拉米夫定聯(lián)合TACE治療對(duì)乙型肝炎相關(guān)肝癌患者生存質(zhì)量和預(yù)后的影響

李明賢，劉尚忠，李少明

·短篇論著·

拉米夫定聯(lián)合TACE治療對(duì)乙型肝炎相關(guān)肝癌患者生存質(zhì)量和預(yù)后的影響

李明賢，劉尚忠，李少明

目的探討拉米夫定聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療對(duì)乙型肝炎相關(guān)肝癌患者生存質(zhì)量的影響。方法65例HBV DNA陽(yáng)性原發(fā)性肝癌患者按就診順序隨機(jī)分為兩組，35例觀(guān)察組患者在行TACE術(shù)后常規(guī)給予拉米夫定治療，30例對(duì)照組僅行TACE術(shù)。兩組患者均在術(shù)后4 w應(yīng)用SF-36量表進(jìn)行生存質(zhì)量問(wèn)卷，術(shù)后24 w和48 w隨訪(fǎng)患者生存情況。結(jié)果在術(shù)后4 w，觀(guān)察組和對(duì)照組患者軀體健康評(píng)分分別為[（75.4±14.3）和（63.8±10.3），P＜0.01]，軀體角色功能分別為[（69.8± 15.2）和（44.0±16.7），P＜0.01]，軀體疼痛[（63.4±16.5）和（60.6±13.5），P＞0.05]，心理健康[（63.1±8.7）和（54.1±7.3），P＞0.05]，精力[（60.8±8.1）和（54.5±7.4），P＞0.05]，社會(huì)功能[（79.5±12.4）和（62.1±9.3），P＜0.01]，情緒角色功能[（65.2±9.7）和（50.0±8.6），P＜0.01]，總體健康[（64.8±8.6）和（51.5±7.8），P＜0.01]；觀(guān)察組24 w生存率與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（88.6%對(duì)73.3%P＞0.05），觀(guān)察組48 w生存率顯著高于對(duì)照組（74.3%對(duì)50%，P＜0.05）。結(jié)論拉米夫定聯(lián)合TACE治療有利于改善肝癌患者近期部分生存質(zhì)量，提高患者1 a生存率。

原發(fā)性肝癌；拉米夫定；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；生存質(zhì)量

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)治療機(jī)會(huì)，預(yù)后很差[1～3]。肝動(dòng)脈化療栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的首選方案[4]。HBV相關(guān)性HCC患者生存率較低，與HCC高復(fù)發(fā)率有關(guān)[5]。Chen et al[6]認(rèn)為HBV DNA載量與HCC的病死率呈正相關(guān)，且具有明確的量效關(guān)系?？共《局委熆赡苎娱L(zhǎng)HBV相關(guān)性肝癌患者的生存期[7，8]。本研究旨在應(yīng)用SF-36量表評(píng)價(jià)拉米夫定聯(lián)合TACE治療HBV DNA陽(yáng)性原發(fā)性肝癌患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源選擇2009年12月～2013年12月在我科接受TACE治療的HBV DNA陽(yáng)性的原發(fā)性肝癌患者65例，男性58例，女性7例；平均年齡（54.3±22.3）歲。符合2001年第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于原發(fā)性肝癌的臨床診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，通過(guò)檢測(cè)血清抗甲、丙、戊型肝炎病毒抗體、抗巨細(xì)胞病毒抗體、抗EB病毒抗體，排除其他病毒重疊感染，無(wú)外科手術(shù)指征，無(wú)其它嚴(yán)重合并癥及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。將65例患者隨機(jī)分為兩組，即拉米夫定聯(lián)合TACE治療組35例，肝功能Child A級(jí)12例，B級(jí)21例，C級(jí)2例。實(shí)體瘤平均最大直徑為（8.43± 3.21）cm，臨床Ⅱ期25例，Ⅲ期10例；TACE治療組30例，肝功能Child A級(jí)15例，B級(jí)12例，C級(jí)3例。實(shí)體瘤平均最大直徑為（7.95±2.23）cm，臨床Ⅱ期18例，Ⅲ期12例。兩組在年齡、肝功能分級(jí)、腫瘤大小、臨床分期方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法所有患者在行TACE術(shù)后常規(guī)給予保肝、降酶、營(yíng)養(yǎng)支持治療。35例觀(guān)察組患者加用拉米夫定（葛蘭素史克制藥有限公司）100 mg口服，1次/d；30例對(duì)照組僅行TACE。在進(jìn)行TACE時(shí)，采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，在X射線(xiàn)透視下進(jìn)行插管操作，經(jīng)腹腔干動(dòng)脈推注地塞米松10 mg、托烷司瓊5 mg，分別行腹腔干動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈造影，使用同軸微導(dǎo)管超選入腫瘤供血?jiǎng)用}，將白介素-2（廣州雙鷺?biāo)帢I(yè)）100～140萬(wàn)單位、吉西他濱600～800 mg、奧沙利鉑50～150 mg配置成乳化劑，灌注，透視下使用低壓流控法對(duì)腫瘤進(jìn)行栓塞，碘油乳化劑在腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)沉積，部分碘油乳化劑進(jìn)入門(mén)脈分支，再用明膠海綿微粒（560 μm～1000 μm）對(duì)腫瘤中心血管封堵。視腫瘤大小、血供多少及術(shù)中碘油沉積情況，使用不同劑量的超液化碘油。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺和（或）肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺時(shí)，在灌注化療藥物及栓塞劑前，先用明膠海綿栓塞或先行灌注治療，1 m后再行TACE。

1.3 檢測(cè)采用ELISA法檢測(cè)肝炎病毒標(biāo)志物；采用熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）。

1.4 生存質(zhì)量（quality of life，QOL）調(diào)查采用SF-36量表（Short-Form 36）[10]，含8個(gè)維度，每個(gè)維度含2～10個(gè)條目，共36個(gè)條目。根據(jù)各條目對(duì)QOL影響的程度賦予相應(yīng)的權(quán)重，每個(gè)維度初始評(píng)分都換算成100分，轉(zhuǎn)換公式為：各維度轉(zhuǎn)換得分=[（實(shí)際評(píng)分-最低可能評(píng)分）/一般可能評(píng)分]×100，得分越高，所代表的功能損害越輕，QOL越好。本調(diào)查由專(zhuān)人采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式，首先向受試者說(shuō)明調(diào)查的目的、意義，然后由研究者發(fā)放問(wèn)卷，向每位受試者逐項(xiàng)逐條詢(xún)問(wèn)，每個(gè)量表由患者本人填寫(xiě)。對(duì)文盲或無(wú)能力填寫(xiě)問(wèn)卷者，由研究者逐條解釋?zhuān)鶕?jù)患者的回答如實(shí)填寫(xiě)，避免提示性或暗示性語(yǔ)言。15 min后收回問(wèn)卷。在收回時(shí)檢查問(wèn)卷有無(wú)漏填。對(duì)有漏填者，則當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全。本次調(diào)查共發(fā)出問(wèn)卷69份，收回有效問(wèn)卷65份，有效回收率為94.2%。每份問(wèn)卷于患者TACE術(shù)后4 w完成。

1.5 隨訪(fǎng)所有患者隨訪(fǎng)24 w和48 w，通過(guò)電話(huà)或現(xiàn)場(chǎng)方式隨訪(fǎng)患者生存情況。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析全部資料錄入SPSS11.0軟件，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)比較兩組患者SF-36各領(lǐng)域得分差別，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存質(zhì)量情況的比較觀(guān)察組患者軀體疼痛（P=0.054）、心理健康（P=0.082）、精力（P=0.060）三個(gè)維度評(píng)分與對(duì)照組比無(wú)顯著性差異，而軀體健康（P=0.000）、軀體角色功能（P=0.002）、社會(huì)功能（P=0.007）、情緒角色功能（P=0.001）、總體健康（P=0.005）五個(gè)維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組患者QOL評(píng)分（±s）比較

表1 兩組患者QOL評(píng)分（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)軀體健康軀體角色功能軀體疼痛觀(guān)察組3575.4±14.369.8±15.263.4±16.5對(duì)照組3063.8±10.3①44.0±16.7①60.6±13.5心理健康63.1±8.7 54.1±7.3精力60.8±8.1 54.5±7.4社會(huì)功能79.5±12.4 62.1±9.3①情緒角色65.2±9.7 50.0±8.6①總體健康64.8±8.6 51.5±7.8①

2.2 兩組患者術(shù)后24 w和48 w生存情況比較在隨訪(fǎng)24 w時(shí)，35例觀(guān)察組患者生存31例（88.6%），30例對(duì)照組生存22例（73.3%），兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；在隨訪(fǎng)48 w時(shí)，35例觀(guān)察組生存26例（74.3%），30例對(duì)照組生存15例（50%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

肝癌患者不僅承受著生理上器官病變帶來(lái)的痛苦，其生理健康和精神健康均受到明顯的損害[11]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在腫瘤治療中，生活質(zhì)量的提高日益受到重視，成為晚期腫瘤治療的主要目的。研究顯示HBV DNA與肝癌預(yù)后顯著相關(guān)，對(duì)HBV DNA陽(yáng)性患者在考慮進(jìn)行TACE治療時(shí)應(yīng)積極行抗病毒治療[12]?？共《局委熆赡苎娱L(zhǎng)HBV相關(guān)性肝癌患者的生存期，抗病毒治療聯(lián)合TACE可能起到互補(bǔ)作用，抑制病毒復(fù)制，提高患者生存率[7，8]。拉米夫定為核苷類(lèi)似物，可顯著減輕肝臟炎癥損傷，阻止肝功能進(jìn)一步惡化，可有效控制HBV DNA陽(yáng)性HCC患者體內(nèi)的病毒復(fù)制，并可改善預(yù)后，提高手術(shù)后的生存率[13]。本研究探討用SF-36量表及生存率來(lái)評(píng)價(jià)TACE聯(lián)合拉米夫定抗病毒治療對(duì)HCC患者生存質(zhì)量的改善情況。

SF-36量表是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的用來(lái)測(cè)量健康相關(guān)生存質(zhì)量的量表，在歐美已得到普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。萬(wàn)崇華等[14]報(bào)道，應(yīng)用SF-36量表在肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)定方面具有較好的信度、效力，有一定的實(shí)用價(jià)值。本研究結(jié)果表明，在排除年齡、性別等因素后，拉米夫定聯(lián)合TACE治療患者軀體健康、軀體角色功能、社會(huì)功能、情緒角色功能、總體健康等五個(gè)維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明TACE聯(lián)合抗病毒治療可改善患者部分生存質(zhì)量，但軀體疼痛、心理健康和精力評(píng)分與對(duì)照組比無(wú)明顯升高。在TACE術(shù)后患者可出現(xiàn)栓塞后綜合征，即由于腫瘤供血?jiǎng)用}被栓塞后導(dǎo)致腫瘤缺血壞死，可引起以發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、呃逆等為主要表現(xiàn)的一組并發(fā)癥，其中疼痛是由于腫瘤細(xì)胞壞死前發(fā)生腫脹而致肝包膜緊張引起?？梢?jiàn)HCC患者術(shù)后并發(fā)栓塞后綜合征對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，TACE治療HCC患者還可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、感染、膽道損傷、肝功能損害、急性膽囊炎、心律失常、上消化道出血、急性腎功能衰竭、腫瘤轉(zhuǎn)移等少見(jiàn)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者生存質(zhì)量的下降，其發(fā)生與患者腫瘤數(shù)目較多、門(mén)靜脈癌栓形成、術(shù)前肝功能較差、化療栓塞應(yīng)用的藥物選擇和劑量有關(guān)。本研究表明，觀(guān)察組和對(duì)照組24 w生存率無(wú)顯著性差異，但觀(guān)察組48 w生存率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)HCC患者在TACE術(shù)后聯(lián)合拉米夫定抗病毒治療使1 a生存率得到提高，但結(jié)論還有待更多大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿：2014-04-16）

（校對(duì)：陳宗炳）

Lamivudine combined with TACE treatment improves the quality of life in patients with HBV-related primary liver cancer

Li Mingxian，Liu Shangzhong，Li Shaoming.Department of Gastroenterology，The Affiliated YueBei People’s Hospital，Medical College，Shantou University，Shaoguan 512025，China

Primary liver cancer；Lamivudine；Transcatheter arterial chemoembolization；Quality of life

512026廣東省韶關(guān)市汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科

李明賢，男，48歲，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師。主要從事慢性肝病的診治研究。E-mail:limingxian2003@126.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.026