不同入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的對(duì)比研究

喬寧寧等

【摘要】 目的 探討理想的脊柱結(jié)核的外科手術(shù)治療方案。

方法 回顧性分析2012年5月至2014年5月行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者53例，所有患者均采用一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療。按照入路方法不同分為前入路組（n=27）和后入路組（n=26），觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、術(shù)后1年Cobb角平均值、影像學(xué)評(píng)價(jià)和功能評(píng)價(jià)等。

結(jié)果 后入路組術(shù)后1年Cobb角平均值小于前入路組（P<0.01）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥以及神經(jīng)功能恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組影像學(xué)評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.574，P>0.05）；兩組功能評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.148，P>0.05）。

結(jié)論 在治療脊柱結(jié)核手術(shù)中，前路或者后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)均可取得良好的療效。

【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核；入路；療效

中圖分類號(hào)：R529.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.004

A comparative study on effects of different surgical approaches in the treatment of patients with spinal tuberculosis

QIAO Ningning1，TANG Yujin2，XIE Kegong2，PAN Shengcai2，LU Lu2，HUANG Ke2，LIN Jiajie2

（1.Graduate School of Guilin Medical University，Guilin 541000；2.Department of Spinal Orthopedic Surgery，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To explore ideal surgical treatment for spinal tuberculosis.

Methods Clinical data of 53 spinal tuberculosis patients who underwent operation during May，2012 to May，2014 were retrospectively analyzed.All patients who were treated with onestage radical debridement，bone grafting and internal fixation，were divided into anterior approach group （n=27） and posterior approach group （n=26）.Then，operative time，intraoperative blood loss，complications，recovery of neurological function，average value of Cobb angle one year after surgery，imaging evaluation and function evaluation of the two groups were compared.

Results The average value of Cobb angle one year after surgery in the posterior approach group was smaller than that in the anterior approach group（P<0.01）.Difference of operative time，intraoperative blood loss，complications and recovery of neurological function in the two groups was not statistically significant（P>0.05）. In addition，difference of excellent and good rate of imaging evaluation scores was not statistically significant between groups（χ2=0.574，P>0.05），so was difference of excellent and good rate of function evaluation（χ2=0.148，P>0.05）.

Conclusion Both anterior and posterior radical debridement，bone grafting and internal fixation are viable surgical options for spinal tuberculosis.

【Key words】 spinal tuberculosis；approach；effect

脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis）是主要的肺外結(jié)核之一，其患病率占所有結(jié)核病人的3%～7%，當(dāng)前全國(guó)約有30萬(wàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人，如果治療不及時(shí)，其致殘率較高，危害公眾健康[1]。近年來(lái)，脊柱結(jié)核的發(fā)病率逐年遞增，在我國(guó)西南低緯度地區(qū)的廣西，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平[2]。藥物化療聯(lián)合外科手術(shù)治療是一種成熟的脊柱結(jié)核治療方案[3]。本研究旨在探討脊柱結(jié)核患者藥物化療聯(lián)合不同入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2014年5月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科住院并行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者53例，男29例，女24例；年齡19～76歲，平均 （43.272±16.461）歲；病程3～48個(gè)月，平均（12.5±2.6）個(gè)月；包括：胸椎（T1～9）結(jié)核8例，胸腰段（T10～L2）結(jié)核16例，腰椎（L3～5）結(jié)核19例?；颊呤中g(shù)前均已行實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等必要檢查，主要臨床表現(xiàn)為脊柱病變部位疼痛、姿勢(shì)異常、脊柱活動(dòng)受限、脊柱畸形、寒性膿腫及脊髓受壓現(xiàn)象等。入選患者按照手術(shù)入路的不同分為前入路組27例和后入路組26例，兩組一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有入選的患者需要臥床休息，脊柱制動(dòng)。用抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）聯(lián)合化療2～6周，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉，患者一般情況改善后，再考慮行手術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)患者椎體病變位置，膿腫的范圍，有無(wú)脊髓、神經(jīng)壓迫，有無(wú)后凸或側(cè)凸畸形等情況，選擇合適的手術(shù)入路方式。

1.2.2 術(shù)中操作

（1）前入路手術(shù)：患者全麻成功后，取側(cè)臥位，根據(jù)患者的相關(guān)影像學(xué)（X線、CT或MRI）資料，均選擇從椎體破壞嚴(yán)重或者膿腫較大的一側(cè)進(jìn)入，胸椎結(jié)核選擇經(jīng)胸切口開(kāi)胸途徑，胸腰段椎體結(jié)核選擇經(jīng)胸腹聯(lián)合切口腹膜外途徑，腰椎椎體結(jié)核采用經(jīng)腹膜外途徑。顯露病變椎體后，在直視下吸盡椎間及椎旁或腰大肌深部的膿液，清理死骨、病骨、壞死椎間盤(pán)、結(jié)核肉芽等結(jié)核病變組織。合并不全癱瘓的患者還應(yīng)進(jìn)行充分椎管減壓。病灶清除后，局部用過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗。測(cè)量椎體骨缺損的高度，于椎體骨缺損處植入自體髂骨或鈦籠，完成釘板固定，術(shù)中C臂透視明確內(nèi)固定在位，局部置入異煙肼和鏈霉素，放置引流管后按解剖層次逐層縫合切口。臨床前入路典型病例如圖1A～D。（2）后入路手術(shù)：患者全麻成功后，取俯臥位，選擇病變椎體棘突后正中入路切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，充分顯露患椎及上下正常椎體，從椎體破壞較重的一側(cè)橫突與椎體間進(jìn)入，清除椎體與椎間的結(jié)核病灶，將沖洗管置入椎間隙，用過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗。于患椎相鄰的上下椎體的椎弓根處置入椎弓根釘，術(shù)中C臂透視見(jiàn)椎弓根釘位置好，安放連桿并復(fù)位固定。取自體骨修剪成條狀或者異體骨植入于病變椎體的椎板后及小關(guān)節(jié)間。局部置入異煙肼和鏈霉素，放置引流后按解剖層次逐層縫合切口。臨床后入路典型病例如圖2E～H。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后仍需嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前結(jié)核化療方案，總化療療程為9～12個(gè)月，一般不超過(guò)1.5年，定期復(fù)查肝、腎功能。

1.2.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，比較兩組Cobb角矯正度數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、神經(jīng)功能恢復(fù)情況，依據(jù)影像學(xué)及功能學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：X 線提示植骨融合；良：X線提示可能融合；可：X線提示可能存在假關(guān)節(jié)；差：X線確定假關(guān)節(jié)形成。功能學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)：工作生活不受限制；良：工作生活輕度受限；可：工作生活中度受限；差：不能正常工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪，術(shù)后1年的Cobb角后入路組小于前入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，前入路組共6例（22.22%）出現(xiàn)并發(fā)癥，后入路組5例（19.23%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0721，P=0.7884）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況

前入路組8例癱瘓患者，術(shù)后隨訪1年，2例完全恢復(fù)，治愈率為25.0%（2/8）；2例改善1～3級(jí)，好轉(zhuǎn)率為25.0%（2/8）。見(jiàn)表3。后入路組10例癱瘓患者，術(shù)后隨訪1年，3例完全恢復(fù)，治愈率為30.0%（3/10）；3例改善1～3級(jí)，好轉(zhuǎn)率為30.0%（3/10）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組影像學(xué)、功能學(xué)評(píng)價(jià)的比較

術(shù)后隨訪1年，前入路組影像學(xué)評(píng)價(jià)：優(yōu)15例，良7例，可+差共5例，優(yōu)良率（優(yōu)+良）為81.48%（22/27）；后入路組影像學(xué)評(píng)價(jià)：優(yōu)17例，良7例，可+差共2例，優(yōu)良率為92.31%（24/26）。兩組總優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.5745，P=0.4485）。前入路組功能學(xué)評(píng)價(jià)：優(yōu)16例，良8例，可+差共3例，優(yōu)良率（優(yōu)+良）為88.89%（24/27）；后入路組功能學(xué)評(píng)價(jià)：優(yōu)15例，良8例，可+差共3例，優(yōu)良率為 88.46%（23/26）。兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=01479，P=0.7006）。

表4 后入路組術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能ASIA分級(jí)表（n）

術(shù)前ASIA分級(jí)

術(shù)后ASIA分級(jí)ABCDE

A=211000

B=201100

C=200110

D=400013

E=16000016

3 討 論

脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右[6]，隨著病情進(jìn)展，往往會(huì)導(dǎo)致椎體破壞、神經(jīng)損傷、后凸畸形等嚴(yán)重后果。脊柱結(jié)核外科治療的目的是清除結(jié)核病灶，保持脊柱穩(wěn)定性。新型脊柱內(nèi)固定材料的研發(fā)出現(xiàn)，為脊柱結(jié)核的外科治療創(chuàng)造了條件[7]。

Oga等[8]1993年在Spine上報(bào)道了脊柱結(jié)核應(yīng)用內(nèi)固定物的臨床及生物學(xué)觀察，證明了脊柱結(jié)核應(yīng)用內(nèi)固定物是安全的，此后內(nèi)固定物廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核的外科手術(shù)中。Hodgson等[9]在20世紀(jì)60年代采用前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核獲得了較好的臨床療效，隨后該手術(shù)方法得到廣泛應(yīng)用。在應(yīng)用過(guò)程中，前路病灶清除、釘-板矯形內(nèi)固定術(shù)能徹底清除病灶內(nèi)膿液、死骨、壞死椎間盤(pán)及干酪樣組織等；與此同時(shí)，椎體間的大塊植骨或鈦籠聯(lián)合鋼板重建了脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其承重功能。但在前路手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了一些弊端：①不能很好地解決脊柱后方僵硬和后凸畸形；②術(shù)中操作易損傷重要臟器和血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；③術(shù)后易出現(xiàn)骨塊塌陷、假關(guān)節(jié)形成、后凸加重，甚至出現(xiàn)植骨塊壓迫脊髓引發(fā)癱瘓等問(wèn)題[10～11]。Jain等[12]研究認(rèn)為椎弓根螺釘系統(tǒng)是后凸畸形嚴(yán)重及多節(jié)段椎體破壞的脊柱結(jié)核患者的較好選擇。后路手術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單，后路切口較前路內(nèi)固定創(chuàng)傷小；同時(shí)，后路手術(shù)也可以解決多節(jié)段的椎體結(jié)核。而后路手術(shù)也發(fā)現(xiàn)了一些弊端：①實(shí)施條件有限，限于2個(gè)椎節(jié)1個(gè)椎間隙病變，且椎體前側(cè)病灶不易清除干凈；②從健康骨組織進(jìn)入病灶，易導(dǎo)致結(jié)核桿菌的擴(kuò)散[13～14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，一期前路與后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后1年Cobb角平均值比較，后入路組平均值小于前入路組（P<0.01），提示對(duì)于采用一期前路或者后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核均有可靠的療效。脊柱結(jié)核患者Cobb角度較大時(shí)，采用一期后路手術(shù)比前路手術(shù)更有利于矯正脊柱畸形。術(shù)后隨訪1年，兩組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況、影像學(xué)及功能學(xué)評(píng)價(jià)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；提示脊柱結(jié)核行一期前路或者后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)均可明顯控制結(jié)核病情，提高患者生活質(zhì)量。

總之，脊柱結(jié)核的治療是依靠藥物和手術(shù)的綜合治療，在有效抗結(jié)核治療的前提下，無(wú)論前路或者后路脊柱結(jié)核手術(shù)均能達(dá)到很好的治療效果。近年來(lái)，經(jīng)皮穿刺技術(shù)和內(nèi)鏡輔助技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療已在脊柱結(jié)核的治療中開(kāi)展應(yīng)用，也為脊柱結(jié)核的治療提供新的思路[15]。通過(guò)對(duì)不同入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的對(duì)比研究，為脊柱結(jié)核的治療及術(shù)后康復(fù)提供了重要參考依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吳啟秋，林 羽. 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3.

[2] 藍(lán)常貢，唐毓金.Toll樣受體在骨關(guān)節(jié)結(jié)核研究的應(yīng)用進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41（5）：762765.

[3] Mederos Cuervo LM，Reyes Perez A，Valdes Alonso L，et al. Coinfection of Mycobacterium malmoense and Mycobacterium tuberculosis in a patient with acquired inmune deficiency syndrome[J].Rev Peru Med Exp Salud Publica，2014，31（4）：788792.

[4] 呂國(guó)華. 脊柱結(jié)核病灶清除的手術(shù)入路問(wèn)題[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（9）：772.

[5] 金大地，陳建庭，張 浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中華外科雜志，2000，38（12）：900902.

[6] Zumla A，George A，Sharma V，et al.WHOs 2013 global report on tuberculosis：successes，threats，and opportunities[J].Lancet，2013，382（9907）：17651767.

[7] Soares Do Brito J，Tirado A，F(xiàn)ernandes P，et al.Surgical treatment of spinal tuberculosis complicated with extensive abscess[J].Iowa Orthop J，2014（34）：129136.

[8] Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Clinical and biologic study[J].Spine （Phila Pa 1976），1993，18（13）：18901894.

[9] Hodgson AR，Stock FE，F(xiàn)ang HS，et al.Anterior spinal fusion.The operative approach and pathological findings in 412 patients with Potts disease of the spine[J].Br J Surg，1960（48）：172178.

[10] Obaid ur，Rahman Ahmad S，Hussain T，et al.Anterior surgical interventions in spinal tuberculosis[J].J Coll Physicians Surg Pak，2009，19（8）：500505.

[11] Wang X，Pang X，Wu P，et al.Onestage anterior debridement，bone grafting and posterior instrumentation vs.single posterior debridement，bone grafting，and instrumentation for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine J，2014，23（4）：830837.

[12] Jain AK，Jain S.Instrumented stabilization in spinal tuberculosis[J].Int Orthop，2012，36（2）：285292.

[13] Liu Z，Liu J，Peng A，et al.Onestage posterior debridement and transpedicular screw fixation for treating monosegmental thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J].Scientific World Journal，2014：137106.

[14] 姜傳杰，楊永軍，譚遠(yuǎn)超，等. 一期后路病灶清除椎體釘內(nèi)固定治療中上胸椎結(jié)核[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（4）：326330.

[15] 秦 毅，李 勇，李振宇，等. 微創(chuàng)后路固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結(jié)核[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（7）：659661，667.

（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-10）

（編輯：潘明志）