4例PICC置管致新生兒胸腔積液的護(hù)理

阮淑琴，呂俊英，羅榮眉，林小清

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325027）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將1根由硅膠或聚氨酯等材料制成、標(biāo)有刻度的中心靜脈導(dǎo)管插入，并使其頂端位于上或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)[1]，其因操作簡(jiǎn)便、安全、耐高滲、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于新生兒的靜脈給藥和營(yíng)養(yǎng)治療，尤其是極低或超低出生體質(zhì)量?jī)旱拈L(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。該技術(shù)畢竟是一種侵入性操作，也存在一些并發(fā)癥，液體滲出導(dǎo)致胸腔積液較罕見，是PICC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。我科發(fā)生4例PICC致新生兒胸腔積液，經(jīng)積極搶救治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年9月—2013年5月4例患兒發(fā)生了PICC致胸腔積液，均為男性；胎齡26周2例，29周1例，30周1例；出生體質(zhì)量<1 000 g 1例，1 001～1 200 g 2例，1 201～1 500 g 1例，1 min Apgar評(píng)分0～3分2例，4～7分2例。4例患兒均在生后24 h內(nèi)入院，入院后5 d內(nèi)行PICC置管3例，第12天置管1例；經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置管3例，因送管困難改由右側(cè)正中靜脈置管1例；置管后胸部X線攝片示導(dǎo)管末端位于胸2-5右側(cè)水平2例，右第8肋緣水平1例，予退出1.5 cm后位于右第4肋緣水平，經(jīng)右側(cè)正中靜脈置管患兒胸片示導(dǎo)管末端位于左鎖骨下，予退出2 cm后至右鎖骨下。4例患兒均予PICC常規(guī)維護(hù)，嚴(yán)密觀察，行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。分別在置管后第4、第11、第12、第23天出現(xiàn)了頻繁呼吸暫停，呼吸費(fèi)力，胸廓抬起不明顯，經(jīng)皮血氧飽和度下降，面色發(fā)紺，心率增快，尿量減少。

1.2 處置方法 患兒出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，胸廓抬動(dòng)不明顯，即予氣管插管、機(jī)械通氣維持呼吸，急診床邊攝片，查找呼吸困難的原因，確定PICC位置，觀察有無胸腔積液。4例患兒胸片均提示胸腔積液，均未見導(dǎo)管斷裂，其中3例導(dǎo)管異位到右側(cè)第1—第2肋間。確定胸腔積液后，予胸腔穿刺放液，胸水常規(guī)檢查，停止PICC輸液，拔出導(dǎo)管，改用外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)予生理鹽水?dāng)U容治療。

1.3 患兒轉(zhuǎn)歸 4例患兒均在放液后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，其中繼續(xù)外周靜脈營(yíng)養(yǎng) 7 d、11 d、33 d、39 d后順利達(dá)到全胃腸道營(yíng)養(yǎng),體質(zhì)量分別達(dá)2 185 g、2 520 g、2 965 g、2 625 g，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 機(jī)械通氣改善呼吸同時(shí)，盡快拍片協(xié)助確診由于患兒均出現(xiàn)頻繁的呼吸暫?；蛎黠@的呼吸費(fèi)力癥狀，SpO2不能維持正常范圍，故首先解決患兒通氣不足、缺氧問題，因此本組4例患兒均使用氣管插管、機(jī)械通氣維持呼吸。1例胸腔放液后第2天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，順利的拔管撤機(jī)，2例5 d后拔管撤機(jī)，1例16 d后拔管撤機(jī)。本組患兒在機(jī)械通氣的同時(shí)，護(hù)士及時(shí)聯(lián)系急診床邊攝片，查找呼吸困難的原因，排除并發(fā)肺炎或肺部炎癥加重,確定PICC導(dǎo)管位置,觀察有無胸腔積液。本組3例胸片提示有導(dǎo)管異位到右側(cè)第1—第2肋間，位于右鎖骨下者無明顯異位，4例均無導(dǎo)管斷裂現(xiàn)象，均提示胸腔積液。

2.2 胸腔穿刺解除壓迫的護(hù)理 護(hù)士準(zhǔn)備好胸腔穿刺用物，給予患兒半臥位，使積液位于胸腔最低處，消毒皮膚，于患側(cè)腋前線第4—第7肋間穿刺，抽出胸腔積液，留取標(biāo)本送檢。操作過程中保持患兒安靜，注意穿刺的深度，防止損傷肺組織。術(shù)后注意觀察患兒呼吸困難有無改善，SpO2是否上升。本組4例患兒均抽出乳白色液體，穿刺后壓迫解除,呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，留取標(biāo)本送檢，送細(xì)菌培養(yǎng)。本組4例胸水顏色為乳白色,濁度為混濁,李凡他試驗(yàn)為陽性，乳糜定性為陽性,胸水培養(yǎng)結(jié)果均無細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。

2.3 及時(shí)停止PIC C輸液，拔除導(dǎo)管 由于患兒病情變化快，胸腔穿刺抽出的液體為乳白色，再結(jié)合患兒當(dāng)時(shí)PICC靜脈營(yíng)養(yǎng)外加微泵鼻飼喂養(yǎng)，而尿量卻明顯減少,考慮PICC液體滲漏，立即停止PICC輸液，拔除導(dǎo)管，改用外周靜脈治療。本組患兒導(dǎo)管拔出后檢查無破損、斷裂現(xiàn)象，經(jīng)雙人核對(duì)后做好記錄。筆者發(fā)現(xiàn)患兒心率增快、尿量減少等早期休克的表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，明確病因后立即通過外周靜脈予生理鹽水?dāng)U容治療。

3 預(yù)防對(duì)策

3.1 選擇合適的血管置管 經(jīng)上肢PICC置管首選貴要靜脈，該靜脈比較直粗，靜脈瓣較少[3]，送管比較順利，不易損傷血管內(nèi)膜。盡量選擇右側(cè)手臂為穿刺點(diǎn)，以減少導(dǎo)管行進(jìn)至上腔靜脈的距離。本組1例患兒因貴要靜脈已行穿刺，血管遭到破壞而選擇正中靜脈，而且由于送管困難多次送管，最終位于鎖骨下。由于鎖骨下靜脈相對(duì)于上腔靜脈而言較細(xì)且血流速度慢，輸注脂肪乳劑對(duì)血管的刺激性相對(duì)較大。1例患兒選擇右側(cè)貴要靜脈，導(dǎo)管前端位于胸骨右緣2肋間，相當(dāng)于上腔靜脈的中上段,易發(fā)生導(dǎo)管漂移。

3.2 準(zhǔn)確導(dǎo)管定位 首先，穿刺前精確測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，早產(chǎn)兒體表測(cè)量長(zhǎng)度為患兒上臂外展90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)[4]。其次做好導(dǎo)管末端的定位，目前臨床定位主要依靠X線攝片，攝片時(shí)患兒上肢的位置與導(dǎo)管末端的位置密切相關(guān)，上肢外展內(nèi)收時(shí)，導(dǎo)管位置可發(fā)生一定的移動(dòng)，一般2 cm以內(nèi)，所以X線攝片時(shí)要保持上肢內(nèi)收體位[5]。本組4例患兒，穿刺前導(dǎo)管長(zhǎng)度的測(cè)量均采用早產(chǎn)兒體表測(cè)量法，X線攝片定位時(shí)患兒體位也均為上肢內(nèi)收體位，可能由于人為測(cè)量的誤差及患兒的個(gè)體差異性，本組1例位于胸5右側(cè)水平，1例位于第2胸椎右緣水平，1例位于右第8肋緣水平,予退出1.5 cm后位于右第4肋緣水平，還有1例因置管時(shí)送管困難導(dǎo)管末端位于鎖骨下靜脈。

3.3 適當(dāng)固定穿刺側(cè)肢體 穿刺側(cè)肢體的屈伸可帶動(dòng)導(dǎo)管在血管內(nèi)來回抽動(dòng)，增加導(dǎo)管與血管壁的機(jī)械性摩擦，以及肌肉對(duì)血管壁的擠壓，損傷血管內(nèi)膜，增加液體外滲的機(jī)會(huì)[6]。本組4例患兒均未予以適當(dāng)?shù)墓潭?，由于患兒偶有哭鬧，肢體活動(dòng)增多，導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)漂移，刺激血管壁，損傷血管內(nèi)皮，造成液體外滲。建議采用單側(cè)肢體固定法，將PICC置管一側(cè)肢體用寬布條固定于身體一側(cè)，減少其活動(dòng)范圍，注意固定時(shí)防止壓迫到該側(cè)肢體，造成血液循環(huán)障礙[7]。

3.4 減少導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁的刺激 本組患者使用的1.9 F導(dǎo)管管腔小，管徑細(xì)，導(dǎo)管無側(cè)孔，僅有端孔，導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁壓強(qiáng)大，持續(xù)壓力作用下容易損傷血管壁，故每次推注藥物時(shí)先抽回血，避免尖端頂住血管壁。

3.5 嚴(yán)密觀察病情 當(dāng)患兒在PICC輸液過程中出現(xiàn)不明原因呼吸費(fèi)力、呼吸音降低或不對(duì)稱、SpO2下降時(shí)，應(yīng)運(yùn)用評(píng)判性思維，考慮到是否有PICC滲漏導(dǎo)致胸腔積液的可能，防范于未然，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行 X線攝片、胸腔穿刺等輔助檢查。

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