1例起搏器植入故障致嚴(yán)重心律失常的護(hù)理

郭春芳 朱曉雅

人工心臟起搏器是利用脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流刺激心臟，使心臟發(fā)生有效收縮［1］。起搏器能夠挽救患者的生命，但是必須是在正常工作狀態(tài)，一旦發(fā)生故障，就會(huì)威脅到患者的生命。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，以及起搏電極的不斷改良，手術(shù)后并發(fā)癥仍然會(huì)偶爾發(fā)生。因此做好圍手術(shù)期的護(hù)理，做好患者起搏術(shù)后并發(fā)癥的觀察尤為重要。我科收治了1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，在植入雙腔起搏后第3天因起搏功能障礙而發(fā)生嚴(yán)重心律失常，后經(jīng)搶救成功，復(fù)查心電圖、胸片無(wú)異常出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，81歲，于2013年3月1日主因胸悶、心悸伴頭昏3個(gè)月，加重5 d來(lái)院急診。查心電圖:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，急診安裝臨時(shí)起搏器后收治CCU病房。入院后排除抗心律失常藥物作用，患者仍為臨時(shí)起搏依賴，于3月5日行雙腔起搏器安置術(shù)，心室起搏電極置于心臟右室心尖部，閾值0.5 V，阻抗700 Ω，心房起搏電極置于心臟右房心耳部，閾值0.8 V，阻抗1400 Ω，腔內(nèi) P 波 3.6 mV，植入 Talos D 型房室雙腔起搏器(DDD)分別與電極連接器連接，旋緊螺絲，放入做好的皮下囊袋中，心電監(jiān)護(hù)提示:起搏感知正常，透視下起搏電極在位。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間70 min。術(shù)后入CCU病房持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，監(jiān)護(hù)心率、節(jié)律、血壓、呼吸及血氧飽和度變化。術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，切口沙袋壓迫6 h。常規(guī)予抗生素應(yīng)用。觀察起搏器的感知起搏功能。術(shù)后24 h心電圖提示起搏器功能正常。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入普通病房，囑患者仍絕對(duì)臥床休息。3月7日，18∶00患者主訴頭暈，嗜睡，當(dāng)班護(hù)士立即測(cè)量患者脈搏45次/min，血壓110/70 mmHg，急查心電圖提示:高度房室傳導(dǎo)阻滯，匯報(bào)值班醫(yī)師，考慮起搏電極脫位。護(hù)送患者至手術(shù)室行起搏電極重置術(shù)，透視下觀察起搏電極未見明顯脫位，局麻下重新打開起搏器囊袋，取出起搏器，旋松螺絲，取出電極連接器，分別測(cè)得心房、心室電極參數(shù)在正常范圍內(nèi)，再重新將電極連接器插入起搏器內(nèi)，旋緊螺絲。心電監(jiān)護(hù)提示起搏感知功能良好，考慮可能為電極與起搏器松動(dòng)所致的起搏功能異常。重新測(cè)試正常后，縫合皮膚及皮下組織?；夭》亢罄^續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)24 h，血壓110/70 mmHg，心率74次/min，監(jiān)護(hù)提示:起搏+自搏心律，起搏器起搏、帶動(dòng)功能良好?；颊咧髟V不適癥狀緩解?；颊吲P床休息3 d后，逐漸下床活動(dòng)，7 d后拆線，復(fù)查心電圖，胸片無(wú)異常后出院。

2 護(hù)理

2.1 持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征變化 患者術(shù)后入CCU病房持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，監(jiān)護(hù)心率、節(jié)律、血壓、呼吸及血氧飽和度變化。術(shù)后1～3 d每天查心電圖，觀察起搏器的感知起搏功能。監(jiān)護(hù)期間護(hù)理人員要掌握患者起搏器的起搏頻率、起搏類型及了解患者手術(shù)情況，掌握起搏心電圖的特征，發(fā)現(xiàn)有異常要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理。由于起搏器植入術(shù)后近期可能出現(xiàn)電極導(dǎo)線脫落等情況，因此術(shù)后做好起搏感知、帶動(dòng)功能的觀察、監(jiān)測(cè)尤為重要。

2.2 備好各種急救藥物及器械 該患者反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心律失常，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，術(shù)前及術(shù)后24 h安置于監(jiān)護(hù)病房，給予心電血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。床邊備好各種搶救器械及藥品以備急用。

2.3 做好患者術(shù)后的活動(dòng)指導(dǎo) 患者術(shù)后電極脫位發(fā)生率6%［2］，過早下床或劇烈咳嗽等是引起電極脫位的原因之一。因此術(shù)后將患者平移于床上，指導(dǎo)其盡量保持上身不動(dòng)，腰部以下可以在30°范圍活動(dòng)，雙下肢可隨意活動(dòng)，患者活動(dòng)肢體時(shí)，避免右側(cè)臥位，防止起搏電極移位。指導(dǎo)患者72 h后可下床活動(dòng)，避免高舉、伸拉手臂，該患者術(shù)后在允許范圍內(nèi)活動(dòng)，未發(fā)生起搏電極移位。指導(dǎo)患者術(shù)后3月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動(dòng)和搬動(dòng)重物。

2.4 圍手術(shù)期的心理護(hù)理 術(shù)前做好詳細(xì)的手術(shù)溝通，告知手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生比例，介紹其他患者手術(shù)成功的病例，以消除其緊張情緒。進(jìn)行二次手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的溝通，告知進(jìn)行二次手術(shù)的可能原因及手術(shù)的簡(jiǎn)單過程，幫助患者穩(wěn)定情緒，取得患者的信任和支持。

2.5 急救護(hù)理的預(yù)見性 預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士針對(duì)患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［3］。護(hù)理人員需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者的癥狀、體征、社會(huì)及心理等各方面情況，針對(duì)該患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施。熟練掌握該手術(shù)的并發(fā)癥，如電極脫位、起搏器感知功能障礙、起搏閾值增高、切口滲血和囊袋積液等。護(hù)士密切觀察患者病情變化，傾聽患者主訴。該患者由于護(hù)士能對(duì)病情變化及時(shí)作出分析、判斷，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，為搶救患者贏得寶貴的時(shí)間。

3 小結(jié)

心臟起搏器植入術(shù)是治療心律失常的主要方法，起搏器良好的感知帶動(dòng)功能是確?；颊甙踩闹匾蛩兀苡行Ц纳苹颊甙Y狀，提高生活質(zhì)量［4］。該患者Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為手術(shù)Ⅰ類適應(yīng)證，植入DDD具有心房、心室起搏和感知功能。但是安置人工心臟起搏器為有創(chuàng)性治療，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也不可避免，這就要求手術(shù)操作者術(shù)中技術(shù)嫻熟、操作仔細(xì)，手術(shù)前后護(hù)理人員密切觀察病情變化，進(jìn)行周密細(xì)致的預(yù)見性護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥，可以為搶救患者贏得寶貴時(shí)間，使患者早日康復(fù)出院［5］。同時(shí)要求護(hù)士發(fā)揮主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，除了要了解起搏器的類型、起搏頻率，密切觀察患者的心率、節(jié)律變化，定期測(cè)量患者的脈搏變化，熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生的相關(guān)因素和防止措施，對(duì)于老年患者和反應(yīng)較差的患者，還要注意觀察患者的精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有精神萎靡、嗜睡等癥狀要引起重視，以進(jìn)一步提高人工心臟起搏器安置術(shù)后護(hù)理的有效性和?？菩浴?/p>

［1］ 趙桂琴，李秀艷.永久起搏器植入的心理護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(9):289 －290.

［2］ 費(fèi) 紅，金頂紅，蔣芬芬，等.心臟起搏器置入術(shù)后臥位與臥床時(shí)間研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(2A):28 －29.

［3］ 張佩芳，李瑞東，董家勇，等.預(yù)見性護(hù)理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(12):1164 －1166.

［4］ 柏 艷，張澤華.36例人工心臟起搏器置入后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(1A):10 －12.

［5］ 余婷婷，秦小君，鄭文慶.永久起搏器植入術(shù)后近期并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(16):1530 －1531.