嵌頓性股疝聚丙烯疝修補(bǔ)片一期無張力修補(bǔ)57例

(臨縣人民醫(yī)院,山西 臨縣 033200)

股疝在腹外疝中較少見，易嵌頓，嵌頓率高達(dá)60%[1]。股疝特殊的解剖結(jié)構(gòu)嵌頓后復(fù)位困難，極易成為絞窄性疝。手術(shù)是治療嵌頓性股疝的根本手段。經(jīng)典術(shù)式的股疝修補(bǔ)，張力大、易復(fù)發(fā)。隨著疝外科技術(shù)的迅速發(fā)展，無張力疝修補(bǔ)在基層醫(yī)院也得到廣泛的應(yīng)用。筆者于2010年10月—2014年6月對(duì)57 例急診嵌頓性股疝病人行一期無張力修補(bǔ)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 急診嵌頓性股疝患者57 例，男性11例，女性46 例，男女比例1:4.2；年齡38～85 歲，平均年齡62.6 歲。嵌頓時(shí)間6～168 h，平均時(shí)間15.6 h。合并糖尿病9 例，高血壓17 例，慢性支氣管炎19 例。57 例急診嵌頓性股疝患者在腹股溝管韌帶下方卵圓孔部位均有典型的半球形腫物，局部壓痛明顯，伴有不同程度的腹脹、嘔吐。彩超提示：疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜31 例、小腸26 例。

1.2 修補(bǔ)材料 聚丙烯疝修補(bǔ)片（善釋，北京天助暢運(yùn)醫(yī)療材料技術(shù)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)準(zhǔn)字2010 第3460116 號(hào)），規(guī)格：8 cm ×15 cm。

1.3 方法 硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉后，取腹股溝管韌帶上入路切口，切開皮膚、皮下組織，向下順腹外斜肌腱膜表面的無血管層面鈍性分離，顯露突出于卵圓窩的的疝外被蓋組織，游離疝囊；保護(hù)切口，打開疝囊，證實(shí)疝內(nèi)容物（大網(wǎng)膜或者小腸），并吸凈疝囊內(nèi)積液，初步判斷疝內(nèi)容物的生機(jī)、與疝囊粘連情況、復(fù)位的難易程度；牽開子宮圓韌帶或者精索，經(jīng)腹股溝途徑切開腹橫筋膜、進(jìn)入腹膜前間隙，避開膀胱、股靜脈；于腹壁下血管內(nèi)側(cè)切開腹膜，進(jìn)入腹腔，顯露股環(huán)，再次確認(rèn)疝內(nèi)容物的情況，并通過腹股溝韌帶內(nèi)外聯(lián)合復(fù)位；復(fù)位困難時(shí)，切斷內(nèi)側(cè)陷窩韌帶或者部分腹股溝韌帶，擴(kuò)大股環(huán)，輕柔復(fù)位，疝內(nèi)容物回納腹腔后，通過腹股溝疝途徑再次判斷復(fù)位后的腸管生機(jī)，并且松解粘連的大網(wǎng)膜、切除不健康的疝囊；證實(shí)腸管生機(jī)良好后，近端依據(jù)切開的疝囊大小，荷包、連續(xù)或結(jié)節(jié)縫合關(guān)閉疝囊。用拉鉤牽開股血管鞘，顯露恥骨梳韌帶、陷窩韌帶，并注意“死亡冠”血管的保護(hù)。取8 cm ×15 cm 的聚丙烯平片，長(zhǎng)邊縫合于恥骨梳韌帶，外側(cè)與股血管鞘壁縫合，無張力的情形下向前、向上越過腹股溝韌帶，覆蓋恥骨肌孔（內(nèi)側(cè)超越恥骨結(jié)節(jié)至少2 cm，上方越過聯(lián)合腱至少3 m，外側(cè)越過內(nèi)環(huán)口約5 cm），尾部剪開同Lichtenstein 疝修補(bǔ)法通過精索，重建內(nèi)環(huán)口，周圍與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱縫合固定（縫合固定使用2-0單股聚丙烯縫線）。適當(dāng)修剪過長(zhǎng)部分，妥善止血，1-0 的可吸收線縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口，常規(guī)縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后鹽袋壓迫切口6～8 h。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均65.7 min。術(shù)后切口積液3 例，切口淺間隙感染1 例，無深部補(bǔ)片感染。住院5～14 d。早期隨訪53 例，遠(yuǎn)期隨訪44 例，36 例既接受了早期隨訪也接受了遠(yuǎn)期隨訪。隨訪無疝復(fù)發(fā)及新發(fā)疝，11 例患者近期局部輕度不適或疼痛，但不影響正常生活。

3 討論

股疝是疝囊通過股環(huán)經(jīng)股管向卵圓窩突出的包塊。高齡、肥胖、腹內(nèi)壓增高是其發(fā)病的高危因素。女性骨盆較為寬大，聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致腹股管上口寬大松弛，易發(fā)病，臨床上以40 歲以上的女性居多，本組40 歲以上女性者占84.2%（46/57）。股環(huán)前、內(nèi)、后側(cè)三面環(huán)繞堅(jiān)韌的韌帶，決定了疝一旦陷入易嵌頓而不易回納，且易迅速進(jìn)入絞窄階段。文獻(xiàn)[2]報(bào)告，股疝只占腹外疝的11%，但成人腹外疝中34%～56%的絞窄由股疝引起，本組Richter疝高達(dá)12.30%（7/57），故急診下施行本手術(shù)的首要是復(fù)位。股疝嵌頓后腫脹，體積增大，疝囊內(nèi)張力大，復(fù)位困難，連帶疝囊的整體性復(fù)位可易引起腸管破裂等嚴(yán)重后果。筆者認(rèn)為，打開疝囊，擴(kuò)大股環(huán)口，通過腹股溝途徑聯(lián)合直視復(fù)位，判斷準(zhǔn)確，復(fù)位方便，防止加重腸管的再次損傷，也便于疝內(nèi)容物回納后進(jìn)入腹腔及術(shù)者于對(duì)生機(jī)不良腸管的判斷。

股疝的修補(bǔ)經(jīng)典的術(shù)式是Mcvay 法，該術(shù)式在修補(bǔ)股環(huán)的同時(shí)，也加強(qiáng)了腹股溝管后壁。但是該術(shù)式將聯(lián)合肌腱與腔隙韌帶強(qiáng)行縫合在一起，盡管切開腹直肌前鞘減張，但張力大，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)正常生活慢，易復(fù)發(fā)，有壓迫股靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。腹股溝區(qū)解剖學(xué)再認(rèn)識(shí)[3]認(rèn)為，恥骨肌孔區(qū)腹橫筋膜的缺損和薄弱是導(dǎo)致該區(qū)的腹股溝疝及股疝，對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝管區(qū)修補(bǔ)。通過腹股溝途徑切開腹橫筋膜92.9%（53/57）的患者腹橫筋膜十分薄弱，修補(bǔ)困難。所以股疝的修補(bǔ)應(yīng)該是對(duì)整個(gè)恥骨肌孔的修補(bǔ)，才是較完美的修補(bǔ)。通過與恥骨梳韌帶的縫合封閉股管，同時(shí)重建腹股溝區(qū)的后壁，修補(bǔ)整個(gè)恥骨肌孔。堅(jiān)韌的恥骨梳韌帶牢固可靠，易于補(bǔ)片固定。與恥骨梳韌帶縫合時(shí)要注意處理腹壁下動(dòng)脈的分支與閉孔動(dòng)脈恥骨分支形成的＂死亡冠＂，以免損傷引起大出血。外側(cè)與股靜脈鞘縫合，以防遺漏缺損引起股血管周圍疝，同時(shí)保護(hù)好股靜脈。聚丙烯網(wǎng)片植入人體后長(zhǎng)度上皺縮20%，大小皺縮40%[1]，平片向前、向上縫合時(shí)要考慮皺縮性，保證無張力，甚至是松弛的狀態(tài)，以免術(shù)后補(bǔ)片攣縮導(dǎo)致慢性緊縮痛及疝復(fù)發(fā)。8cm ×15cm 的聚丙烯平片修補(bǔ)有足夠的余地保證松弛無張力狀態(tài)，也保證了與周圍組織固定時(shí)適當(dāng)裁剪的余地。如果切開的股環(huán)太大，聚丙烯平片裸露于卵圓窩，須在腹股溝韌帶下方縫合腹股溝管韌帶與恥骨肌筋膜，避免聚丙烯網(wǎng)片接觸皮下脂肪組織引起脂肪液化，皮下積液，補(bǔ)片感染等嚴(yán)重后果。

嵌頓疝的一期補(bǔ)片修補(bǔ)存在爭(zhēng)議。對(duì)于已污染手術(shù)創(chuàng)面不宜使用機(jī)體無法吸收的補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)[4]。然而不做一期修補(bǔ)有再嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，而且有二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能，特別是高齡患者的腹橫筋膜非常薄弱，二期期修補(bǔ)很不現(xiàn)實(shí)。Mcvay 法等純組織修補(bǔ)張力大，易引起組織缺血，以致患者術(shù)后疼痛明顯，康復(fù)緩慢，疝復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，無論是腸切除還是嵌頓疝的松解術(shù)，只要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，一期修補(bǔ)無張力疝是可行的；再者聚丙烯網(wǎng)片有良好的組織相容性，耐受感染的能力強(qiáng)，且不增加感染的機(jī)會(huì)，即使術(shù)后切口感染，只要引流通暢，切口也能愈合，一般無需取出網(wǎng)片[5]。引流增加感染，良好的切口保護(hù)，徹底的止血，才能降低或避免切口感染。本組術(shù)后切口積液3 例，切口淺間隙感染1 例，皆為合并糖尿病患者，通過敞開引流，控制血糖，切口均順利愈合。建議防止切口和深部補(bǔ)片感染注意如下方面：1）重視患者血糖的監(jiān)測(cè)與控制。2）術(shù)中保護(hù)切口，嚴(yán)格遵循嚴(yán)格無菌，及時(shí)更換污染的器械（本組大網(wǎng)膜組織壞死的病例，關(guān)閉疝囊后均更換被污染的器械）。3）徹底切除壞死的、不健康的組織。4）單股合成縫合線固定補(bǔ)片，不可以使用普通多股絲線。5）圍術(shù)期使用足量、有效抗生素。6）良好止血，杜絕手術(shù)死腔，補(bǔ)片的表面不放引流。

股疝的修補(bǔ)應(yīng)重點(diǎn)腹橫筋膜的修補(bǔ)，急診嵌頓性股疝選擇聚丙烯平片一期修補(bǔ)是可行的、有效的。修補(bǔ)時(shí)重視腸管生機(jī)的判斷、嚴(yán)格無菌操作、徹底止血、術(shù)后應(yīng)積極處理并發(fā)癥。

[1]馬頌章.疝和腹壁外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：123-271．

[2]郭仁宣，蘇東明，譯.腹外疝外科治療[M].沈陽：遼寧科技出版社，2003：518-524．

[3]陳杰.實(shí)用疝外科手術(shù)技巧[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008：7-116．

[4]陳革，唐健雄.我國(guó)疝和腹壁外科治療指南及相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（5）：409-411．

[5]楊林華，陳濤，王堅(jiān).腹股溝嵌頓疝術(shù)后手術(shù)部位感染因素分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，（12）：1043-1045．