精神科醫(yī)療糾紛的原因分析及護(hù)理防范措施

吳小云

近年來(lái)，隨著人們法律意識(shí)的提高，維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，精神科醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)［1］。由于受幻覺(jué)、妄想等精神癥狀支配，精神病患者可出現(xiàn)自殺、自傷、沖動(dòng)傷人、毀物等行為，意外事件時(shí)有發(fā)生。筆者對(duì)近年來(lái)精神病院發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，并從護(hù)理方面提出防范措施，旨在為《精神衛(wèi)生法》已頒布實(shí)施的情況下，如何做好精神科醫(yī)療糾紛的防范、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供參考。

1 精神科醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)類型及原因分析

1.1 與出入院相關(guān)的糾紛 這類糾紛主要涉及非自愿住院和出院?jiǎn)栴}，為精神科所特有。在《精神衛(wèi)生法》出臺(tái)前，對(duì)于自殺、自傷和傷人行為的精神病患者，一些有自殺行為的門(mén)診就診患者，由于各種原因患者及家屬拒絕住院治療，而醫(yī)務(wù)人員的告知和門(mén)診記錄不充分，導(dǎo)致患者在家中、院外自殺引發(fā)糾紛;一些根本沒(méi)有精神病的正常人或者不需要住院的精神病患者被強(qiáng)制住院，侵害了他們的合法權(quán)益，事后被強(qiáng)制治療者可能起訴醫(yī)院侵害其人權(quán)。

1.2 與診療相關(guān)的糾紛 社會(huì)上有相當(dāng)多的人對(duì)精神疾病有一種不正確的觀點(diǎn)，認(rèn)為精神病是一種不光彩的病［2］，患者學(xué)習(xí)、就業(yè)、婚姻等方面因此而受影響，要求醫(yī)院糾正診斷而發(fā)生糾紛。精神科治療的主要手段是抗精神病藥物治療，由于精神病患者往往缺乏主訴，加上患者的個(gè)體差異及對(duì)藥物敏感性的不同［3］，治療中可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、惡性癥狀群、體位性低血壓等嚴(yán)重的毒副作用;目前臨床仍沿用的胰島素休克治療、電休克治療及藥物快速治療等一些傳統(tǒng)的療法，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)意外情況;精神外科療法可能產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥;治療前如醫(yī)院與患者或家屬缺乏充分的溝通和交流，容易引發(fā)糾紛。

1.3 與保護(hù)性醫(yī)療措施相關(guān)的糾紛 精神病患者入院時(shí)，按照精神科護(hù)理常規(guī)，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行全身安全檢查，對(duì)于這些精神科相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，患者及家屬往往缺乏足夠的了解，從而引起爭(zhēng)議。住院過(guò)程中，有的患者可能出現(xiàn)沖動(dòng)傷人、毀物、自傷自殺等行為，為控制病情，醫(yī)護(hù)人員需采取保護(hù)性約束措施，這種特殊醫(yī)療措施違背了患者本人意愿，且家屬擔(dān)心患者會(huì)因此受到心理刺激而加重病情［4］，患者和家屬難以接受;有的患者拒絕接受治療，必要時(shí)須采取強(qiáng)制性注射、服藥，因其缺乏自知力、不配合，無(wú)法做到知情同意［5］，如醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)告知家屬或在緊急情況下無(wú)法與家屬及時(shí)取得聯(lián)系，容易引起家屬的誤解而產(chǎn)生糾紛。

1.4 與傷害行為相關(guān)的糾紛 這類糾紛的后果較為嚴(yán)重，主要由于精神病患者受幻覺(jué)、妄想支配，?？砂l(fā)生沖動(dòng)傷人、自傷、自殺、潛逃等不良行為［6］，其發(fā)生時(shí)間及方式無(wú)法預(yù)測(cè)。住院患者的傷害行為主要包括患者對(duì)自身的傷害和傷害他人的攻擊行為，精神病患者的暴力行為有一定的突發(fā)性和難以預(yù)料［7］，患者的精神癥狀可呈不穩(wěn)定狀態(tài)。即使某些病情穩(wěn)定的患者，有時(shí)也可能突然出現(xiàn)某些精神癥狀而發(fā)生傷害行為，產(chǎn)生的后果令家屬難以理解和接受。精神病患者的某些沖動(dòng)性行為，具有實(shí)施方式的便利性、無(wú)特殊條件性和實(shí)施的突然性等特點(diǎn)，往往難以防范其發(fā)生。

1.5 與意外事件相關(guān)的糾紛 主要包括兩類情況，一是患者在進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)噎食導(dǎo)致窒息甚至死亡，發(fā)生的原因主要與患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物有關(guān)［8］;二是患者自病床跌落、行走或如廁時(shí)突然跌倒，致軟組織受傷、骨折，甚至嚴(yán)重顱腦損傷而死亡，其發(fā)生是患者生理、病理、藥物、心理、環(huán)境、文化等多因素綜合作用的結(jié)果［9］。由于事件發(fā)生突然，醫(yī)務(wù)人員往往來(lái)不及告知患者家屬，而家屬對(duì)意外事件又缺乏了解和應(yīng)有的心理準(zhǔn)備，引發(fā)家屬不滿情緒而發(fā)生糾紛。

1.6 與患者猝死相關(guān)的糾紛 在精神科患者住院過(guò)程中，猝死情況時(shí)有發(fā)生，明顯高于綜合醫(yī)院住院患者死亡率中的猝死率［10］，精神科住院患者死亡原因主要是軀體疾病，其次是自殺，第三即為猝死。對(duì)于患者猝死的原因，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法詳細(xì)加以解釋，而家屬又缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，故患者猝死經(jīng)常引發(fā)家屬與醫(yī)院之間的糾紛。

1.7 其他糾紛 主要包括由服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題等引起的糾紛;患者在請(qǐng)假出院期間病情突變致自殺身亡;住院患者從精神病院強(qiáng)行潛逃后走失、自殺或受到他人傷害甚至死亡;其他各種糾紛等。

2 醫(yī)療糾紛的護(hù)理防范措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí) 日前，《精神衛(wèi)生法》已頒布實(shí)施，該法已對(duì)患者的出入院程序、保護(hù)性約束、患者的知情同意權(quán)等都做了詳細(xì)的程序化規(guī)定，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行該法及其他醫(yī)療法律、法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，增強(qiáng)法律意識(shí)、法制觀念，并按照法律規(guī)定相關(guān)的程序操作，同時(shí)要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、操作規(guī)程，做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)。

2.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理水平 定期組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，訓(xùn)練專業(yè)技能和操作［11］，以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民群眾的醫(yī)療需求。密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，注意“三防”患者，加強(qiáng)新上崗護(hù)士的崗前培訓(xùn)，熟練掌握急救技術(shù)，一旦發(fā)生意外，能夠沉著冷靜、迅速有效地投入搶救。

2.3 改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量 加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德建設(shè)，培養(yǎng)高尚的情操、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，提高職業(yè)道德水平，改善服務(wù)態(tài)度，貫徹以人為本的服務(wù)理念，尊重理解患者，提供溫馨、細(xì)心、耐心、周到的服務(wù)，經(jīng)常與家屬溝通交流，讓他們及時(shí)了解患者的住院情況，理解護(hù)理人員的工作。

2.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好知情同意工作 充分尊重患者和家屬的知情同意權(quán)，及時(shí)履行告知義務(wù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取患者和家屬的理解和配合。對(duì)出入院程序、患者的病情、治療護(hù)理方案、藥物的副作用、保護(hù)性約束、患者的知情同意權(quán)等要及時(shí)、充分告知并簽署相應(yīng)的“知情同意書(shū)”，避免誤解而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.5 加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳，普及精神衛(wèi)生知識(shí) 加強(qiáng)對(duì)公眾精神衛(wèi)生知識(shí)的普及宣傳，使之了解精神衛(wèi)生知識(shí)，喚起公眾對(duì)精神衛(wèi)生工作的支持，正確理解精神科服務(wù)對(duì)象的特殊性、病情變化的復(fù)雜性、意外情況發(fā)生的不可預(yù)見(jiàn)性［12］，從而正確看待和處理精神科醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 規(guī)范文書(shū)書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理質(zhì)量 結(jié)合近年來(lái)開(kāi)展的醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行及醫(yī)院評(píng)價(jià)、等級(jí)評(píng)審活動(dòng)，規(guī)范護(hù)理文書(shū)和知情同意書(shū)等文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，做好記錄。完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范的護(hù)理文書(shū)在糾紛發(fā)生后的舉證責(zé)任倒置中起著至關(guān)重要的作用［13］。

2.7 加強(qiáng)監(jiān)督檢查，落實(shí)各項(xiàng)制度 加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，完善硬件設(shè)施;嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，特別是核心制度的落實(shí)，做好護(hù)理質(zhì)量的管理和安全的監(jiān)督檢查，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度的落實(shí)情況進(jìn)行定期不定期檢查，建立非責(zé)罰性制度［14］;激勵(lì)上報(bào)不良事件，及時(shí)查找安全隱患，即時(shí)整改，避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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