內(nèi)科雜病驗案選釋（十）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208）

28 牙齒松動案

陳某某，男，27 歲，已婚，2012年3月5日初診。牙齒松動5年，有時耳鳴，畏冷，口干口苦，無汗，勞累時腰痛，飲食二便尚可，舌苔薄白，脈沉細。 工作性質(zhì)需要經(jīng)常熬夜，自述婚前有手淫史。

辨證：下元虧損，陰虛陽弱。 治法：滋陰填精，益氣護陽。方藥：參芪地黃丸合五子衍宗丸加味。太子參15 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，五味子15 g，車前子10 g，女貞子15 g，芡實20 g，14 劑，每天1 劑，煎服2 次。 并囑患者作息時間要有規(guī)律，勞逸結合，節(jié)制性生活，加強體育鍛煉。

2012年3月19日二診：藥后耳鳴減輕，但牙齒松動癥狀改善不明顯，口苦好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細，仍守原方治療。 劑量略有改動：上方山茱萸改15 g，車前子改5 g，又開14 劑。

2012年4月1日三診：服藥以來，癥情好轉(zhuǎn)，牙齒松動癥狀改善，但仍有酥軟感，有時頭兩側隱痛，口唇干，舌苔薄白，脈沉細略數(shù)，仍守前法調(diào)整用方，二至丸、五子衍宗丸、水陸二仙丹合方加減。 女貞子15 g，旱蓮草15 g，枸杞子15 g，覆盆子10 g，五味子15 g，車前子10 g，金櫻子10 g，芡實20 g，山茱萸15 g， 山藥15 g， 沙參15 g， 白芍15 g， 柴胡10 g，黃芩10 g，再開14 劑。 以后患者分別于2012年4月22日、5月7日、6月10日3 次來診，牙齒松動癥狀得到明顯改善。 每次處方， 均以上二次方加減。2013年4月7日來診，得知情況良好，要求開一調(diào)理方，以防復發(fā)。 遂開麥味地黃丸、五子衍宗丸兩種中成藥同時服用。

釋義：牙齒松動如屬生理性的年老體衰，是為常見，但本案患者是27 歲的年青人，因不良習慣導致，實屬少見。 中醫(yī)認為腎主骨生髓，齒為骨之余，故腎虛則骨髓不充， 齒齦失養(yǎng)而見牙齒松動。 本案初診除牙齒松動外，尚伴有耳鳴、畏冷、口干、腰痛、脈沉細等癥，故辨證為下元虧損，陰虛陽弱。 用參芪地黃丸合五子衍宗丸加味滋陰填精， 益氣護陽。 經(jīng)兩次診治，三診時，雖牙齒松動癥狀有所改善，但患者出現(xiàn)頭部兩側隱痛，口唇干，脈沉細略數(shù)，恐參芪久服，益氣護陽太過，故去之不用，以二至、五子、二仙丹合方加減，保留了山茱萸、山藥，并加用沙參、白芍，以滋陰填精為主，另加柴胡、黃芩，有清解少陽經(jīng)兩側頭痛之意。 因牙齒松動是一種慢性病， 治療不可能一蹴而就，需要一個較長的過程，該患者經(jīng)過3個多月的治療，取得了較為滿意的效果，今后仍需多方注意，綜合調(diào)理。

29 乳癰初期內(nèi)消案

張某，女，33 歲。 2014年1月19日初診。 產(chǎn)后26 d，屬第二胎（頭胎人流），患者右側乳房脹痛難忍1 d，觸之較熱，有結塊，膚色正常，不紅，右側乳房大于左側乳房，自感患側乳房小兒吸吮乳汁不暢通，大便干，2～3 d 1 次， 尿黃，飲食正常，舌苔薄微黃，脈弦滑帶數(shù)。 患側乳頭無破損、不疼痛，全身亦無惡寒發(fā)熱癥狀。

辨證：產(chǎn)后哺乳，恣食肥甘厚味、腥味食物，因其化生濕熱，胃熱壅盛，氣血郁滯，導致乳絡阻塞，乳汁分泌不暢，結塊腫脹。 治法：清熱利濕解毒，通乳散結消腫。 方藥： 五味消毒飲合通乳湯加減。 蒲公英20 g，紫花地丁20 g，金銀花15 g，路路通15 g，王不留行15 g，漏蘆15 g，熟大黃10 g，川木通10 g，通草6 g，甘草6 g，露蜂房6 g。 6 劑，每天1 劑半，共煎服3 次。 另開如意金黃散6 包，每包60 g，每次1/2 包，冷開水調(diào)敷患處，每天2 次。

2014年1月23日二診：患者告知，上方只服用3 劑， 右乳房脹痛感即完全消失， 小兒吸吮乳汁暢通， 因顧忌小兒喂奶不慎舔及外敷藥， 故未用外敷藥，僅用內(nèi)服藥3 劑而效果顯著。 并問醫(yī)生，家中還剩下1 劑藥是否可不吃了， 因母親擔心小兒吃奶怕大人吃藥對其不利，但又擔心停藥后病情反復，于是守上方去露蜂房，再開5 劑，每天1 劑，煎服2 次，慰其放心大膽服用，既要鞏固療效，又不會對小兒產(chǎn)生不利影響。 事后得知痊愈，母子平安。

釋義：乳癰是中醫(yī)病名，即西醫(yī)所稱之急性乳腺炎，常發(fā)生于產(chǎn)后未滿月的哺乳期婦女，一般屬外科疾病的范疇，但中醫(yī)外科界有一句流行話叫“循內(nèi)科之理，以治外瘍”，對乳癰初期，完全可用內(nèi)治方法消散痊愈，本案即是一個典型的案例。 初診時，除了內(nèi)服藥以外，還開了外敷藥，但患者一次也未用，僅限于內(nèi)服藥，1 劑痛減，3 劑全消。 五味消毒飲是《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》清熱解毒常用之名方，只取三味，即蒲公英、紫地丁、金銀花，并把天葵子換成了熟大黃通腑瀉熱，另加木通、通草利濕，余藥路路通、王不留行、漏蘆、露蜂房皆為通乳散結消腫之要藥，為通乳湯（經(jīng)驗方）主要成分。 二診時，因脹痛全消，故去露蜂房再服5 劑痊愈。

30 閉經(jīng)案

任某某， 女，32 歲， 已婚，2012年7月30日初診。 停經(jīng)3月余，患者因上避孕環(huán)，否認懷孕的可能性。 以往月經(jīng)來潮時，量少，色黯紅，夾有瘀塊，有時少腹隱隱脹痛，伴有頭暈，納差，面色欠華，形體偏瘦，大便隔日1 次，成形，小便時有刺痛感，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈沉細。

辨證：氣滯血瘀，沖任不調(diào)，兼有陰血虧虛。 治法：舒暢氣機，活血化瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。 方藥：二梗二仁湯合當歸補血湯、四物湯加減。 藿香梗10 g，蘇梗10 g，枳殼10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參15 g，赤芍15 g，當歸10 g，黃芪10 g，川芎10 g，地龍10 g，車前子10 g，益母草15 g。 7 劑，每天1 劑，煎服2 次。

2012年8月5日二診：藥后月經(jīng)來潮，顏色鮮紅，量中等，小便刺痛感好轉(zhuǎn)，但頭暈癥狀未減，舌苔薄黃，脈沉細。 仍守前方加減治療。 前方去地龍，加天麻10 g，黃芪用量改為15 g，又開7 劑。

2012年8月12日三診： 患者自述最近單位體檢，發(fā)現(xiàn)雙側乳腺小葉增生，余無異常。 遂守前方，兼顧疏肝散結。 修改處方如下：藿香梗10 g，紫蘇梗10 g，枳殼10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，柴胡10 g，郁金10 g，浙貝母10 g，橘核10 g。 14 劑，每天1 劑，煎服2 次。

2012年10月14日四診： 服藥后感覺尚可，舌脈同前，大便又隔日1 次，但9月至今，月經(jīng)又未按時來潮，恐三診時兼顧治療乳腺小葉增生，用藥明顯弱化了活血化瘀通經(jīng)之品所致，故再次調(diào)整處方，以活血化瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主。 桃仁10 g，紅花10 g，黃芪15 g， 當歸15 g， 丹參20 g， 赤芍20 g， 川芎10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，益母草15 g，茺蔚子10 g，青皮6 g，廣木香6 g，檳榔10 g。 再開14 劑，煎服法同前。

2012年11月4日五診： 藥后7 劑，月經(jīng)即來潮，量中等，色偏黯，夾塊，再守前方服用14 劑，囑視具體情況可隔日1 劑，進一步鞏固療效。

釋義：閉經(jīng)分“原發(fā)性閉經(jīng)”與“繼發(fā)性閉經(jīng)”，前者是指發(fā)育正常的女子， 超過18 歲月經(jīng)初潮未至；后者是指月經(jīng)周期建立后，又中斷3個月以上者。本案當屬“繼發(fā)性閉經(jīng)”。初診用二梗二仁湯(為作者經(jīng)驗方，由藿香梗、蘇梗、枳殼、法半夏、苦杏仁、桃仁、紅花、丹參、赤芍組成，有舒暢氣機、活血化瘀、調(diào)經(jīng)解郁之功效，且藥性平和，久服無妨。 )合當歸補血湯、四物湯加減，服藥7 劑，月經(jīng)即來。二診因頭暈未減，去地龍加天麻；三診因體檢發(fā)現(xiàn)雙側乳腺小葉增生，故對處方作了較大調(diào)整，弱化了活血化瘀藥，只保留了桃仁、紅花、益母草，減去了丹參、赤芍、川芎、當歸、地龍等，加用了柴胡、郁金、浙貝母、橘核等疏肝散結之品，又加二至丸清補肝腎降虛火，雖然總體治法并無錯，但治療重點不突出。故四診時把治療重點又轉(zhuǎn)移到活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方面來，以補陽還五湯加味，不但重新啟用地龍，還加用僵蠶，重用丹參、赤芍至20 g，并加用了理氣導滯之藥，青皮、木香、檳榔，氣行則血行，藥后月經(jīng)復來。