非酒精性脂肪性肝病的飲食治療

曹海霞，范建高

·專家論壇·

非酒精性脂肪性肝病的飲食治療

曹海霞，范建高

非酒精性脂肪性肝?。粻I養(yǎng)；飲食；減重；治療

隨著高脂肪高熱量膳食的盛行、生活節(jié)奏的加快和多坐少動生活方式的流行，肥胖、糖尿病及其相關(guān)非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD）已成為愈來愈重要的慢性非傳染性流行病[1～6]。在重度肥胖癥患者中，NAFLD的發(fā)病率高達(dá)90%，其中20%～30%為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），高達(dá)8%患者已發(fā)展至肝硬化階段[1～5]。NAFLD已被世界衛(wèi)生組織列為21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一[6]。大部分NAFLD患者均有超重或近期體質(zhì)量增加，肥胖和代謝綜合征是NAFLD常見的危險因素[6，7]。當(dāng)前，NAFLD的治療仍主要包括飲食、運動、藥物以及減肥手術(shù)治療等綜合措施，其中通過飲食和營養(yǎng)治療降低體質(zhì)量是NAFLD綜合治療的基礎(chǔ)和核心，也是防治NAFLD伴隨的代謝性疾病最為有效和安全的治療方法[7～12]。一方面，節(jié)制飲食或聯(lián)合體育鍛煉及改變不良行為是成功減肥最有效的方式；另一方面，不健康的飲食習(xí)慣及不均衡的營養(yǎng)成分?jǐn)z入不僅是肥胖及代謝綜合征的危險因素，而且與NAFLD的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。因此，飲食和營養(yǎng)治療是NAFLD綜合治療方案的基本要素。

1 飲食治療的目的和基本原則

肝臟是營養(yǎng)代謝的主要器官，具有蛋白合成、糖原儲存以及解毒等功能。NAFLD患者通常合并超重/腹型肥胖、血脂紊亂、高血壓、高尿酸血癥以及糖耐量異常/糖尿病等代謝性疾病，其膳食特點為能量攝入長期超過能量消耗。這些患者平時往往過多攝入富含單糖、飽和脂肪以及膽固醇的飲料和食品，這些食物往往缺乏纖維素、維生素和礦物質(zhì)[13]。這些飲食習(xí)慣會影響患者肝臟的脂質(zhì)代謝，進(jìn)而誘發(fā)脂肪性肝病。因此，減少熱量攝入并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)治療對于NAFLD的防治至關(guān)重要。

對于合并超重或肥胖的NAFLD患者，營養(yǎng)治療的目的是通過控制總熱能的攝入，建立合理的三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的比例，盡可能在3至6月內(nèi)適當(dāng)減少體質(zhì)量和腰圍，維持血脂、血糖及尿酸在理想水平，從而使患者血清轉(zhuǎn)氨酶和肝組織病理學(xué)恢復(fù)正常，并防治代謝性并發(fā)癥。能量供給應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、病程、身高、體質(zhì)量、勞動強(qiáng)度和活動量等綜合判定。一般根據(jù)患者的理想體質(zhì)量進(jìn)行計算。對于臥床的肥胖患者，每天熱能應(yīng)為15～20 Kcal/kg/d，輕、中度體力活動者為20～25 Kcal/kg/d，重度體力活動者為25～30 Kcal/kg/d[14]。糖類、脂肪、蛋白質(zhì)占總熱能的百分比分別為45%～55%、25%～30%、15%～20%。腎功能受損或高尿酸血癥患者應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入（蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱能的15%），且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。合理的飲食及生活習(xí)慣包括實行有規(guī)律的一日三餐，并將全天能量合理分配至三餐（早餐占25%，中餐占40%，晚餐占35%），避免暴飲暴食、夜宵、快餐、零食[14]。

2 減重在NAFLD治療中的作用

肥胖與NAFLD/NASH、2型糖尿病、冠心病、腫瘤、膽囊結(jié)石等諸多健康問題密切相關(guān)[15]，這些并存的疾病會增加肥胖患者的健康護(hù)理服務(wù)及其醫(yī)療保健成本，而減重則可顯著降低這些疾病的致殘和致死率。為此，關(guān)注健康必須關(guān)注體質(zhì)量和腰圍。臨床醫(yī)生應(yīng)建議體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2或腰圍大于90 cm的肥胖患者進(jìn)行高強(qiáng)度的全方位的行為干預(yù)治療[15]。盡管有許多方法可以用于減肥，但是肥胖的NAFLD患者最常用的減肥措施還是改變飲食習(xí)慣，并增加運動。

調(diào)節(jié)飲食中營養(yǎng)元素的構(gòu)成、增加運動及行為干預(yù)治療在減重中起著重要作用[15，17]。近年來的系統(tǒng)綜述和Meta分析表明[17，18]，減重可改善胰島素抵抗及其相關(guān)糖脂代謝紊亂，逆轉(zhuǎn)肝脂肪變，并可能減輕肝臟炎癥和損傷程度。因此，美國NAFLD診療指南[6]認(rèn)為單純低熱卡飲食伴或不伴有運動治療可以有效減重并減輕肝脂肪變程度，減重3%～5%會改善肝脂肪變性，而更大程度的減重（達(dá)到10%）則可減輕肝臟炎癥和壞死程度。

基于飲食控制的減重膳食包括低脂肪飲食、低碳水化合物飲食、低熱卡飲食以及極低熱卡飲食等四種類型[12，15]。一項納入6項隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)分析顯示，前三種類型飲食的減肥效果并無顯著性差異，均可在12～18個月內(nèi)成功減重2～4千克（接近基線值的4%）以上。減重過快，特別是應(yīng)用肝毒性藥物減肥或者極低熱卡飲食減肥，有可能加劇NASH患者的肝損傷甚至導(dǎo)致亞急性肝衰竭。緩慢的漸進(jìn)式的減重并時刻防止體質(zhì)量反彈在肥胖性NAFLD的治療及隨訪中至關(guān)重要[12]。有效減重并防止體質(zhì)量反彈至今仍是肥胖癥患者飲食治療最具挑戰(zhàn)性的問題。

3 三大營養(yǎng)要素在NAFLD治療中的作用

3.1 碳水化合物富含碳水化合物尤其是非復(fù)合糖類膳食會增加血清胰島素和甘油三酯水平，導(dǎo)致肝臟合成脂質(zhì)增加以及肝臟對胰島素的敏感性降低[19]。常見的非復(fù)合糖類包括葡萄糖、蔗糖及果糖。隨著軟飲料消耗量的增加以及食品行業(yè)用糖的調(diào)整（果糖逐步取代了蔗糖），含糖飲料在NAFLD發(fā)病中的作用愈來愈重要。當(dāng)前全球高果糖糖漿（含42%～90%果糖）消耗量的增加，與所在國家和地區(qū)肥胖、糖尿病和NAFLD發(fā)病率的增加呈正相關(guān)[20，21]。低碳水化合物的減肥食譜越來越多地被用于肥胖的NAFLD患者的飲食治療。研究顯示該類飲食可以減輕體質(zhì)量和肝臟脂肪含量，并改善肥胖患者的代謝指標(biāo)[12]。然而，長期進(jìn)食低碳水化合物飲食是否會誘發(fā)外周胰島素抵抗引人關(guān)注。此外，燕麥等低血糖生成指數(shù)（GI≤55）的食物能夠增加飽腹感，從而有助于減少能量攝入和降低血糖和總膽固醇水平[12，22]，提示在給NAFLD患者選擇飲食品種時需考慮血糖生成指數(shù)。然而，至今尚無檢測血糖生成指數(shù)對NAFLD影響的基礎(chǔ)和臨床研究。

3.2 脂肪食物中脂質(zhì)攝入增加以及飲食結(jié)構(gòu)的西化與胰島素抵抗、餐后糖脂代謝受損以及NAFLD的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[9，10]。NAFLD患者通常會消耗更多的飽和脂肪酸和反式脂肪及膽固醇，而不飽和脂肪酸特別是n-3多不飽和脂肪酸（PUFA）的攝入則顯著不足。飽和脂肪酸對脂質(zhì)代謝及血糖穩(wěn)態(tài)有不良影響，進(jìn)而誘發(fā)或加重代謝綜合征及NAFLD，而高膽固醇飲食除與動脈硬化有關(guān)外，還可能參與肝臟損傷和肝纖維化的發(fā)病[9，10]。為此，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入可降低NAFLD患者代謝紊亂和心血管事件發(fā)病率，并有益于NAFLD本身的康復(fù)。然而，飲食中含有8%～10%飽和脂肪酸對健康很可能是有益的，因膳食中飽和脂肪酸含量小于6%會對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不良影響。

補(bǔ)充不飽和脂肪酸可能對NAFLD的治療有益。額外補(bǔ)充單不飽和脂肪酸可減輕飽和脂肪酸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，改善脂質(zhì)代謝和胰島素抵抗，進(jìn)而防治代謝綜合征和NAFLD/NASH[8～10]。PUFA中的n-3和n-6是重要的必需脂肪酸，必需通過飲食才能提供[9，10]。魚油含有豐富的二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，是活性最強(qiáng)的n-3 PUFA，對脂質(zhì)代謝具有保護(hù)作用。最新系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，補(bǔ)充n-3 PUFA可減少肝臟脂肪沉積，但不能降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平[23]。目前，需要設(shè)計完好的臨床隨機(jī)對照試驗來驗證n-3PUFA對NAFLD的治療作用，暫時尚無足夠依據(jù)推薦n-3PUFA治療NAFLD/NASH，但其可用于NAFLD患者高甘油三酯血癥的基礎(chǔ)治療，血液甘油三酯顯著升高或深海魚油治療無效時再考慮應(yīng)用貝特類降血脂藥物。

3.3 蛋白質(zhì)至今鮮見蛋白質(zhì)攝入與NAFLD或代謝綜合征之間的研究報道。高蛋白攝入可能有助于減重，改善胰島素抵抗患者血糖穩(wěn)態(tài)，并抵消高脂飲食對肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝的不良影響。短期攝入豆類蛋白作為低能量的飲食方案，可幫助肥胖患者減重，降低丙型肝炎患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平以及肝脂肪變性程度[24]。但是，蛋白質(zhì)在西方飲食中含量非常豐富，故蛋白缺乏的減肥食譜不太可行。蛋白質(zhì)攝入過多會損傷易感個體的腎功能，不宜用于糖尿病腎病患者，而豆類蛋白攝入過多可加劇高尿酸血癥和痛風(fēng)[25]。飲食中蛋白含量以及蛋白質(zhì)的類型對肥胖及代謝性疾病的治療作用目前還不清楚。因此，目前尚無針對NAFLD患者膳食中蛋白攝入的推薦意見。

4 微量元素及食物添加成分在NAFLD治療中的作用

最新研究顯示，微量營養(yǎng)元素與NAFLD的發(fā)生發(fā)展以及治療相關(guān)[26～28]。膽堿是一種重要的營養(yǎng)成分，膽堿缺乏飲食可誘發(fā)實驗動物脂肪性肝炎和肝纖維化。飲食中膽堿攝入減少與絕經(jīng)后NAFLD婦女肝纖維化增加相關(guān)[26]。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是NAFLD患者肝細(xì)胞損傷的重要機(jī)制，導(dǎo)致單純性脂肪肝發(fā)展為脂肪性肝炎。綠茶含有豐富的茶多酚，具有抗氧化、降血脂、產(chǎn)熱及抗炎作用，故可能對NAFLD有防治作用[27]。飲用咖啡是NAFLD甚至肝硬化和肝癌的保護(hù)因素，可減輕NASH患者肝纖維化程度[28]。這些資料表明綠茶和咖啡對NAFLD具有保護(hù)作用。此外，少量飲酒有助于改善胰島素抵抗并減少NAFLD的發(fā)病率。Dunn et al研究發(fā)現(xiàn)輕到中度飲酒可減輕NAFLD患者脂肪肝和肝纖維化程度[1，29]，但是適量飲酒在NAFLD及其相關(guān)動脈硬化防治中的作用需要前瞻性隊列研究來驗證，暫不推薦NAFLD患者通過少量飲酒來獲益，亦不主張適量飲酒的NAFLD患者減少飲酒或戒酒[7]?？寡趸瘎┚S生素E連續(xù)應(yīng)用2年可以減輕兒童和成人NASH患者的肝脂肪變和炎癥損傷程度，但不能減輕肝纖維化程度[7，30]。美國NAFLD診療指南[7]推薦維生素E（800IU/d）作為不合并糖尿病的成年NASH患者的一線治療用藥。然而，長期應(yīng)用維生素E的安全性令人擔(dān)憂，因維生素E有可能增加糖尿病的發(fā)病率和全因死亡率，并可能增加男性前列腺癌的發(fā)病。近來研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、代謝綜合征、糖尿病以及NAFLD都與腸道微生態(tài)失調(diào)有關(guān)。腸道菌群改變參與NAFLD/NASH的發(fā)病[31～33]。膳食中適當(dāng)補(bǔ)充益生元或益生菌可通過調(diào)節(jié)腸道菌群，改善NASH患者血液生化指標(biāo)以及脂肪性肝炎病變程度[31，32]。

5 飲食治療的注意事項

NAFLD是代謝綜合征累及肝臟的表現(xiàn)，不僅與肝硬化和肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，而且是糖尿病和心血管疾病的危險因素。目前尚無安全有效的治療藥物用于防治NASH，減重及鍛煉等生活方式的改變是NAFLD治療的一線方案，飲食控制是生活方式改變和糾正不良健康行為的重要內(nèi)容，長期堅持飲食控制是成功減重的主要因素之一。需加強(qiáng)健康教育，通過讓患者了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和危險因素，糾正和改變與NAFLD相關(guān)的不良行為，建立健康的飲食和生活習(xí)慣，從而達(dá)到防治疾病和鞏固療效的目的。評價飲食治療效果最好的指標(biāo)就是體質(zhì)量，患者需定期稱量體質(zhì)量。

NAFLD患者的飲食治療應(yīng)包括以下幾點[33]：由多學(xué)科團(tuán)隊組成的營養(yǎng)顧問指導(dǎo)患者的飲食及運動；患者需長期堅持有規(guī)律的中等量有氧運動，例如每天步行30 min或3 km，3次以上/w，亦可進(jìn)行適度的無氧鍛煉；減少每日熱能攝入，保持膳食平衡，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、單糖/雙糖及膽固醇的攝入，適當(dāng)增加PUFA和纖維素的攝入；多飲水、茶或咖啡；逐漸減重以免體質(zhì)量下降過快，防止體質(zhì)量反彈。對于體質(zhì)量增長過快但尚不“肥胖”的NAFLD患者需阻止體質(zhì)量增長，并適當(dāng)減少腰圍；防治和有效管理相關(guān)并發(fā)癥及伴隨疾病。NAFLD及相關(guān)慢性代謝性疾病治療成功的關(guān)鍵是患者、醫(yī)護(hù)人員及家屬的共同協(xié)作。

總之，飲食治療是NAFLD綜合防治的重要組成部分，推薦NAFLD患者堅持個體化的飲食方案，以有效管理體質(zhì)量。糾正不良行為并節(jié)制飲食和輔以補(bǔ)充營養(yǎng)要素的飲食治療在NAFLD/NASH以及糖脂代謝紊亂的預(yù)防和治療中至關(guān)重要，可有效減重、提高胰島素敏感性、改善血液生化指標(biāo)，并減輕肝脂肪變和炎癥損傷程度。超重、腹型肥胖以及近期體質(zhì)量增長過快的NAFLD患者應(yīng)通過控制飲食總熱量攝入、平衡膳食、糾正不良飲食行為并增加鍛煉以減輕體質(zhì)量和腰圍。忽視飲食和運動等基礎(chǔ)治療的任何藥物治療的效果均不可能理想。當(dāng)前，國內(nèi)外就NAFLD患者飲食和營養(yǎng)治療指南尚未達(dá)成共識，主要是缺乏以肝組織病理學(xué)改變?yōu)樵囼灲K點的大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照試驗。另外，目前亦缺乏膳食構(gòu)成對NAFLD患者自然史影響的研究。因此，NAFLD飲食治療的臨床和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究任重而道遠(yuǎn)[34，35]。

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（收稿：2014-05-14）

（校對：陳從新）

Dietary management of patients with nonalcoholic fatty liver diseases

Cao Haixia，F(xiàn)an Jiangao.Department of Gastroenterology，Key Laboratory of Children’s Digestion and Nutrition，Xinhua Hospital，Shanghai JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Nonalcoholic fatty liver diseases；Nutrition；Diet；Weight loss；Treatment

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.002

200092上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科/上海市兒童消化與營養(yǎng)重點實驗室

曹海霞，女，33歲，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。主要從事慢性肝病防治研究。E-mail:caohaixia204106@126.com

范建高，E-mail:fanjiangao@gmail.com