肝病營養(yǎng)問題再關(guān)注

段鐘平

·述評(píng)·

肝病營養(yǎng)問題再關(guān)注

段鐘平

肝??；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)支持小組

目前，我國肝病營養(yǎng)問題呈現(xiàn)兩級(jí)分化的特點(diǎn)。一方面，隨著高脂肪高熱量的膳食結(jié)構(gòu)以及多坐少動(dòng)生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在一般人群的發(fā)病越來越常見；另一方面，各種類型的終末期肝病（ESLD）患者的消瘦、乏力、低蛋白等營養(yǎng)不良問題日漸突出。廣義的營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足，我們通常所說的營養(yǎng)不良更多的是指營養(yǎng)不足（undernutrition），而在我國多為蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM）。

近年，關(guān)于肝病的營養(yǎng)問題再次受到關(guān)注。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）在2006年和2009年分別出臺(tái)了針對(duì)肝病的腸內(nèi)營養(yǎng)[1]和腸外營養(yǎng)[2]指南。2013年國際肝性腦病和氮質(zhì)代謝學(xué)會(huì)（ISHEN）通過了《2013肝硬化患者肝性腦病營養(yǎng)共識(shí)》[3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)也在2013年聯(lián)合出臺(tái)了《中國肝性腦病診治共識(shí)意見（2013年，重慶）》[4]。國內(nèi)外與肝病營養(yǎng)相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究日益增多，將肝病營養(yǎng)這個(gè)老問題再次推到臨床和科研的前沿。

1 營養(yǎng)是重癥肝病患者的突出問題

肝病患者尤其是一些慢性和重癥肝?。ㄈ绺斡不?、肝衰竭、重度酒精性肝病、肝癌等）患者普遍存在營養(yǎng)不良。這些肝病患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因是多方面因素共同作用的結(jié)果。一方面重癥肝病患者通常食欲下降，合并腹水、胸水等并發(fā)癥壓迫等可以導(dǎo)致胃擴(kuò)張能力不足，醫(yī)源性蛋白與熱量損失（如醫(yī)生為避免肝性腦病而囑患者長時(shí)間低蛋白飲食，患者多次住院的檢查及準(zhǔn)備程序?qū)е抡＿M(jìn)食減少）等導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少；另一方面營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少：由于排泄入小腸的膽鹽減少、合并有胃腸道粘膜病變、胃腸道血液淤滯、腸道蠕動(dòng)能力減退、腸肝循環(huán)受損等原因，腸道吸收功能明顯削弱，營養(yǎng)素吸收受到嚴(yán)重影響[5]。此外，在存在腹水、消化道出血、感染等情況下營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多。細(xì)胞因子異常驅(qū)動(dòng)等也可造成部分肝硬化患者代謝增高[5]及肝臟合成蛋白等物質(zhì)能力下降，導(dǎo)致低白蛋白血癥，影響某些激素和微量元素的生成。

研究顯示，81%住院肝硬化患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[6]。另有研究表明，在住院的肝硬化患者中，有高達(dá)80.3%Child C級(jí)患者存在熱量攝入不足，即使是Child A級(jí)患者，仍有48%存在熱量攝入不足[7]。很多研究證明了營養(yǎng)不良與患者預(yù)后有密切的關(guān)系[8，9]，提示臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)肝病患者營養(yǎng)不良的問題引起足夠的重視。

2 傳統(tǒng)的判斷營養(yǎng)方法日漸成熟，新指標(biāo)值得關(guān)注

人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)如三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）、上臂圍（mid-arm circumference，MAC）和握力等，以及綜合營養(yǎng)狀況評(píng)估方法如主觀全面評(píng)定（subjective globalassessment，SGA）等經(jīng)典的營養(yǎng)學(xué)評(píng)估指標(biāo)和方法在肝病臨床診療尤其是營養(yǎng)干預(yù)過程中重新得到重視，越來越多的臨床醫(yī)護(hù)人員和營養(yǎng)師將上述指標(biāo)列入臨床診療常規(guī)項(xiàng)目。

2002年，ESPEN專家組闡明了“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的概念，即現(xiàn)在的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵區(qū)別在于是否涉及臨床結(jié)局。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)理念更能體現(xiàn)營養(yǎng)支持的意義，而營養(yǎng)不良（風(fēng)險(xiǎn)）則更側(cè)重于描述現(xiàn)存的營養(yǎng)受損狀態(tài)。結(jié)合這個(gè)理念，該專家組同時(shí)推出了基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具-“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002”（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[10]。2004年蔣朱明教授等人將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念和NRS 2002方法帶入中國并開展了大量的工作，證明適合我國絕大部分患者[11]。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)診療指南（2008）中亦推薦應(yīng)用NRS-2002對(duì)肝病患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院也對(duì)肝病患者進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，作為是否進(jìn)行營養(yǎng)支持的重要參考。我院對(duì)住院的肝病患者常規(guī)進(jìn)行NRS 2002篩查，并進(jìn)行了一系列的研究，結(jié)果提示住院肝病患者尤其是肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率均明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[12]。

此外，一些較為精確的人體成分分析指標(biāo)如相位角等與營養(yǎng)狀態(tài)有明顯的相關(guān)性，有可能成為營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的新的重要客觀指標(biāo)[13]。有研究表明，胃腸疾病引起的營養(yǎng)不良可以逐漸降低相位角[14]，相位角與SGA確定的營養(yǎng)狀態(tài)緊密相關(guān)[15]。在進(jìn)行血液透析的腎病患者中，相位角的變化與SGA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[16]。據(jù)了解，相位角與肝病營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系已經(jīng)在研究中。目前，在肝病營養(yǎng)診斷中傳統(tǒng)指標(biāo)日趨成熟，同時(shí)一些新理念、新方法和新指標(biāo)被逐漸提出來，并在深入研究，值得關(guān)注。

3 營養(yǎng)治療理念的變化

在營養(yǎng)治療上，主要有以下三個(gè)方面的進(jìn)展值得關(guān)注。

3.1 肝性腦病患者蛋白質(zhì)攝入觀念的改變長期以來，臨床醫(yī)生包括營養(yǎng)師均對(duì)肝性腦病患者進(jìn)食蛋白“談虎色變”，一旦診斷肝性腦病甚至單純血氨升高即開始下“低蛋白飲食”甚至禁止蛋白攝入醫(yī)囑。近年的多項(xiàng)指南，包括前面提到的ESPEN針對(duì)肝病的營養(yǎng)指南[1，2]、ISHEN發(fā)布的《2013肝硬化患者肝性腦病營養(yǎng)共識(shí)》[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合出臺(tái)的《中國肝性腦病診治共識(shí)意見（2013年，重慶）》[4]，一個(gè)突出、共同的特點(diǎn)就是將蛋白質(zhì)飲食的限制明顯放寬，強(qiáng)調(diào)不宜長時(shí)間過度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會(huì)造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病和并發(fā)癥。對(duì)于輕微型肝性腦?。∕HE）患者蛋白攝入量從0.5g·kg-1·d-1逐漸過度到1.2～1.5g·kg-1·d-1。合理的營養(yǎng)素和蛋白質(zhì)攝入不僅不會(huì)加重肝性腦病，反而可以促進(jìn)肝性腦病的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

3.2 肝病功能性營養(yǎng)素的發(fā)展功能性營養(yǎng)制劑可以歸藥品管理，也可歸食品管理，但國際上更多地歸為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（Food for special medical purposes，F(xiàn)SMP）。根據(jù)我國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中的定義，這類食品是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙或代謝紊亂等特定人群的每日營養(yǎng)需要，或?yàn)榱藵M足某種醫(yī)學(xué)狀況或疾病人群對(duì)部分營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用，可以單獨(dú)使用，也可以與普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。

近年在肝病領(lǐng)域，除傳統(tǒng)的基礎(chǔ)營養(yǎng)外，針對(duì)肝病的特殊營養(yǎng)素或功能營養(yǎng)素如紐娃等受到營養(yǎng)師、臨床醫(yī)師和患者的關(guān)注。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，給予肝硬化大鼠應(yīng)用這類特殊營養(yǎng)素可以起到升高白蛋白、減輕炎癥和纖維化、促進(jìn)肝再生的作用[17]，臨床中可以作為重癥肝病輔助營養(yǎng)支持的一部分。另有一些由于其特殊生理作用而發(fā)揮藥理作用的營養(yǎng)素如谷氨酰胺等亦受到越來越多的關(guān)注。

3.3 營養(yǎng)干預(yù)模式的改進(jìn)目前肝病營養(yǎng)支持/干預(yù)已經(jīng)由單純的營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制逐漸過渡到“營養(yǎng)師-臨床主管醫(yī)師-責(zé)任護(hù)士”（甚至包括臨床藥劑師）組成的“營養(yǎng)支持小組”模式。在該模式下可以更大程度地優(yōu)化營養(yǎng)支持方案，保障方案的實(shí)施，并能及時(shí)反饋和調(diào)整支持方案。通過提高營養(yǎng)支持的效率和效果，最終可以幫助患者更好地改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，肝病營養(yǎng)問題在近年受到了越來越多的重視，在營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)支持等領(lǐng)域均涌現(xiàn)了一些有價(jià)值的新理念、新方法，值得廣大肝病工作者進(jìn)一步關(guān)注。

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（收稿：2014-05-14）

（校對(duì)：陳從新）

Nutrition of patients with liver diseases:what is the highlight

Duan Zhongping

Liver disease；Malnutrition；Nutrition support；Nutrition support team

’s address】Artificial Liver Center，Youan Hospital，Capital Medical University.Beijing 100069，China.E-mail：duan2517@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.001

100069北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

段鐘平，男，52歲。醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院副院長，傳染病學(xué)系副主任，肝病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所所長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)候任主任委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)肝病醫(yī)學(xué)部主任，全國疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組組長，《實(shí)用肝臟病雜志》和《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志》共同主編，享受國務(wù)院特殊津貼。E-mail：duan2517@163.com