全膀胱切除術(shù)后切口裂開處理

王功成，侯佩金，傅廣波，孟峻嵩，莊海軍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223300)

全膀胱切除術(shù)后切口裂開處理

王功成，侯佩金，傅廣波，孟峻嵩，莊海軍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223300)

目的總結(jié)全膀胱切除術(shù)后切口感染的原因及處理方法。方法剖析7例全膀胱術(shù)后患者切口裂開的原因，探討相應(yīng)補(bǔ)救措施。結(jié)果7例腹部切口裂開患者切口經(jīng)有效處理后均達(dá)到二期愈合，二期愈合后未形成腹腔膿腫及切口疝。結(jié)論感染及營養(yǎng)不良是全膀胱切除術(shù)后切口裂開的主要原因，針對腹部切口裂開原因采取有效的補(bǔ)救措施，可取得良好的治療效果。

全膀胱切除術(shù)；切口裂開；膀胱腫瘤

全膀胱切除手術(shù)是泌尿外科常見手術(shù)，通常的尿流改道方式有回腸膀胱術(shù)、原位膀胱術(shù)等，術(shù)后切口裂開是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。我院自2007年9月至2013年5月共行該手術(shù)104例，出現(xiàn)切口裂開7例，在有效的處理后，切口均達(dá)到二期愈合。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，提出全膀胱切除術(shù)后切口裂開的預(yù)防措施，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組7例患者，其中男性6例，女性1例，年齡58～76歲，其中70歲以上患者6例，均為擇期行全膀胱切除加回腸膀胱術(shù)，均為Ⅱ類切口。本組患者合并糖尿病者2例，合并慢性阻塞性肺病者2例。

1.2 臨床表現(xiàn)本組7例患者均表現(xiàn)為切口處皮膚裂開，切口處組織生長不良，6例患者切口滲出物增多行分泌物培養(yǎng)，3例為大腸埃希菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例患者未培養(yǎng)出細(xì)菌。1例患者拆線出院后出現(xiàn)切口裂開，腸管及腹水外溢，患者自覺縫線有裂開感。1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，為弛張熱，體溫最高至38.6℃，血白細(xì)胞1.8×109/L，中性粒細(xì)胞比例85%，血培養(yǎng)提示大腸桿菌。本組患者平均切口裂開長度為5.8 cm，最長者達(dá)8 cm。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸對于術(shù)后切口裂開者在良好麻醉條件下急診行二次減張縫合，清創(chuàng)過程中，充分去除壞死組織，若為感染引起切口裂開者，術(shù)中自切口下方置入雙腔引流管，腹帶加壓包扎，術(shù)后予生理鹽水沖洗，同時給予營養(yǎng)支持治療。7例腹部切口裂開患者切口經(jīng)有效處理后均達(dá)到二期愈合，愈合后未形成切口疝，無切口再裂開，切口愈合后隨訪3個月～1年，隨訪時行超聲或CT檢查，未發(fā)現(xiàn)皮下或腹腔膿腔形成。

2 典型病例

病例一：患者男性，75歲，身高175 cm，體重110 kg，體重指數(shù)(BMI)35.92 kg/m2，因“膀胱多發(fā)腫瘤”入院。既往無“糖尿病”史。該患者按原預(yù)定手術(shù)方案行“全膀胱切除術(shù)+回腸膀胱術(shù)”，初在腹腔鏡下操作，術(shù)中因患者肥胖，操作困難，且膀胱后壁與腸管粘連明顯，改開放手術(shù)，術(shù)中取下腹部正中切口，順利取出膀胱，施行回腸代膀胱術(shù)，盆腔放置切口引流管?？紤]患者腹壁較厚，術(shù)中行減張縫合，術(shù)后予加強(qiáng)抗感染，營養(yǎng)支持，加強(qiáng)切口換藥等對癥處理。術(shù)后3 d患者肛門排氣，開始進(jìn)食，術(shù)后10 d，患者切口下方出現(xiàn)紅腫，局部皮溫升高，未出現(xiàn)發(fā)熱、毒血癥狀。在加強(qiáng)換藥的同時用血管鉗將切口下方未愈合腔隙撐開，該腔隙位于原切口下方，切口裂開約6 cm，皮下形成一腔隙，深達(dá)腹直肌后鞘，拆除減張縫合線，及切口下方部分線結(jié)，未見腸管及網(wǎng)膜組織，未見明顯膿性分泌物，血培養(yǎng)未見明顯細(xì)菌，切口引流管液體培養(yǎng)結(jié)果回報提示大腸埃希菌，根據(jù)藥敏結(jié)果使用鹽酸莫西沙星。該患者切口愈合緩慢，我們在術(shù)后15 d局麻下為該患者行清創(chuàng)及減張縫合，術(shù)中在切口腔隙內(nèi)放置雙引流管一根，雙7#絲線減張縫合3針，縫線不進(jìn)腹腔，避免了誤扎腸壁及大網(wǎng)膜，減少縫線對線結(jié)內(nèi)皮膚的壓迫而造成皮膚壞死，術(shù)后生理鹽水間斷自雙引流管沖洗，沖洗時略加負(fù)壓，確保沖洗液及切口滲出物無聚集，同時切口處采用神燈烘烤，保持切口干燥，患者切口恢復(fù)順利，7 d后順利拆線，拔除皮下引流管，痊愈出院。

病例二：患者男性，75歲，身高168 cm，體重55 kg，BMI 19.49 kg/m2。因“復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤”入院，有“糖尿病史”10年，平素自行胰島素規(guī)律皮下注射，空腹血糖控制在8 mmol/L以下。該患者1年前因膀胱腫瘤行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，本次因定期來院復(fù)查，診斷“復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤”明確，行“全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后10 d拆線出院。該患者術(shù)后15 d在咳嗽后自覺切口疼痛和崩裂感，自訴聽見裂聲，腹腔內(nèi)容物脫出腹壁外，急診返院，診斷“全膀胱切除術(shù)后，切口裂開”。急診在硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)中探查見下腹部一5 cm裂口，清除切口部分缺血、壞死組織，消毒液充分清洗后，沿原疤痕延長切口至10 cm，探查腹腔內(nèi)無活動性出血，無積液包裹，代膀胱腸管無腫脹，放置切口引流管一根，采用全層減張縫合，5 d后拔除切口引流管，術(shù)后2周患者痊愈出院。

3 討論

全膀胱切除手術(shù)是泌尿外科治療膀胱腫瘤常見手術(shù)方式，為了改善患者生活質(zhì)量，常需行腸管代膀胱，尿流改道，手術(shù)涉及泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)相關(guān)死亡率達(dá)2%[1]。切口裂開是該手術(shù)常見的并發(fā)癥，有效的預(yù)防及處理切口裂開，防止更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，是泌尿外科醫(yī)生必須考慮的問題。切口裂開的常見原因為切口感染，營養(yǎng)因素及術(shù)中欠規(guī)范操作。

感染是切口裂開的最常見病因。Hautmann等[2]研究發(fā)現(xiàn)，58%患者在術(shù)后90 d內(nèi)至少合并1種并發(fā)癥，24%患者合并感染，感染的原因主要來自泌尿系統(tǒng)感染(17%)、胃腸道感染(15%)及切口相關(guān)感染(9%)。切口感染常見的病原菌為耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及陰溝腸桿菌等[3]。本組7例患者中5例患者考慮為感染引起的切口裂開，切口分泌物培養(yǎng)，3例為大腸埃希菌，2例為金黃色葡萄球菌。Kyoda等[3]在對比了213例全膀胱術(shù)后病例，術(shù)中關(guān)閉腹部切口前，使用生理鹽水100 ml反復(fù)沖洗皮下組織，能使術(shù)后切口感染的病例自32.1%降至18.2%。Shigemura等[4]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性抗生素使用，尤其是術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用他唑巴克坦/哌拉西林(TAZ/ PIPC)，能有效的預(yù)防全膀胱手術(shù)后感染。我們的體會是，對于感染高?；颊?，如老年、合并糖尿病、慢性阻塞性肺病肺病患者等，以及有污染可能的切口時，術(shù)前30～60 min適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素，對術(shù)后感染有一定的預(yù)防作用。術(shù)中盡量減短手術(shù)時間，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)換藥，發(fā)現(xiàn)切口紅腫，應(yīng)及早將切口撐開，改善引流，若切口創(chuàng)面較大，應(yīng)及早行清創(chuàng)縫合，術(shù)中做減張縫合，必要時放置皮下引流管，改善引流。本組患者中1例切口裂開達(dá)8 cm，經(jīng)過有效的處理后獲得痊愈。在抗生素使用方面，應(yīng)針對該手術(shù)最常見的病原菌如腸道內(nèi)桿菌及耐甲氧西林葡萄球菌預(yù)防性治療，若出現(xiàn)感染跡象，如局部皮溫升高，分泌物增多，盡早行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整有效的抗生素。

營養(yǎng)因素是圍手術(shù)期我們必須重視的問題。惡性腫瘤患者往往有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可降低機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、愈合能力和免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺、切口裂開及感染等并發(fā)癥增加。全膀胱手術(shù)因術(shù)中涉及腸管手術(shù)，目前大部分泌尿外科醫(yī)生的做法是術(shù)前清潔灌腸，減少腸道可能在術(shù)中的感染，但在術(shù)前腸道準(zhǔn)備中，患者進(jìn)食減少，營養(yǎng)狀況差，且腸道準(zhǔn)備本身對腸道菌群的生態(tài)破壞不容忽視，Xu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在86例施行全膀胱手術(shù)患者中，術(shù)前未行灌腸的39例患者其術(shù)后感染的幾率并沒有大于行灌腸的患者。因此，傳統(tǒng)的清潔灌腸，尤其是在老年患者施行全膀胱手術(shù)前準(zhǔn)備中的必要性，值得商榷。全膀胱手術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)需要3～5 d，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)、切口愈合等使得細(xì)胞和組織分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，在術(shù)后行全胃腸外營養(yǎng)（TPN）可以減少組織蛋白分解、減少住院天數(shù)[6-7]。TPN的目的是提供非蛋白熱量，減少蛋白分解，促進(jìn)蛋白合成，如無感染等并發(fā)癥，每日25～30 kcal/kg已足夠[8]。需指出的是，過多過快的糖和蛋白質(zhì)輸入，可導(dǎo)致營養(yǎng)過剩，血糖水平增高，胰島素使用量增加，從而增加感染發(fā)生率。同時TPN可通過影響B(tài)、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞而損害免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，增加腸道滲透性，增加細(xì)菌移位發(fā)生率，不利于切口愈合，延長住院時間及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-12]。有文獻(xiàn)報道[13]，對于沒有營養(yǎng)不良或僅輕度營養(yǎng)不良的患者術(shù)后TPN治療未降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。Roth等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后較早的進(jìn)食，能夠促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)，有助于腸道菌群的平衡，可減少術(shù)后感染并發(fā)癥及減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們的體會是，術(shù)前根據(jù)血蛋白水平評估患者的營養(yǎng)狀況，有研究顯示血蛋白＜30 g/L提示術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加[15]。術(shù)后適當(dāng)使用TPN，蛋白質(zhì)、脂肪和葡萄糖的熱量比例以2:3:5為宜。營養(yǎng)支持要在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，即先要糾正水電解質(zhì)紊亂，使呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，才可考慮營養(yǎng)支持。對于全膀胱術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)選擇的時機(jī)及價值方面，傾向于術(shù)后早期鼓勵患者進(jìn)食，有助于腸道功能的恢復(fù)及增加局部及全身的免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。

圍手術(shù)期對患者評估尤為重要，如糾正營養(yǎng)不良、貧血，改善心肺功能，控制血糖水平。在行全膀胱手術(shù)，必須遵循外科原則，保護(hù)切口：做到切口止血徹底，防止局部血腫形成；手術(shù)操作輕柔，避免粗暴分離和大塊組織結(jié)扎所造成日后組織缺血壞死，和過多的電灼而造成的局部組織的變性、壞死、液化而繼發(fā)感染；小心操作，減少切口污染是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，尤其是在處理腸管時，應(yīng)避免腸內(nèi)容物污染切口；處理腹壁切口時應(yīng)確實可靠，避免縫合打結(jié)不牢，層次對攏不準(zhǔn)確及切口內(nèi)有異物殘留、脂肪液化或者血腫形成。術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口裂開應(yīng)及早處理，注意保護(hù)腸管，防止因切口裂開引起感染加重，甚至切口不愈合引發(fā)多器官衰竭。

總之，積極的術(shù)前評估，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及切口保護(hù)，預(yù)防性抗生素適用，術(shù)后加強(qiáng)換藥，注意維持水電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境平衡，較早進(jìn)食改善腸道功能的恢復(fù)對預(yù)防全膀胱切除術(shù)后切口裂開極為重要。術(shù)后出現(xiàn)切口裂開應(yīng)及早，有效的處理，促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后。

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R737.14

B

1003—6350（2014）08—1186—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0460

2013-09-04)

王功成。E-mail：wgc1955@sina.com