68例急性心肌梗死患者早期低血鉀的護(hù)理

金 蓮，徐惠萍

（金華市人民醫(yī)院，浙江 金華321000）

急性心肌梗死患者早期易發(fā)生低血鉀，而低血鉀易導(dǎo)致惡性心律失常，是判斷急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。通過(guò)監(jiān)測(cè)急性心肌梗死患者早期血清鉀含量，對(duì)低血鉀患者予以及時(shí)補(bǔ)鉀，整個(gè)住院過(guò)程中及時(shí)關(guān)注血清鉀濃度變化，對(duì)預(yù)防不良事件發(fā)生，提高搶救成功率，減少住院時(shí)間、費(fèi)用，都起著十分重要的作用。本科2012—2013年收治急性心肌梗死早期低血鉀患者68例，經(jīng)過(guò)上述處理，取得良好效果。現(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月本科室收治的急性心肌梗死患者68例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)。其中男50例，女18例，年齡46～74歲。所有患者均符合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證，并接受該治療。梗死部位：廣泛前壁22例，前壁24例，下壁+前壁6例，下壁+后壁8例，下壁8例。入院后，即刻抽外周靜脈血測(cè)血清鉀結(jié)果示：正常低值血清鉀（3.5～3.9 mmol/L）者 11例，輕度低血鉀（3.0～3.4 mmol/L）者24例，中度低血鉀（2.5～2.9 mmol/L）者29例，重度低血鉀（＜2.5 mmol/L）者4例。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 68例患者進(jìn)行補(bǔ)鉀后，早期血清鉀上升明顯，基本維持在4.0～5.0 mmol/L；4例補(bǔ)鉀2 h后復(fù)測(cè)血清鉀上升不明顯，同時(shí)給予補(bǔ)充鎂離子后，血清鉀升到4.0 mmol/L。2例猝死患者搶救時(shí)查血鉀＜2.8 mmol/L，因住院后期血清鉀疏于關(guān)注，應(yīng)引以為戒。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)監(jiān)測(cè)血清鉀水平 入科室，即刻取患者外周靜脈血檢測(cè)血清鉀離子濃度，補(bǔ)鉀后及時(shí)復(fù)查。在補(bǔ)鉀過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鉀、心電圖、尿量的動(dòng)態(tài)變化，以及血清鉀異常的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床癥狀及化驗(yàn)的血清鉀結(jié)果,維持血清鉀濃度在4.0～5.0 mmol/L。通過(guò)測(cè)定急性心肌梗死患者血清鉀濃度發(fā)現(xiàn)，距發(fā)病時(shí)間越短，血清鉀值越低。急性心肌梗死最初有明顯的血清鉀降低，主要在發(fā)病12 h內(nèi)發(fā)生低血鉀占95%以上。入科或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)前，即刻查血電解質(zhì)、血?dú)夥治觯Ｒ?guī)要求在2 h內(nèi)復(fù)查1次。PCI術(shù)后第1次補(bǔ)鉀后，本組28例血清鉀仍偏低，則繼續(xù)補(bǔ)充，直至血清鉀升到4.0 mmol/L以上的理想水平。但對(duì)嚴(yán)重低血鉀如4例急性心肌梗死患者，給予口服補(bǔ)鉀的同時(shí)，給予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀完畢后30 min內(nèi)復(fù)查電解質(zhì)。各班做好交接，直至使血清鉀維持在4.0～5.0 mmol/L。隔天重新復(fù)查。

2.2 正確采集標(biāo)本及時(shí)送檢 臨床血液標(biāo)本的采集直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，其過(guò)程受到諸多因素影響，如患者準(zhǔn)備、護(hù)士采集、標(biāo)本運(yùn)送等。護(hù)士采血前，評(píng)估患者情況，囑其避免劇烈運(yùn)動(dòng)，休息30 min以上方可采血；標(biāo)本忌在輸液和輸血側(cè)采集；采集后即刻送檢，途中切勿震蕩搖晃或放置冰箱。

2.3 掌握低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù) 部分患者可出現(xiàn)軟弱無(wú)力，甚至軟癱等神經(jīng)肌肉異常癥狀，觀察心律、心率的變化,以及心電圖的T波、ST段有無(wú)改變；同時(shí)，密切觀察患者肢體的肌力、呼吸困難等癥狀是否改善。尤其觀察QRS波群形態(tài)變化，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)的室性早搏和危險(xiǎn)性較大的心律失常 （如室性心動(dòng)過(guò)速、RonT現(xiàn)象）波形等，應(yīng)立即送檢血樣復(fù)查血清鉀，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腎功能不全患者補(bǔ)鉀的同時(shí)，應(yīng)防止高血鉀的發(fā)生。本組1例患者補(bǔ)鉀過(guò)程中，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)T波增高，做床旁心電圖提示 “T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)”，及時(shí)化驗(yàn)血清鉀為5.8 mmol/L，處置后30 min復(fù)查血清鉀，恢復(fù)到理想范圍。

2.4 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)尿量 補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)觀察尿量變化，尿量＞700 mL/d或＞30 mL/h時(shí)補(bǔ)鉀較安全。護(hù)士準(zhǔn)確記錄患者24 h尿量，若尿量＜30 mL/h時(shí)，應(yīng)減慢補(bǔ)鉀速度。本組1例腎功能不全患者補(bǔ)鉀過(guò)程中，尿量偏少，復(fù)查血清鉀為5.8 mmol/L；36例患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，為促進(jìn)造影劑排出予生理鹽水水化，過(guò)程中尿量增加，復(fù)測(cè)血清鉀＜3.5 mmol/L，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏，立即匯報(bào)醫(yī)生處理后再?gòu)?fù)查血清鉀，直至血清鉀達(dá)到理想范圍。

2.5 補(bǔ)鉀方法 鉀在消化道中90%被腸道吸收，口服補(bǔ)鉀是最直接簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)方便、快速、安全有效的補(bǔ)鉀方式。以氯化鉀口服液為首選，正常低值口服補(bǔ)鉀20 mL，輕度低血鉀補(bǔ)鉀40 mL，分次則隔2 h口服1次；中度低血鉀和重度低血鉀在口服的同時(shí)，給予靜脈或微量泵補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度、速度，做好警示標(biāo)識(shí)，雙人核對(duì)。直接口服氯化鉀口服液對(duì)胃刺激較大，且口感不佳，將之稀釋于開(kāi)水、果汁或牛奶中，餐后服用，可明顯減輕胃腸道刺激。等血清鉀穩(wěn)定后，改用氯化鉀緩釋片維持?？诜a(bǔ)鉀時(shí)，關(guān)注患者的服藥情況，做到“服藥到口”。

2.6 健康宣教 急性心肌梗死患者大多伴有高血壓病或糖尿病，并發(fā)不同程度的腎功能損害或心功能不全，在選擇用藥方面應(yīng)慎重，特別是排鉀利尿劑應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對(duì)使用后反復(fù)低血鉀的藥物，應(yīng)予以更換藥品種類。重視住院期間和出院后日常生活飲食指導(dǎo)，避免大量飲水，忌酗酒、暴飲暴食及進(jìn)食不潔食物造成嘔吐及腹瀉，適當(dāng)給予高維生素、富含鉀的水果蔬菜，如瘦豬肉、山藥、花生、橙子、香蕉等易消化的飲食。教會(huì)患者識(shí)別低血鉀早期表現(xiàn)，如有出汗乏力、食欲不振、情緒波動(dòng)、感覺(jué)異常等癥狀時(shí)，及時(shí)來(lái)院復(fù)查血清鉀。

3 討論

急性心肌梗死患者在急性心肌缺血早期，常有明顯的焦慮、疼痛等，誘發(fā)了胃腸道癥狀、進(jìn)食減少、全身大汗，成為引起低血鉀血癥的原因之一。尤其冠狀動(dòng)脈圍術(shù)期水化，亦可導(dǎo)致術(shù)后血清鉀降低。急性心肌梗死患者大多伴有高血壓，利尿劑作為降壓藥同時(shí)又有利尿作用，在高血壓患者中應(yīng)用廣泛。研究表明，在急性心肌梗死患者中，血清鉀濃度與室性心律失常負(fù)相關(guān)[2]。血清鉀低于3.5 mmol/L時(shí)，室顫的發(fā)生率為8%；血清鉀在3.5～3.8 mmol/L時(shí)，室顫的發(fā)生率為4%；血清鉀在3.9～4.2 mmol/L時(shí)，室顫的發(fā)生率為2%；血清鉀在4.3～4.6 mmol/L時(shí)，室顫的發(fā)生率為1%；血清鉀＞4.6 mmol／L時(shí)，無(wú)室顫發(fā)生[1，3]。本次報(bào)告2例猝死患者 PCI術(shù)后早期復(fù)查血清鉀在理想范圍，住院后期因疏于對(duì)患者飲食和利尿劑使用及尿量的關(guān)注，以至于在出院前發(fā)生重度低血鉀而猝死。因此，常規(guī)監(jiān)測(cè)血清鉀，有利于減少低血鉀患者補(bǔ)鉀后不良事件的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免心臟功能的進(jìn)一步損害。

[1]胡越成,叢洪良,萬(wàn) 征,等.急性心肌梗死患者早期血鉀水平檢測(cè)及臨床意義[J].山東醫(yī)藥,2010,50(19)：92-93.

[2]張啟華,劉亞娟.急性心肌梗死患者低鉀血癥的臨床意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(6)：20-21

[3]譚志學(xué)摘譯.延遲增強(qiáng)心臟磁共振成像有效評(píng)診斷與評(píng)估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2):158.