腦病和上消化道出血等并發(fā)癥，與腸道細(xì)菌過度生長和腸壁通透性增加引起腸道細(xì)菌移位有關(guān)。因此，補(bǔ)充益生菌、益生元和合生素等能恢復(fù)腸道菌群平衡，降低血氨和膽紅素水平，改善凝血功能，逆轉(zhuǎn)輕微肝性腦病。

2.3.4 氨基酸的補(bǔ)充需要腸外營養(yǎng)的患者可以在市場上購買到特定疾病的氨基酸混合物，但是有關(guān)必需氨基酸和非必需氨基酸的比例是否合適目前不確定。一項(xiàng)在646例肝硬化患者的研究顯示，使用支鏈氨基酸（BCAA）顆粒補(bǔ)充的患者（12 g/d×2年）相對于使用標(biāo)準(zhǔn)蛋白攝入的患者，可以減少組合終點(diǎn)的死亡或肝移植，但是對于靜脈曲張破裂出血和肝癌死亡，則無顯著性差別。另外，BCAA的補(bǔ)充有助于改善患者的生活質(zhì)量。因此，對于性腦病患者，推薦使用BCAA。

3 特殊人群的營養(yǎng)支持治療

3.1 酒精性肝病酒精性肝病患者的營養(yǎng)不良很常見，尤其是維生素和微量元素的缺乏，包括維生素A、D、B1、B6、葉酸。營養(yǎng)不良的病因主要是酒精對蛋白能量代謝異常的影響及酒精直接對小腸粘膜功能及吸收的影響。EASL及AASLD均推薦對于所有酒精性肝炎及晚期酒精性肝病患者的營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行評估，包括維生素及微量元素缺乏的問題。酒精性肝病患者的臨床管理主要集中在戒酒，加強(qiáng)富含蛋白及能量的營養(yǎng)支持治療。鼓勵酒精性肝硬化患者多餐制飲食，特別強(qiáng)調(diào)夜間加餐及早餐，目的是為了改善氮平衡。酒精性肝病患者合并肝性腦病，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療可改善其預(yù)后。對于部分重度酒精性肝炎患者，通過口服補(bǔ)充是很難達(dá)到蛋白能量的攝入標(biāo)準(zhǔn)，需加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，可聯(lián)合使用激素。

3.2 肝性腦病肝性腦病患者能量攝入時機(jī)對于減少糖異生非常重要，白天均勻小餐和深夜復(fù)合卡路里的點(diǎn)心將使機(jī)體蛋白質(zhì)利用最小化。白天禁食時間不應(yīng)超過3～6 h，鼓勵1天中均勻分配小餐。目前，還不能確定深夜點(diǎn)心卡路里的量和配方，但應(yīng)該包含至少50 g復(fù)雜碳水化合物。對于重度肝性腦病患者，建議低蛋白或無蛋白飲食，推薦富含植物蛋白及含BCAA豐富的飲食?？砂l(fā)酵的益生元纖維可能對肝性腦病患者的神經(jīng)精神表現(xiàn)有較好的改善作用，一般鼓勵患者每日進(jìn)食含有25～40 g纖維的飲食。

3.3 肝移植營養(yǎng)不良是等待肝移植患者的常見問題，也是肝移植術(shù)后死亡及并發(fā)癥的主要危險因素?；颊郀I養(yǎng)不良會增加手術(shù)中失血過多、ICU住院時間過長、及總的住院時間延長、及病死率增加。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，營養(yǎng)不良不是肝移植的禁忌證。研究發(fā)現(xiàn)，酒精性肝病患者無論是否存在營養(yǎng)不良，肝移植后的生存率無明顯差別。但是，對于移植病人的營養(yǎng)不良的治療各大移植中心目前沒有統(tǒng)一的方法及指南，對于這些患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)狀態(tài)的評估及積極治療。英國移植協(xié)會就非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者肝移植的處理方案發(fā)布了指南，NASH相關(guān)肝硬化患者無論是由于肝細(xì)胞癌還是晚期肝病行肝移植，肝移植的標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)證與國際標(biāo)準(zhǔn)一致，肝移植患者的BMI沒有確定的界限。存在腹水及外周水腫時，BMI的界定更需調(diào)整，不推薦晚期肝病患者行減重，以防營養(yǎng)不良；所有接受肝移植的NASH患者，必須與重癥酒精性肝炎一樣需營養(yǎng)學(xué)專家進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評估，如果存在營養(yǎng)不良，則應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。

總之，營養(yǎng)不良在肝硬化患者中普遍存在。營養(yǎng)不良不僅是肝硬化的并發(fā)癥，而且對疾病的自然轉(zhuǎn)歸和近期及遠(yuǎn)期預(yù)后都有重要影響。因此，對于肝硬化患者評估營養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要。但是，這些患者因同時存在腹水及水腫，故營養(yǎng)不良的評估存在一定的難度。內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該充分重視肝硬化患者的營養(yǎng)狀況，綜合患者病史、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、人體測量學(xué)指標(biāo)及特殊的營養(yǎng)評估方法，盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并準(zhǔn)確判斷其臨床類型以及可能存在的微生素和微量元素缺乏，并及時給予這類患者特定的營養(yǎng)支持治療，從而提高臨床療效，改善患者的預(yù)后。

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（收稿：2014-06-06）

（校對：陳從新）

Nutritional assessment and support treatment of patients with liver cirrhosis

Cao Haixia，F(xiàn)an Jiangao.Department of Gastroenterology，Key Laboratory of Children’s Digestion and Nutrition，Xinhua Hospital，Shanghai JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Liver cirrhosis；Malnutrition；Nutritional assessment；Treatment

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.004

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（2012CB517501）；上海市科委創(chuàng)新行動計(jì)劃（1041195630）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院基金（13XJ10021）；中國肝炎防治基金會資助項(xiàng)目（cfhpc20132061）

200092上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科/上海市兒童消化與營養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

曹海霞，女，33歲，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。主要從事慢性肝病防治研究。E-mail:caohaixia204106@126.com

范建高,E-mail:fanjiangao@gmail.com