腫脹性脫髓鞘病影像診斷與鑒別的研究進展

豐惠 劉燕

腫脹性脫髓鞘性病變(tumefactive demyelinating lesions)或稱為脫髓鞘性假瘤(demyelinating monofocal pseudotumor lesion)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種特殊的脫髓鞘疾病，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS炎性假瘤中的一種［1］。在CT及MRI上表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的有明顯占位效應(yīng)及水腫的病灶［2］，容易被誤診為顱內(nèi)腫瘤而進行不必要的放療甚至手術(shù)治療，給患者造成不必要的創(chuàng)傷，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中易被誤診的疾病之一［1］，多數(shù)患者確診需要借助病理活檢。但該法為有創(chuàng)性檢查，不宜推廣，因此通過影像學(xué)新技術(shù)應(yīng)用及新經(jīng)驗積累以提高對該病的正確診斷避免臨床誤診誤治成為一項重要醫(yī)學(xué)課題。

1 發(fā)病概況

該病最初由 VanderVelden等［3］于1979年首次報道。隨后國內(nèi)外不斷有研究出現(xiàn)，但多以個案報道為主，缺乏大規(guī)模的病例研究及國際公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前被認為是一組介于急性播散性腦脊髓炎與多發(fā)性硬化之間的獨立中間型疾病，1987年Hunters等［4］總結(jié)該院過去5年內(nèi)1 220例腦活檢病例，其中4例為腫脹性脫髓鞘性病變，被誤診為腫瘤，組織病理學(xué)上可見大量泡沫狀吞噬細胞及反應(yīng)性肥大性星形細胞，血管周有淋巴細胞套。Dagher等［5］回顧性學(xué)習(xí)了21例病理確診的腫脹性脫髓鞘患者的CT和MRI影像，發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)為邊界模糊的、伴有不典型臨床癥狀的脫髓鞘病變，多位于白質(zhì)，可波及灰質(zhì)，占位效應(yīng)及水腫較明顯。

2 病因與發(fā)病機制

Kepes［6］總結(jié)的31例患者中部分病例在發(fā)病前有抗流感病毒疫苗接種史;部分病例有近期感染史(臨床多有頭昏頭痛、咽喉腫痛等癥狀)，推斷與病毒感染或疫苗接種所致自身免疫反應(yīng)及應(yīng)用化療藥物等有關(guān)?？赡転楦腥净蜃陨砻庖叻磻?yīng)繼發(fā)脫髓鞘病變［6］。髓鞘損傷的病理生理學(xué)機制尚未明確，從免疫學(xué)角度看，對髓鞘的免疫介導(dǎo)攻擊行為應(yīng)為髓鞘損害的一種重要機制。

3 腫脹性脫髓鞘病的臨床特點與輔助檢查

腫脹性脫髓鞘病的臨床表現(xiàn)以肢體運動障礙和肢體感覺障礙為主，可伴發(fā)癲癇癥狀。以20～50歲年齡段多見，女性明顯多于男性。急性發(fā)病為主，可伴發(fā)語言功能喪失，共濟失調(diào)，大小便失禁以及精神癥狀等，白質(zhì)受損的定位癥狀和體征及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀突出，少數(shù)病例有視神經(jīng)損害、根性疼痛，手套樣感覺障礙、自主神經(jīng)等癥狀［6］。發(fā)病后癥狀通常逐漸減輕、緩解，與多發(fā)性硬化所表現(xiàn)的復(fù)發(fā)與緩解交替的特點不同，預(yù)后較好。血常規(guī)及腦脊液檢查多為正常，部分低熱患者可有白細胞升高和蛋白含量升高、血沉增快，腦脊液免疫學(xué)檢查提示IgG寡克隆區(qū)帶、IgG 24 h合成率及鞘堿性蛋白中的一項或多項指標(biāo)陽性。Pandy試驗可為弱陽性或陽性。腦干視覺、聽覺誘發(fā)電位可出現(xiàn)潛伏期延長。詹淑琴等［7］對33例MS患者進行肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，H反射及F波的潛伏期延長，F(xiàn)波出現(xiàn)率降低，提示肌電圖是評價周圍神經(jīng)損害的理想檢測手段，對預(yù)后判斷有一定實用價值。

4 腫脹性脫髓鞘病的影像學(xué)診斷與鑒別

腫脹性脫髓鞘病的影像學(xué)檢查方式主要包括螺旋CT、MRI、功能成像［灌注成像(PW1)、彌散加權(quán)成像(DW1)、磁共振波譜分析(MRS)、正電子發(fā)射體層攝影(positron emission tomography，PET)］等，其中磁共振波譜分析MRS、彌散加權(quán)成像、磁化傳遞MTC、動態(tài)磁敏感灌注成像DSC-MRI等作為近年新興技術(shù)正逐步應(yīng)用于腫脹性脫髓鞘病的診斷與鑒別診斷當(dāng)中，取得了滿意效果。尤其在該病與腫瘤的早期鑒別診斷、量化評估及預(yù)后分析研究方面具有明顯的優(yōu)勢與前景。

4.1 CT診斷 腫脹性脫髓鞘病病灶在CT平掃上表現(xiàn)為圓形或片狀低密度影，增強掃描時邊緣常呈環(huán)形強化，而膠質(zhì)瘤在 CT上可呈低密度、等密度，高密度多樣顯示，增強掃描時也可有環(huán)形強化［8］。因此如見到高密度(同腦皮質(zhì)密度比較)的占位病變，基本上可除外腫脹性脫髓鞘病。有研究發(fā)現(xiàn)，腫脹性脫髓鞘病灶無論是強化或非強化成份都低于皮質(zhì)和基底節(jié)灰質(zhì)的密度［9-11］。

4.2 MRI 技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最為廣泛、成熟，對CT顯示欠佳的病灶或微小病灶的診斷更敏感、更有優(yōu)勢，同時利用其三維掃描成像及不同回波參數(shù)系列，檢出率明顯提高，可以更好地顯示病變范圍及周邊情況。目前研究多將MRI作為切入點，以提高腫脹性脫髓鞘病的檢出率、診斷準(zhǔn)確率［9］。

4.2.1 MRI常見征象:病灶MRI平掃表現(xiàn)為單發(fā)、孤立片狀長 T1、長 T2信號，直徑?！? cm，偶可多發(fā)，信號均勻。多累及皮質(zhì)下白質(zhì)或灰白質(zhì)交界區(qū)，腦室旁灰質(zhì)(紋狀體、丘腦)、脊髓也可受累。病灶內(nèi)可有新舊病灶交集，邊界欠清［10］。如累及胼胝體時可呈特異性“蝴蝶”樣改變。脊髓病灶，以外周白質(zhì)為主，邊界較顱內(nèi)病灶清晰，少見繼發(fā)脊髓空洞，增強掃描常呈環(huán)狀強化。腫脹性脫髓鞘病具有病灶大、占位效應(yīng)和水腫程度輕的特點，病灶本身體積與它的占位效應(yīng)、周邊水腫程度明顯不成比例。

4.2.2 磁共振的特異征象:①開環(huán)狀“C”型強化，病灶強化程度與病灶區(qū)吞噬細胞的浸潤及血腦屏障的破壞有關(guān);特征性增強方式為“開環(huán)征”(open-ring sign)也稱“C”型征［12，13］，環(huán)的缺口位于灰質(zhì)邊緣。強化部分是脫髓鞘的前沿，中央的不強化部分代表慢性炎性灶。Masdeu等［14］研究發(fā)現(xiàn):“開環(huán)征”在腫脹性脫髓鞘病中的出現(xiàn)率達66%，而在膠質(zhì)瘤中僅為7%，開環(huán)征的出現(xiàn)有高度特異性。②同心圓樣強化，由于炎性反應(yīng)與組織破壞的同時進行，病灶可形成類似“同心圓”樣分層狀強化的病灶［15-17］，以中老年患者多見。③線樣征，Kepes［6］在幾例腫脹性脫髓鞘病的MRI灌注T2回波平面像上發(fā)現(xiàn)一種線樣的“血管樣信號”在病灶中心通過，增強時顯示病灶內(nèi)側(cè)有擴張的血管向病灶中央聚攏，考慮為病灶區(qū)域向室管膜下引流的擴張小靜脈［18］。研究發(fā)現(xiàn):線樣征的出現(xiàn)率較開環(huán)征低，診斷敏感性不如開環(huán)征，但特異度明顯高于開環(huán)征。把這兩種征象同時出現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其診斷準(zhǔn)確度和特異度相當(dāng)高，分別達到 79.5%和77.8%。④垂直脫髓鞘征，病灶強化后長軸與側(cè)腦室垂直呈垂直于側(cè)腦室分布的火焰狀強化灶［18］，具體病理成因有待進一步研究，筆者認為此特異性征象屬于脫髓鞘性疾病的共有特征，與MS直角脫髓鞘征機制類似。⑤胼胝體受累“蝴蝶”征、點線征，胼胝體受累出現(xiàn)“蝴蝶”征及增強后室管膜下出現(xiàn)點線征?！包c”為異常增厚的室管膜，而“線”為正常的室管膜，推測與水通道蛋白有關(guān)。

4.2.3 灌注成像PW1:病灶平均相對腦血容量(relative cerebral bloodvolume，rCBV)及腦血流量均比正常的白質(zhì)低，也明顯低于惡性膠質(zhì)瘤與淋巴瘤，平均通過時間及峰值時間延長［19］。此技術(shù)能否代替病理活檢有待后續(xù)進一步研究。

4.2.4 彌散加權(quán)成像:DWI:病灶在DWI上通常不顯示或顯示略高信號［20］，須結(jié)合 Flair像觀察。發(fā)現(xiàn)高信號提示病灶處于急性活動期。表觀彌散系數(shù)(ADC)常輕度增加，有助于與腦膿腫鑒別，后者病灶中心往往表現(xiàn)為彌散受限。

4.2.5 磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS):利用反映病變組織代謝情況的磁共振波譜技術(shù)(MRS)對腫脹性脫髓鞘病的診斷有較大利用價值，MRS上NAA峰無明顯降低，CHO峰和LAC峰降低是其重要特征，而腦膠質(zhì)瘤的CHO峰增高，代表細胞增殖。有報道發(fā)現(xiàn):H-MRS分析時若出現(xiàn) β，γ-Glx峰升高可高度提示腫脹性脫髓鞘病［15，21］。研究認為:腫脹性脫髓鞘病的 NAA峰(乙酰門冬氨酸)常正常或僅有很小的輻度降低，提示神經(jīng)元或軸索損傷程度較輕，而膠質(zhì)瘤中NAA峰明顯降低，且還發(fā)現(xiàn)腫脹性脫髓鞘病與惡性膠質(zhì)瘤病灶中心區(qū)的 NAA/Cr(肌酸)不同［22］。膠質(zhì)瘤中心的平均 NAA/Cr比值明顯低于腫脹性脫髓鞘病?？勺鳛槟[脹性脫髓鞘病和膠質(zhì)瘤的鑒別點。文獻報道，急性腫脹性脫髓鞘病顯示明顯的谷氨酸和谷胺酰胺復(fù)合物(β，γ-Glx)的升高，為診斷提供更多信息［12］。

4.2.6 磁化傳遞(MTC):有研究發(fā)現(xiàn)MS斑塊可見到磁化傳遞值的降低，而腫脹性脫髓鞘病中的磁化傳遞效應(yīng)的報道不多，其診斷價值等待進一步研究探討［13］。

4.2.7 動態(tài)磁敏感增強灌注成像(dynamic susceptibility T2*-weighted contrast-enhanced perfusionMR imaging，DSC-MRI):當(dāng)增強時的順磁性對比劑通過組織毛細血管床時，感興趣區(qū)磁敏感性增加，從而引起鄰近氫質(zhì)子共振頻率發(fā)生改變，導(dǎo)致T2或T2*縮短，進而引起MRI圖像信號降低。對比劑首過期間，主要存在于血管內(nèi)，血管外非常少，此時血管內(nèi)外濃度梯度最大，可借此反映組織血流灌注情況，屬于分子水平功能成像。在血腦屏障完整的情況下，其T2*馳豫積分與局部腦血容量(CBV)呈正相關(guān)，據(jù)此可計算出感興趣區(qū)的CBV。采用此技術(shù)對腫脹性脫髓鞘病和顱內(nèi)惡性腫瘤進行對比，腫脹性脫髓鞘病rCBV較腫瘤明顯少，血流容量rCBF明顯低，平均通過時間較惡性腫瘤短，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，顯示出滿意的應(yīng)用前景，正成為近期研究熱點［23］。

5 正電子發(fā)射體層攝影(PET)

腫脹性脫髓鞘病與腫瘤均表現(xiàn)為氟［F18］膽堿(F-18 fluorocholine，F(xiàn)CH)和脫氧葡萄糖(F-18fluorodeoxy-D-glucose，F(xiàn)DG)的低攝取，因此 PET對其診斷價值不大，僅作參考意義。

6 腫脹性脫髓鞘病鑒別診斷

(1)多發(fā)性硬化MS:MS臨床以亞急性發(fā)作為主，常有發(fā)作、緩解、進展的反復(fù)交替特點。以多發(fā)為主、多位于腦室周圍室管膜下白質(zhì)區(qū)、腦干區(qū)，可波及視神經(jīng)。(2)膠質(zhì)瘤:膠質(zhì)瘤中的強化帶短期內(nèi)無明顯改變，有進行性加重的趨勢。而腫脹性脫髓鞘病強化灶常隨病程發(fā)展在短期內(nèi)出現(xiàn)強化程度及形狀的明顯改變，同時動態(tài)觀察 MRI、CT 演變。Dagher等［5］報道，腫脹樣脫髓鞘病的水腫帶會隨病程的發(fā)展而逐漸減輕或消失，與膠質(zhì)瘤的發(fā)展演變相反。戚曉昆［24］在總結(jié)顱內(nèi)16例經(jīng)病理證實的腫脹樣脫髓鞘病時指出，若病灶DWI呈均勻略高信號，而CT上亦為輕度高密度時，可基本排除脫髓鞘疾病而考慮膠質(zhì)瘤。從臨床角度，利用糖皮質(zhì)激素治療對于腫脹性脫髓鞘病與腫瘤性病變的鑒別也不失為一種有效方法。腫脹性脫髓鞘病接受激素治療后病變會迅速控制，范圍減小，甚至消失，效果明顯［16］，癥狀也會明顯改善，一般無明顯嚴(yán)重后遺癥。而膠質(zhì)瘤對于激素治療不會出現(xiàn)瘤灶本身的改變，有時由于水腫減輕，使臨床癥狀略有改善，但很快復(fù)發(fā)加重。腦淋巴瘤激素治療后病灶也可出現(xiàn)明顯減小或消失，被稱為Ghost cell，但隨時間的推移會復(fù)發(fā)，或在其他部位出現(xiàn)新病灶［20］。(3)急性播散性腦脊髓炎:MRI顯示主要位于側(cè)腦室周邊、皮質(zhì)下的多發(fā)不對稱片狀影，50%累及深部灰質(zhì)核團，T2WI呈高信號，強化方式呈結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀、腦回狀及環(huán)狀、開環(huán)狀等多樣性表現(xiàn)。

綜上所述，僅從形態(tài)學(xué)角度，CT、MRI常規(guī)掃描對腫脹性脫髓鞘病的影像診斷有一定困難，如能有效結(jié)合 DWI、MRS 、PWI以及MTC、DSC-MRI等多種影像新技術(shù)檢查，進行影像學(xué)的綜合分析評價［8］，同時參考臨床特點，則可顯著提高診斷準(zhǔn)確率，避免手術(shù)或放療造成的不可逆損傷。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，是否有更新的發(fā)現(xiàn)能在腫脹性脫髓鞘病的診斷中替代病理活檢，有待于更深入地探索與研究。

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