改良膝關節(jié)后內側入路治療脛骨平臺后側骨折

尹擁軍

[摘要] 目的 研究有關治療膝關節(jié)后內側入路治療脛骨平臺后骨折的方法與臨床效果。方法 選擇幾年內在我院骨科接受治療的20名脛骨平臺后側骨折患者，將他們任意劃分成觀察組（G組）與對照組（D組），G組接受膝關節(jié)改良然后進行內側入路治療，D組則接受未經改良的常規(guī)方法進行治療。每組各10例，年齡在25～57歲。誘發(fā)骨折的因素：車禍事故12人，臨高不慎摔傷8人。結果 對全部的20例患者進行短至半年、長達兩年的隨訪，與對照組相比，觀察組只有1例患者手術以后出現(xiàn)創(chuàng)口皮緣稍微損傷，經過用藥調養(yǎng)以后恢復健康。沒有出現(xiàn)血管神經壞死，也沒有出現(xiàn)骨干固定效果不佳的不良現(xiàn)象，觀察組患者幾乎都達到了骨性痊愈狀態(tài)。具體的治療效果評價為：觀察組患者比對照組患者恢復更好，對治療效果更加滿意。結論 與傳統(tǒng)骨折治療法相比，這種治療方法具有良好的療效，骨傷患處暴露更為清晰，易于操作，對于骨折部位的損害少，安全等級較高，而且易于操作，值得推廣與采納。

[關鍵詞] 膝關節(jié)改良內側入路治療；脛骨平臺后側骨折

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-181-03

脛骨平臺后側骨折屬于相對特別的骨折類型，很少出現(xiàn)在臨床上，也是骨科疾病治療中相對具有挑戰(zhàn)性的疾病。主要是因為所損傷的部位相對偏向膝關節(jié)后端，這一部位結構較為繁雜，常規(guī)方法無法準確定位損傷部位，而且還有可能傷及周圍的神經系統(tǒng)或者血管。經過多年的臨床探究表明：首先對膝蓋關節(jié)部位加以改良，然后采用內側入路治療方法療效顯著，可解除以往的麻煩。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇前來治療的骨折患者20例，男女人數(shù)各10例，20例患者的年齡在25～57歲，把所有患者20例分成兩個小組，觀察組和對照組，

觀察組：一共10例，車禍事故6例、高處摔傷4例，都屬于閉合性骨折在手術前通過石膏托加以穩(wěn)固，采用后內側入路治療方法，從骨折開始到接受手術大概在7～15d。

對照組：一共10例，意外事故7例，高危運動骨折3例，都沒有出現(xiàn)神經或者血管方面的損傷，采取常規(guī)的骨折治療方法。

1.2 具體的手術方式

觀察組：采用后內側入路治療方法，先把患者安置在手術臺上，呈現(xiàn)俯臥位姿勢。麻醉處理后以倒L為記號在膝蓋后內側進行標識。從腘窩橫紋外一端開始，順著橫縫進入內側，再順著腓腸肌內側頭彎向遠側，在皮膚表面切出大概16～19cm的切口，其形狀呈現(xiàn)為L形，并要對附近以及遠處的神經血管等進行保護，抬起筋膜，采用鈍性分離方法向外展示腓腸肌內側頭，隱神經與大隱靜脈，通過對后外側的癥狀來決定能否把腓腸肌內側頭切斷，具體的觀察項目：是否出現(xiàn)劈裂現(xiàn)象、肌肉松弛程度等。為了確保脛神經的安全，需要把腓腸肌朝著外端牽引、拉動，這樣就能夠使膝蓋后內側的諸多關節(jié)顯示、暴露出來。為了確保膝蓋后外端平臺暴露出來，應該對腘肌和比目魚肌通過鈍性剝離處理，使其由平臺后端朝著外端延伸。將所顯露出的關節(jié)囊進行切開處理，并將半月板后腳牽走，這樣髁關節(jié)面就會非常清晰地顯示出來，直接觀察下端骨折復位，在凹進的地方采用同一類異體骨植入，當骨折部位恢復原位以后再憑借克氏針進行固定（發(fā)揮臨時作用）再通過X線進行透視掃描，來確定骨折損傷部位，達到標準后通過合適的鋼板來加以穩(wěn)固。用螺絲將后交叉韌帶進行牢固處理，也可以將不吸收縫線在對骨縫縫好以后將其牢固定在鋼板上。實行負壓引流，并依照層次漸漸縫合，再將手術切口閉合起來。

對照組：采用傳統(tǒng)的相對保守的手術復位治療方法。

1.3 手術后的工作

將做完手術的患者下肢高抬，兩晝夜后將負壓引流拔出，對于合并交叉韌帶類的患者、腓腸肌內側頭斷裂的患者則要在平伸部位用石膏托來進行穩(wěn)固護理，所需時間大概在1個月，當患者的麻醉感淡化后則應該指導患者進行肢股四頭肌等長收縮運動，而且也要附帶著直腿高抬，髕骨內推等運動鍛煉，對于沒有采用石膏加固的患者則可以通過屈膝的方式進行 鍛煉，以便恢復肢體功能。

1.4 療效評估指標

膝關節(jié)功能恢復評估通過Rasmussen進行，滿分為30分，具體的分數(shù)項目劃分如下：膝關節(jié)疼痛6分，活動度6分，穩(wěn)定性6分，膝伸直缺失度6分，走路能力6分?？偡?gt;27為優(yōu)，20>總分>26為良，10>總分>19為中，6>總分>9為差。

患者骨折復位程度根據(jù)Rasmussen放射學評分標準，設定總分為18分，具體的分數(shù)項目如下：膝內翻/外翻6分，髁寬增加6分，髁塌陷6分。總分=18為優(yōu)，12>總分>17為良，6>總分>11為中；總分<6為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過SPSS15.0加以統(tǒng)計、調查與總結，計量資料用（）表示，分別通過t與x2進行校驗，將P<0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

參照科學的評價方式對治療療效進行評價：觀察組沒有出現(xiàn)復位差的患者，所有患者的復位治療都在優(yōu)良水平，優(yōu)良率達到80%，手術后對10位患者進行7～15d的隨訪，其中只有一人手術后出現(xiàn)傷口皮緣稍微損傷，在用藥調養(yǎng)后恢復健康。沒有出現(xiàn)血管神經壞死，也沒有出現(xiàn)骨干固定效果不佳的不良現(xiàn)象，觀察組所有的患者都達到了疾病痊愈狀態(tài)，對應的對照組治療評價優(yōu)良率僅為40%，明顯低于觀察組（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 骨折類型分析

這一骨折是由于膝關節(jié)進行屈位時受到外力作用，脛骨平臺后端遭受股骨踝破壞所造成的。因為骨折線在冠狀平面上，要想使診斷更為科學精準，就要設法得到精準的X線側位片，或者通過重建CT掃描。現(xiàn)階段來看，脛骨平臺骨折所運用的主要分型為：Schatzker分型與AO分型。

一些西方專業(yè)的醫(yī)療工作者倡導把脛骨平臺后側骨折專立為一個類別，同時將其劃分成后外側劈裂以及后內側劈裂，然而卻沒有對骨折的詳細特征以及部位做出具體說明。

國內一些骨科專家則以CT中的骨折的三柱為基礎對脛骨平臺進行類型劃分，具體類型包括：內側柱、外側柱以及后側柱，這樣的分類往往能夠使醫(yī)生更加精準地掌握患者的骨折區(qū)位，明確類型后再選擇對應的方法加以治療，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治療方法相比

本方法具有安全等級高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢特征。這種骨折療法排除了傳統(tǒng)骨折部位無法準確定位并實施治療的弱點，以往的其他部位入路都無法準確地呈現(xiàn)骨折部位，更很難進行復位治療，后內側入路治療則有效地解除了這些問題。通過在后側切口來直接觀察下復位關節(jié)部位再通過合適鋼板來進行牢固穩(wěn)定，這種手術方法的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在：首先，這一入路無需過于復雜的關節(jié)結構分析，能夠積極免除對膝蓋后面的一些重要神經系統(tǒng)以及血管系統(tǒng)的破壞性影響，安全等級較高；其次，能夠使脛骨附近的部分徹底、清晰地暴露出來，能夠對下復位進行直接觀察，為手術操作帶來了更方便、更廣闊的空間；再次，通過內后側入路治療也能夠排除腓骨的阻礙性影響，而且在后面進行鋼板固定也更加便利，能夠為骨折塊進行全面有力的支持，具有相對安全、穩(wěn)定的力學特點；最后，由于手術切口范圍有限不會觸及到腘窩橫紋，這樣更加方便患者在手術后進行膝關節(jié)鍛煉，而且出現(xiàn)副作用以及不良影響的概率較低。

3.3 腓腸肌內側頭的處理

根據(jù)國內外權威專業(yè)人士的研究表明：膝關節(jié)后內側切口治療累及脛骨平臺后部內側踝的骨折，在具體的操作中產生了一些爭議，一些專家把腓腸肌內側頭做了局部分離與切斷處理，也有一些專家則認為無需做這一工作，因為經過人體解剖會發(fā)現(xiàn)在不斷開腓腸肌內側頭的情況下也能將膝關節(jié)中的骨折部分非常清楚地顯示出來。

3.4 手術中需要注意的問題

在手術開始前，需要開展正常的X線拍片，并進行CT掃描，對應進行MRI檢查，通過這種方式來更加深入地掌握骨折具體位置、塌陷程度、韌帶有無損傷等具體情況，以此來診斷膝蓋傷害是否嚴重。通過這種方式來選擇手術方法與固定措施是科學合理安全的。

要加強對腓腸內側諸多神經系統(tǒng)的關注。特別是其中的皮神經的位置至關重要，手術進行時萬萬不可忽視，避免出現(xiàn)誤傷引起的麻煩。

一般狀態(tài)下，內后側骨塊都屬于單純劈裂，沒有清楚、顯著的彎曲或者碎斷現(xiàn)象，僅僅需把骨塊進行遠端復位，這樣關節(jié)面就能夠與之隨著復位，而且能夠利用透視的方式來對復位程度加以評價。

患者手術結束后要對手術肢體通過伸直位的方式進行調養(yǎng)，一旦出現(xiàn)交叉韌帶損壞現(xiàn)象則需要通過石膏固定法，對膝蓋進行伸直位處理，要盡量免除調養(yǎng)不當出現(xiàn)的術后后遺癥以及其他連帶疾病的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 明文義，溫宏，吳旭東，等.改良膝關節(jié)后內側入路治療脛骨平臺后側骨折[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（18）：3106.

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[9] 李杰峰，羅從風，劉永青，等.微創(chuàng)內固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺骨折19例[J].實用醫(yī)學雜志，2011，25（6）：931-933.

[10] Cerogiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibias plateau fractures[J].J Bone Joint Surge（Br），2010，76（2）：285-289.

[11] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1034-1036.

[12] 張一鵬.手術治療脛骨平臺骨折34例回顧性分析[J].中醫(yī)正骨，2010，20（9）：52-53.

[13] 趙瑛，張玉明，黃艷群.脛骨平臺復雜骨折的治療[J].中醫(yī)正骨，2010，20（1）：45-46.

（收稿日期：2013-09-06）

國內一些骨科專家則以CT中的骨折的三柱為基礎對脛骨平臺進行類型劃分，具體類型包括：內側柱、外側柱以及后側柱，這樣的分類往往能夠使醫(yī)生更加精準地掌握患者的骨折區(qū)位，明確類型后再選擇對應的方法加以治療，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治療方法相比

本方法具有安全等級高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢特征。這種骨折療法排除了傳統(tǒng)骨折部位無法準確定位并實施治療的弱點，以往的其他部位入路都無法準確地呈現(xiàn)骨折部位，更很難進行復位治療，后內側入路治療則有效地解除了這些問題。通過在后側切口來直接觀察下復位關節(jié)部位再通過合適鋼板來進行牢固穩(wěn)定，這種手術方法的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在：首先，這一入路無需過于復雜的關節(jié)結構分析，能夠積極免除對膝蓋后面的一些重要神經系統(tǒng)以及血管系統(tǒng)的破壞性影響，安全等級較高；其次，能夠使脛骨附近的部分徹底、清晰地暴露出來，能夠對下復位進行直接觀察，為手術操作帶來了更方便、更廣闊的空間；再次，通過內后側入路治療也能夠排除腓骨的阻礙性影響，而且在后面進行鋼板固定也更加便利，能夠為骨折塊進行全面有力的支持，具有相對安全、穩(wěn)定的力學特點；最后，由于手術切口范圍有限不會觸及到腘窩橫紋，這樣更加方便患者在手術后進行膝關節(jié)鍛煉，而且出現(xiàn)副作用以及不良影響的概率較低。

3.3 腓腸肌內側頭的處理

根據(jù)國內外權威專業(yè)人士的研究表明：膝關節(jié)后內側切口治療累及脛骨平臺后部內側踝的骨折，在具體的操作中產生了一些爭議，一些專家把腓腸肌內側頭做了局部分離與切斷處理，也有一些專家則認為無需做這一工作，因為經過人體解剖會發(fā)現(xiàn)在不斷開腓腸肌內側頭的情況下也能將膝關節(jié)中的骨折部分非常清楚地顯示出來。

3.4 手術中需要注意的問題

在手術開始前，需要開展正常的X線拍片，并進行CT掃描，對應進行MRI檢查，通過這種方式來更加深入地掌握骨折具體位置、塌陷程度、韌帶有無損傷等具體情況，以此來診斷膝蓋傷害是否嚴重。通過這種方式來選擇手術方法與固定措施是科學合理安全的。

要加強對腓腸內側諸多神經系統(tǒng)的關注。特別是其中的皮神經的位置至關重要，手術進行時萬萬不可忽視，避免出現(xiàn)誤傷引起的麻煩。

一般狀態(tài)下，內后側骨塊都屬于單純劈裂，沒有清楚、顯著的彎曲或者碎斷現(xiàn)象，僅僅需把骨塊進行遠端復位，這樣關節(jié)面就能夠與之隨著復位，而且能夠利用透視的方式來對復位程度加以評價。

患者手術結束后要對手術肢體通過伸直位的方式進行調養(yǎng)，一旦出現(xiàn)交叉韌帶損壞現(xiàn)象則需要通過石膏固定法，對膝蓋進行伸直位處理，要盡量免除調養(yǎng)不當出現(xiàn)的術后后遺癥以及其他連帶疾病的發(fā)生。

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[13] 趙瑛，張玉明，黃艷群.脛骨平臺復雜骨折的治療[J].中醫(yī)正骨，2010，20（1）：45-46.

（收稿日期：2013-09-06）

國內一些骨科專家則以CT中的骨折的三柱為基礎對脛骨平臺進行類型劃分，具體類型包括：內側柱、外側柱以及后側柱，這樣的分類往往能夠使醫(yī)生更加精準地掌握患者的骨折區(qū)位，明確類型后再選擇對應的方法加以治療，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治療方法相比

本方法具有安全等級高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢特征。這種骨折療法排除了傳統(tǒng)骨折部位無法準確定位并實施治療的弱點，以往的其他部位入路都無法準確地呈現(xiàn)骨折部位，更很難進行復位治療，后內側入路治療則有效地解除了這些問題。通過在后側切口來直接觀察下復位關節(jié)部位再通過合適鋼板來進行牢固穩(wěn)定，這種手術方法的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在：首先，這一入路無需過于復雜的關節(jié)結構分析，能夠積極免除對膝蓋后面的一些重要神經系統(tǒng)以及血管系統(tǒng)的破壞性影響，安全等級較高；其次，能夠使脛骨附近的部分徹底、清晰地暴露出來，能夠對下復位進行直接觀察，為手術操作帶來了更方便、更廣闊的空間；再次，通過內后側入路治療也能夠排除腓骨的阻礙性影響，而且在后面進行鋼板固定也更加便利，能夠為骨折塊進行全面有力的支持，具有相對安全、穩(wěn)定的力學特點；最后，由于手術切口范圍有限不會觸及到腘窩橫紋，這樣更加方便患者在手術后進行膝關節(jié)鍛煉，而且出現(xiàn)副作用以及不良影響的概率較低。

3.3 腓腸肌內側頭的處理

根據(jù)國內外權威專業(yè)人士的研究表明：膝關節(jié)后內側切口治療累及脛骨平臺后部內側踝的骨折，在具體的操作中產生了一些爭議，一些專家把腓腸肌內側頭做了局部分離與切斷處理，也有一些專家則認為無需做這一工作，因為經過人體解剖會發(fā)現(xiàn)在不斷開腓腸肌內側頭的情況下也能將膝關節(jié)中的骨折部分非常清楚地顯示出來。

3.4 手術中需要注意的問題

在手術開始前，需要開展正常的X線拍片，并進行CT掃描，對應進行MRI檢查，通過這種方式來更加深入地掌握骨折具體位置、塌陷程度、韌帶有無損傷等具體情況，以此來診斷膝蓋傷害是否嚴重。通過這種方式來選擇手術方法與固定措施是科學合理安全的。

要加強對腓腸內側諸多神經系統(tǒng)的關注。特別是其中的皮神經的位置至關重要，手術進行時萬萬不可忽視，避免出現(xiàn)誤傷引起的麻煩。

一般狀態(tài)下，內后側骨塊都屬于單純劈裂，沒有清楚、顯著的彎曲或者碎斷現(xiàn)象，僅僅需把骨塊進行遠端復位，這樣關節(jié)面就能夠與之隨著復位，而且能夠利用透視的方式來對復位程度加以評價。

患者手術結束后要對手術肢體通過伸直位的方式進行調養(yǎng)，一旦出現(xiàn)交叉韌帶損壞現(xiàn)象則需要通過石膏固定法，對膝蓋進行伸直位處理，要盡量免除調養(yǎng)不當出現(xiàn)的術后后遺癥以及其他連帶疾病的發(fā)生。

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[5] Brunner A，Honigmann P，Horisberger M，et al.Open reduction and fixation of medial Moore typeⅡfractures of the tibial plateau by a direct dorsal approach[J].Arch Orthop Traumasurg，2011，129（9）：1233-1238.

[6] Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Ortho Trauma，2010，19（2）：73.

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[9] 李杰峰，羅從風，劉永青，等.微創(chuàng)內固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺骨折19例[J].實用醫(yī)學雜志，2011，25（6）：931-933.

[10] Cerogiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibias plateau fractures[J].J Bone Joint Surge（Br），2010，76（2）：285-289.

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（收稿日期：2013-09-06）