10例舌癌晚期患者的護理

魯文英，張曉玲，王玲玲

（紹興市中心醫(yī)院 耳鼻喉科、口腔頜面外科，浙江 紹興 312030）

舌癌是最常見的口腔癌，多數(shù)是鱗狀細胞癌，惡性程度高、生長快，常發(fā)生早期淋巴結轉移。早期舌癌病例，一般主張手術根治，頸部行Ⅰ期或Ⅱ期頸清術，也可以密切隨訪[1]。舌癌晚期常出現(xiàn)舌運動障礙、吞咽困難、流涎、頸部活動障礙等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，因此加強舌癌晚期的護理至關重要。2009年8月—2013年9月，本院口腔頜面外科共收治晚期舌癌患者10例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者10例，其中男8例，女2例，年齡37～65歲。病理切片確診后均行舌頜頸聯(lián)合根治術并行同期皮瓣修復術?；颊咭蛏噙\動障礙、吞咽困難、流涎、營養(yǎng)狀況差等入院。入院時帶喉造瘺4例，胃造瘺3例，經(jīng)口留置胃管2例，尾骶部3 cm×5 cmⅡ度壓瘡1例。主要采取營養(yǎng)支持及對癥治療。本組患者4例好轉出院，6例因合并出血、多臟器功能衰竭而放棄治療。

2 護理

2.1 心理護理 由于進食困難、流涎、面部形象改變等，患者易產生悲觀情緒，對生活失去信心，不配合治療。醫(yī)護人員主動接觸患者，稱呼對方喜歡的稱謂，多詢問患者的不適；與患者交流時，發(fā)現(xiàn)流涎及時幫忙擦干凈，使其產生親切感；讓患者家屬盡量多探視患者，給予親情支持；對患者的不滿，多給予理解，使患者明白各項措施都是為了減輕其不適。經(jīng)過一段時間的努力，患者的悲觀情緒逐漸減輕，愿意將自己的不適及想法告訴管床護士及主管醫(yī)生，配合治療。

2.2 口腔護理 舌癌晚期患者因吞咽功能障礙，唾液不能下咽,易外流,如果口腔分泌物長期滯留口腔，易使口腔發(fā)臭、感染。用2%雙氧水浸濕長棉簽，進行口腔擦洗，5次/d，減輕或消除口腔異味，防止口腔感染。對體能較好的患者，教會其用空的開塞露瓶自行吸出口腔分泌物；對體能弱的患者，給予持續(xù)口腔內負壓吸引，保持負壓恒定在60～80 mmHg[2]（1 mmHg= 0.133 kPa）。本組患者口臭減輕,無口腔感染發(fā)生。1例男性患者剛入院時，左側口腔底部存留大量黃色黏液伴惡臭,經(jīng)上述處理后,口腔黏液顏色變白，口臭減輕。2.3 營養(yǎng)支持

2.3.1 胃管護理 胃管予妥善固定,每2～3 h向胃內注入高熱量、高蛋白、高維生素的流質200 mL，溫度38～40℃，5～6次/d。每次注食前，檢查胃管是否在胃內以及胃內食物滯留情況。如回抽胃內殘留量＞150 mL，2 h內停止鼻飼。每小時檢查口內有無胃管盤曲，尤其在擦拭唾液后，要檢查口內胃管情況。發(fā)現(xiàn)胃管盤曲，及時送入胃內。本組2例患者均經(jīng)口腔置入胃管，第1例患者由于護理經(jīng)驗不足，沒有經(jīng)常檢查口內胃管情況，致胃管全部滑入口腔內，該患者因術區(qū)大出血，行血管栓塞治療，為避免再次出血，行胃造瘺。

2.3.2 胃造瘺管護理 本組3例行胃造瘺。造瘺管護理不當可導致管腔堵塞、造瘺口感染、脫管等意外發(fā)生。造瘺管內墊與外墊固定松緊適宜，過緊易致疼痛、胃壁腹壁缺血壞死，過松可致營養(yǎng)液因胃內壓增高時反溢于皮膚，導致皮膚糜爛、感染，外端用腹帶固定；每天檢查造瘺口周圍皮膚，用5%聚維酮碘棉簽擦拭1次;造瘺管保持清潔，每次注食前后，用20～30 mL溫開水沖洗管腔，防止管腔阻塞或管腔內殘留食物腐敗；每次管飼前，回抽胃內容物，以確定造瘺管是否在胃內，檢查胃內食物殘留情況。若抽取的胃內容物＞150 mL時，應暫停管飼2 h[3]。本組患者無造瘺管堵塞、造瘺口感染、脫管發(fā)生。

2.4 喉造瘺管護理 本組4例行喉造口。喉造口患者在吸氣過程中，氣道喪失了對吸入氣體的加溫、加濕功能，使分泌物干結，排痰不暢。使用微量泵向氣道內恒速推注濕化液，推注速度根據(jù)痰液黏稠度來調節(jié)，常規(guī)為2～6 mL/h[4]，給予翻身、拍背，1次/ 2 h，鼓勵患者自行咳嗽排痰。對痰多患者，用等滲鹽水6 mL＋氨溴索針2 mL進行氧氣霧化吸入，2～3次/d。本組1例患者由于患側頸部皮下感染化膿，膿腫穿破喉造口周圍皮膚后，膿液不斷流向氣管。為了保持呼吸道通暢，采取暫時取出喉套管，停氣道濕化，將5%聚維酮碘棉球放于創(chuàng)口吸收膿液并固定好；然后，檢查造瘺口內有無分泌物1次/h，若有分泌物，及時用生理鹽水棉簽擦干凈。

2.5 壓瘡護理 舌癌晚期患者由于精神壓抑、營養(yǎng)不良、手術疤痕攣縮致強迫臥位等原因，易引起枕部、耳廓、尾骶部等部位壓瘡。入院時，將其列入壓瘡高危人群；給予氣墊床，嚴格床邊交接，每班進行皮膚評估，每小時給患者變動體位1次。對強迫頭位的患者，用自制的小米袋放在患側頸部，每小時更換小米袋的位置。本組1例患者在尾骶部有3 cm×5 cm的Ⅱ度壓瘡，由于必須采取仰臥位，為了避免創(chuàng)面繼續(xù)受壓，用10 cm×15 cm自粘敷貼2～3張，每張中間剪1個大于創(chuàng)面的口子，把自粘敷貼重疊在一起，然后貼在患者創(chuàng)面四周，外面再貼一張同樣大小但中間只剪一個“∪”形開口而沒有剪掉輔料的自粘敷貼，這樣便于創(chuàng)面觀察，減少摩擦及污染機會；創(chuàng)面用5%聚維酮碘消毒后，涂上自制的生皮膏；換藥1次/2～3 d。10 d左右，該患者壓瘡愈合。本組患者在住院期間均未發(fā)生壓瘡。

2.6 并發(fā)癥的觀察及護理

2.6.1 出血 舌頜頸聯(lián)合根治術后，大面積疤痕攣縮牽扯、復發(fā)腫瘤腐蝕等易致血管破裂出血。告知患者禁食生硬、油炸、帶刺食物。當患者口腔內出血時，立即準備大量敷料，協(xié)助醫(yī)生壓迫止血；持續(xù)負壓吸引口腔內血液，以防患者窒息；積極做好血管栓塞準備。本組1例發(fā)生術區(qū)大出血，給予行血管栓塞治療。

2.6.2 再造舌固定 留置胃管、胃造瘺管患者，停止從口腔進食,故吞咽動作明顯減少,易致再造舌腫脹、活動障礙，甚至固定不動。鼓勵患者多做吞咽動作，多咽口水；對病情許可者，從口腔進食適量溫開水，做吞咽動作。

2.6.3 患側頸部皮膚糜爛 頸部皮膚疤痕攣縮導致頭向患側傾斜，用小米枕置于患側頸部，用5%聚維酮碘擦拭患側頸根部，3次/d。

[1]張志愿,俞光巖.口腔頜面外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:325.

[2]王 瑩,馬 潔,惠彩虹,等.間斷聲門下灌洗結合持續(xù)聲門下吸引在經(jīng)口氣管插管患者預防呼吸機相關性肺炎中的作用[J].中華護理雜志,2013,48（1）:22-24.

[3]王雙珠,張菊芳,張新宇.危重患者經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術腸內營養(yǎng)的護理[J].護理與康復,2009,8（6）：473-474.

[4]孫龍鳳,代 冰,王愛平.不同氣道濕化方法應用于氣管切開患者的效果比較[J].中華護理雜志,2013,48（1）:16-18.