新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險性質(zhì)探析

劉小青

摘要：通過對歷史資料的梳理發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“合作”與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“合作”具有不同的內(nèi)涵。傳統(tǒng)合作醫(yī)療不屬于社會保險制度，而新農(nóng)合不僅在學(xué)理上具備了社會保險基本特征，還具備了比較成熟的社會保險要素，即政府主導(dǎo)作用的發(fā)揮、社會保險參量的設(shè)計、大數(shù)法則的運用、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則以及實際上的強制性。明確新農(nóng)合的社會保險性質(zhì)，將有利于控制自愿參合帶來的“逆向選擇”，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接，加快政府責(zé)任邊界的明晰化。因此，應(yīng)將新農(nóng)合向帶有強制性的農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度發(fā)展，同時把政府定額財政補貼變?yōu)榘幢壤a貼。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；社會保險制度；社會醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險制度；社會保險參量設(shè)計；大數(shù)法則；社會保障城鄉(xiāng)一體化；社會保險要素；逆向選擇

中圖分類號：F840.613文獻標志碼：A文章編號：16748131（2014）02001708

一、引言

我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡稱“新農(nóng)合”，后文會根據(jù)需要使用“新農(nóng)合”表示“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，之后不再贅述。 自建立以來，運行一直保持良好，得到了廣大農(nóng)民的肯定。目前及未來，新農(nóng)合面臨著新的發(fā)展課題：一是在城鎮(zhèn)化不斷推進中，新農(nóng)合如何與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險走向一致并最終“城鄉(xiāng)一體化”？二是以“三醫(yī)聯(lián)動”為基本特征的新醫(yī)改如火如荼，新農(nóng)合怎樣在改革中發(fā)揮社會保險的第三方支付和監(jiān)督作用？這兩個迫切需要研究和解決的重大問題，不僅關(guān)系到整個社會保障體系的持續(xù)構(gòu)建，更關(guān)系到全體國民的福祉，因此，新農(nóng)合制度的完善彌足重要。但是，“新農(nóng)合的性質(zhì)”這一根本問題，并未因其快速發(fā)展而淡化。2003年衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”，并且“必須堅持農(nóng)民自愿參加的原則”?！兑庖姟芬约爸笾贫鹊膶嶋H運行使學(xué)者們越來越肯定“社會醫(yī)療保險是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向”。2008年，李珍在“第三屆中國社會保障論壇”明確提出這一觀點，提出類似觀點的還有學(xué)者洪光初、周傳章等。在多數(shù)支持此種觀點的學(xué)者中也有不同的聲音，如王?。?006）華認為新農(nóng)合是介于社會救助與社會保險之間的非營利的、以互助共濟為目的、政府主持的農(nóng)民自愿參加并共同籌資的社會保障制度。

如今，新農(nóng)合首先面臨的不再是自身如何建設(shè)的問題，而是應(yīng)該以何種角色參與社會改革的問題。由于不能確定具有社會保險性質(zhì)，新農(nóng)合不能強制推行，農(nóng)民的醫(yī)療費用風(fēng)險不能在更大范圍內(nèi)分散，互助共濟作用不能有效發(fā)揮；由于被誤認為是傳統(tǒng)合作醫(yī)療的延續(xù)，政府、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、農(nóng)民的角色在“醫(yī)療保險規(guī)律”和“合作精神”之間徘徊，造成制度運行過度行政化、經(jīng)辦機構(gòu)代表多方利益、醫(yī)療機構(gòu)掌握話語權(quán)、農(nóng)民在政策精神下是制度的主人而實際上是被動消費者等問題。在此局面下談農(nóng)民的醫(yī)療保障權(quán)益、基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化及“三醫(yī)聯(lián)動”都不是不切實際的。

名不正則言不順此處使用“名不正則言不順”并無否認新農(nóng)合制度本身價值的意思，而是由于當(dāng)前新農(nóng)合性質(zhì)的含糊不清阻礙了其制度功能的充分發(fā)揮和參與主體的角色定位。 ，只有明確新農(nóng)合的社會保險性質(zhì)，才能保證農(nóng)村居民依法享受到與城鎮(zhèn)居民（含職工）相當(dāng)水平的基本醫(yī)療保障，農(nóng)村“三醫(yī)聯(lián)動”的改革才可能順利實施。因此，本文從社會保險的基本內(nèi)涵與特征入手，找出判定一項制度是否屬于社會保險的基本理論要素，然后審視新農(nóng)合的社會保險性質(zhì)，并通過對歷史資料的梳理和反思對“合作”的內(nèi)涵重新解讀，得出與已有研究成果類似的結(jié)論，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會保險的性質(zhì)，其發(fā)展方向是強制性的農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度，進而提出相關(guān)政策建議。

二、社會保險的內(nèi)涵與特征

社會保險屬于現(xiàn)代保險的一種，因此，探索社會保險的內(nèi)涵和特征不妨從保險的概念入手。國內(nèi)比較有代表性的概念都是將保險看做一種經(jīng)濟保障。例如，孫祁祥（2013）22認為，保險是一種以經(jīng)濟保障為基礎(chǔ)的金融制度安排，它通過對不確定事件發(fā)生的數(shù)理預(yù)測和收取保險費的方法，建立保險基金；以合同的方式，由大多數(shù)人來分擔(dān)少數(shù)人的損失，實現(xiàn)保險購買者風(fēng)險轉(zhuǎn)移和理財計劃的目標。張洪濤（2006）將保險定義為：集合同類危險聚資建立基金，對特定危險的后果提供經(jīng)濟保障的一種危險財務(wù)轉(zhuǎn)移機制。伍鳳蘭（2009）42認為，保險是對集合原理的運用，是消除風(fēng)險、降低風(fēng)險的一種制度安排，通過保險可以提高風(fēng)險厭惡者的效用水平；從經(jīng)濟角度來看，保險主要是對災(zāi)害事故損失進行分攤的一種經(jīng)濟補償機制和制度?？夏崴埂.阿羅（Kenneth J. Arrow，2005）更是將這一經(jīng)濟保障表述得更細致，他認為保險是一種服務(wù)性商品，不具有物質(zhì)性形態(tài)，“不同于貨物與服務(wù)，涉及保險的交易是貨幣與貨幣的交換而不是用貨幣直接換取能夠滿足需求的東西?！币虼?，保險最主要的特征體現(xiàn)為：它是一種經(jīng)濟行為，購買保險是個體或集體為預(yù)防和降低現(xiàn)實生活中可能發(fā)生的危險損失而購買經(jīng)濟保障的行為。

社會保險作為保險的一種形式，自然擁有保險的基本特征，它無疑也是以保障經(jīng)濟利益為本質(zhì)目的。社會保險所要分擔(dān)的不同于一般商業(yè)保險，它面向基本風(fēng)險引致的損失，這些風(fēng)險是非個人性的，或至少是個人所不能承擔(dān)的風(fēng)險，會影響到很大一組人群，甚至整個社會。由于基本風(fēng)險主要不在個人的控制之下，因此，社會保險就有了必要性，進而社會保險有了一個中國學(xué)術(shù)界和政策層廣泛認可的定義，即：通過國家立法的形式，以勞動者為保障對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡、生育等特殊事件為保障內(nèi)容，以政府強制實施為特點的一種保障制度（孫祁祥，2013）301。侯文若和孫涇源（2008）指出，社會保險具有勞動性與社會性相統(tǒng)一、國家性與強制性相統(tǒng)一、補償性與福利性相統(tǒng)一、公平與效率相統(tǒng)一、權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一、互助互濟性與自我保障性相統(tǒng)一等固有特性。

因此，可以總結(jié)社會保險的必備特征為：第一，經(jīng)濟保障是社會保險的根本目的，社會保險的結(jié)果不是物質(zhì)而是貨幣類的補償；第二，社會保險基于數(shù)理測算，為了在社會范圍內(nèi)分散風(fēng)險，必須遵循大數(shù)法則；第三，社會保險需要特定的合同或法律契約予以規(guī)范，使社會保險關(guān)系法律化；第四，社會保險存在和發(fā)展的內(nèi)在動力是社會大多數(shù)人的基本需求，外在動力是以法律為基礎(chǔ)的國家強制力；第五，一個完整的社會保險制度有相應(yīng)的參量設(shè)計（如起付線和封頂線）以防止道德風(fēng)險。本文認為，只有同時具備以上五點特征，一項制度才能被認為具有社會保險性質(zhì)。

醫(yī)療保險是社會保險的一個分支，它與醫(yī)療服務(wù)相輔相成，醫(yī)療服務(wù)為患者應(yīng)對疾病提供技術(shù)支持，而醫(yī)療保險則為應(yīng)對治療疾病的費用風(fēng)險提供財務(wù)保障。因此，社會醫(yī)療保險的作用體現(xiàn)在是在醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險機構(gòu)和參保人三者之間的互動中。所以，判定一項醫(yī)療制度是不是具有社會保險的性質(zhì)，還要看這項制度是否在三個主體間形成基本的治理關(guān)系（如圖1）：參保人將保險費交給醫(yī)保機構(gòu)，簽訂保險協(xié)議；醫(yī)保機構(gòu)代表參保人向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；醫(yī)療機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議為參保人提供服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診療情況付費。

三、合作醫(yī)療中“合作”內(nèi)涵的歷史解讀

要厘清新農(nóng)合的性質(zhì)，首先必須將其與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行區(qū)分，前者是對后者的繼承與發(fā)展，然而兩者性質(zhì)和意義已大不相同，關(guān)鍵點在于對“合作”內(nèi)涵的解讀。

“合作”是一種團結(jié)、互助、互利的理念，在中國農(nóng)村早已有之，并被廣大農(nóng)民付諸實踐。在舊中國，個體農(nóng)民之間由于生產(chǎn)力低下，畜力和生產(chǎn)工具缺乏，為了使生產(chǎn)不致中斷，維持其生活，歷來就存在著勞動互助的習(xí)慣。第二次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時期和抗日戰(zhàn)爭時期的革命根據(jù)地內(nèi)開展的農(nóng)業(yè)互助合作運動，就是根據(jù)毛澤東同志的指示，利用民間勞動互助的各種形式，綜合群眾的互助合作經(jīng)驗而發(fā)展起來的。

農(nóng)業(yè)合作化是中國共產(chǎn)黨一貫堅持的方針。早在第一次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時期，就開始組織消費、販賣、信用合作社，以減少地主、高利貸者、奸商的剝削?！稄V東省農(nóng)民協(xié)會第一次代表大會關(guān)于農(nóng)村合作運動決議案》（1925年5月）指出“合作運動就是改革目前農(nóng)民生活狀況的一種有效方法。所謂合作運動，應(yīng)即是農(nóng)民間基于互助精神而組織起來的一種合作事業(yè)，其作用在于抵制資本家、地主、奸商的壟斷和重利盤剝?！保ㄊ肪刺?等，1957）74?！逗鲜〉谝淮无r(nóng)民代表大會關(guān)于農(nóng)村合作社問題決議案》（1926年12月）也指出“‘合作社，是互相扶助，互相救濟，以排除互相的不利，而增進相互的利益的組織”（史敬棠 等，1957）76。

新中國成立后，農(nóng)村的合作化成為走向社會主義的主要途徑。正如《中國共產(chǎn)黨中央委員會關(guān)于發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的決議》（1953年12月）所指出的，“農(nóng)民在生產(chǎn)上逐步聯(lián)合起來的具體道路，就是經(jīng)過簡單的共同勞動的臨時互助組和在共同勞動的基礎(chǔ)上實行某些分工分業(yè)而有某些少量公共財產(chǎn)的常年互助組，到實行土地入股、統(tǒng)一經(jīng)營而有較多公共財產(chǎn)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社，到實行完全的社會主義的集體農(nóng)民公有制的更高級的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社（即集體農(nóng)莊）。這種由具有社會主義萌芽到具有更多社會主義因素，到完全的社會主義的合作化的發(fā)展道路，就是我們黨所指出的對農(nóng)業(yè)逐步實現(xiàn)社會主義改造的道路。”（史敬棠 等，1962）1314

傳統(tǒng)合作醫(yī)療產(chǎn)生于新中國成立后社會主義合作化的背景下，它以合作社為載體，是借助農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社“互助合作”“土地入股”“積累公積金和公益金”的思想和制度安排而形成的一種醫(yī)療制度。1955年，農(nóng)業(yè)合作化走向高潮，一些地區(qū)如山西、河南等出現(xiàn)了由群眾出“保健費”與生產(chǎn)合作社公益金補助相結(jié)合集資舉辦的合作醫(yī)療，多數(shù)學(xué)者認為自此中國農(nóng)村產(chǎn)生了“具有醫(yī)療保險性質(zhì)的合作醫(yī)療”（谷義，2009；張自寬，朱子會等，1994；曹普，2009；伍鳳蘭，2009）。然而，仔細分析20世紀80年代改革開放以前的合作醫(yī)療制度，其具有以下特點：第一，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社是自愿成立的，后來人民公社時期的入社原則也是“自愿原則”，在此基礎(chǔ)上建立的合作醫(yī)療也具有自愿性；第二，合作醫(yī)療僅限合作社內(nèi)部社員參與和享受，最大的合作社以鄉(xiāng)為單位，從社會保險要求來講不符合大數(shù)法則；第三，根據(jù)1955年11月全國人大常委會第二十四次會議通過的《農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社“統(tǒng)一地使用社員的土地、耕畜、農(nóng)具等主要生產(chǎn)資料，并且逐步地把這些生產(chǎn)資料公有化；它組織社員進行共同的勞動，統(tǒng)一地分配社員的共同勞動的成果”，在公有化下的保健站是合作社的一部分，實施合作醫(yī)療的目的不是降低高額醫(yī)療費用風(fēng)險，而是創(chuàng)造醫(yī)療供給；第四，醫(yī)生和參合者之間是合作的關(guān)系，不存在直接的買賣交易，更不存在醫(yī)患矛盾。

20世紀80年代，在我國農(nóng)村改革時期，合作醫(yī)療紛紛解體再一次證明了合作社對于合作醫(yī)療制度的重要性。改革開放后絕大部分“集體”不存在了，三級保健網(wǎng)也隨之?dāng)嗔褳獒t(yī)療“點”，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)雖仍是隸屬關(guān)系，但都獨立經(jīng)營、自負盈虧，彼此之間已沒有集體化時期的密切關(guān)系；赤腳醫(yī)生亦回復(fù)到集體化之前的個體行醫(yī)狀態(tài)（王勝，2010）72。整個農(nóng)村衛(wèi)生工作因合作醫(yī)療的解體而陷入管理失控（顧衛(wèi)臨 等，1993）。當(dāng)年合作醫(yī)療的親歷者如是說：“合作醫(yī)療解體不是籌集不上資金沒錢了，關(guān)鍵是體制變了。一分地，一散隊，什么都歸自己了，沒有公分了，那時（政策）青黃不接，誰也不知道以后怎么辦，衛(wèi)生室都搬到自己家成個人的了。還怎么搞合作醫(yī)療？” （王勝，2010）74

因此，20世紀80年代改革開放以前，“合作”本身并不是合作醫(yī)療制度專有的詞匯，它帶有明顯的社會主義化色彩，是在當(dāng)時集中精力發(fā)展生產(chǎn)、支持工業(yè)化的背景下一系列措施中的一環(huán)，甚至是服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)而存在的在題為《反右傾 鼓干勁 繼續(xù)組織農(nóng)村衛(wèi)生工作的大躍進——在全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議上的報告》中，當(dāng)時的衛(wèi)生部副部長徐運北（1960）指出“衛(wèi)生工作必須從生產(chǎn)出發(fā)，緊密地配合生產(chǎn)，更好地為生產(chǎn)服務(wù)?！薄靶l(wèi)生工作就是生產(chǎn)工作的一個組成部分?！薄皬臒o產(chǎn)階級的觀點看來，衛(wèi)生工作首先是一個發(fā)動群眾，依靠群眾大搞群眾運動的問題?！?。合作醫(yī)療是醫(yī)療工作的一種方式，反映的是醫(yī)療供給和需求之間的關(guān)系，而不是用于分散風(fēng)險的社會保險制度。

農(nóng)村經(jīng)濟改革以后，中央政府提倡重建合作醫(yī)療制度，有些地區(qū)做了相應(yīng)的制度試驗，朱玲（2000）1319稱之為“集資醫(yī)療保障制度試驗”，理由是各地進行的制度試驗在籌資和管理方式上形態(tài)多樣、功能各異，與公社時代的合作醫(yī)療制度已大不相同。朱玲根據(jù)集資所得用途將當(dāng)時主要的制度進行了分類：第一類，如河北易縣牛崗鄉(xiāng)，實質(zhì)上是資助鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)；第二類，如安徽省宣州市，是直接補貼患病人群；第三類，如浙江鄞縣和廣東中山市，是對醫(yī)療服務(wù)的供求雙方都給予補貼。朱玲（2000）16認為“這些制度試驗，無論何種形式，或多或少都有改善基本醫(yī)療保險服務(wù)可及性和可得性的作用，但若要論及分散風(fēng)險，則只有那些補貼患者的制度還有少許功能?！敝炝徇€介紹了位于珠江三角洲的順德市的制度試驗，認為其所提供的多樣檔次保險品種、由市立保險企業(yè)統(tǒng)一管理、商業(yè)保險公司方式運作，并實行縣級統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險要優(yōu)于合作醫(yī)療保險。可見，改革以來，雖然各地都在探索恢復(fù)合作醫(yī)療，但是總體來講，多數(shù)地區(qū)并沒有建立起社會保險性質(zhì)的合作醫(yī)療。

綜合以上分析，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度中的“合作”原本是一個意義深遠的詞，它帶有明顯的意識形態(tài)色彩，它因誕生于社會主義建設(shè)特殊時期而使與之相關(guān)的各個方面都帶上“合作”的意義。因此，通俗地講，“合作”指的是某一地域范圍內(nèi)農(nóng)民基于自愿進行的集體互助，以適應(yīng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境惡劣、生產(chǎn)力低下等客觀條件，醫(yī)療服務(wù)的供給與獲得是“合作”的一部分，于是有了“合作醫(yī)療”。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然仍采用了“合作”一詞，但由于時代的不同，該詞遠不具有如上深遠意義。新農(nóng)合產(chǎn)生于當(dāng)代社會，也反映了當(dāng)代中國發(fā)展的任務(wù)和核心理念。自1998年“十五屆三中全會”提出到2010年建設(shè)有中國特設(shè)社會主義新農(nóng)村的奮斗目標以來，關(guān)于農(nóng)民社會福利問題的探討一度成為熱點，改善農(nóng)民福利、縮小城鄉(xiāng)居民之間的保障差距也成為主要議題。在城鎮(zhèn)已經(jīng)建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的情況下，探索建立面向農(nóng)村居民的醫(yī)療保險制度具有深遠的社會、政治、經(jīng)濟的意義。由于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生籌資的唯一范例”，為了保留這一榮譽，新建的農(nóng)村基本醫(yī)療保險選擇沿用“合作醫(yī)療”這一名稱，為有所區(qū)分，故稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“合作”本身并無特別含義，它與農(nóng)村的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)組織方式、土地所有制、農(nóng)民的勞動組織方式都無直接的因果關(guān)系。如果硬要對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的“合作”賦予什么意義的話，本文認為，新農(nóng)合的“合作”一方面是政府與農(nóng)民在籌資、管理和監(jiān)督方面共同治理新農(nóng)合，即“公民合辦”（林閔鋼，2006）；另一方面則是農(nóng)民在醫(yī)療費用風(fēng)險共擔(dān)方面的合作，即“風(fēng)險互濟”。

2003年，衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（后文稱《意見》）指出，新農(nóng)合“是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”。它的目標在于解決農(nóng)民基本的醫(yī)療保障問題，以減少農(nóng)民所面臨的因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，制度最初將大病作為主要保障內(nèi)容，實行大病統(tǒng)籌為主；強調(diào)政府在其中的主導(dǎo)責(zé)任，主要體現(xiàn)在中央政府和地方政府對農(nóng)民籌資的補貼上，即中央、地方出一些，農(nóng)民自己出一些，所有籌資都用于將來農(nóng)民看病可能的費用報銷上。同時，作為延續(xù)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一般做法，該制度強調(diào)自愿原則，農(nóng)民可以根據(jù)自身需要和條件自愿決定是否參合，當(dāng)然這種自愿是有條件的，即“以家庭為單位”自愿參合。從治理結(jié)構(gòu)上講，新農(nóng)合已經(jīng)體現(xiàn)了基本的三方關(guān)系目前，中國衛(wèi)生行政部門管理具有社會保險性質(zhì)的新農(nóng)合，引起各種爭議。這引起筆者一個思考：社會保險的治理結(jié)構(gòu)是否具有一個特定的模式，在管理上是否一定要有三個不同的主體介入管理？按照現(xiàn)代社會保險所具有的醫(yī)療供給方、醫(yī)療保險方和醫(yī)療需求方三者基本關(guān)系來講，新農(nóng)合顯然具有社會保險的性質(zhì)，但是從三方所賴以存在的管理主體的角色分配角度講，我國衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合是否符合社會保險治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)要求？這些問題值得深入探討。 （圖2），除了制度文本上尚未明確其“強制性”之外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備了現(xiàn)代社會保險的一般特征。

可見，新農(nóng)合本質(zhì)上已經(jīng)是農(nóng)村居民的社會醫(yī)療保險，有學(xué)者把它稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度”（谷義，2009；朱玲，2005；楊海文，於怡，2005；袁建華，2011）也具有合理性。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險要素

從制度自身學(xué)理特點來講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備了社會保險性質(zhì)。同樣，從社會保險要素上講，新農(nóng)合也具有社會保險的基本要素，新農(nóng)合中政府主導(dǎo)作用的發(fā)揮、社會保險參量的設(shè)計、大數(shù)法則的運用、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則以及實際上的強制性，都表明新農(nóng)合已經(jīng)具備了社會保險的基本特征。

1.政府的主導(dǎo)角色

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)建立和實施的制度。政府的主導(dǎo)，一方面體現(xiàn)在制度建設(shè)上。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門制定的《意見》，并以2002年《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議精神為基礎(chǔ)，結(jié)合農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟、社會特點，就新農(nóng)合制度建立的目標、原則、組織管理體系、籌資標準及基金管理方式方法、醫(yī)療服務(wù)管理要求等方面進行了詳細設(shè)計，從而建立起了從中央到地方由政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機構(gòu)具體運作、醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)、農(nóng)民群眾參與的管理運行機制。另一方面，政府的主導(dǎo)體現(xiàn)在財政支持上。新農(nóng)合籌資采取政府補大頭、農(nóng)民出小頭的政策，2003年以來，政府補助標準逐年上升，預(yù)計到2015年，新農(nóng)合的政府補助標準將提高到每人每年360元以上（中華人民共和國衛(wèi)生部，2012）?？梢?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的主導(dǎo)作用是顯著的，而這與政府主導(dǎo)建立社會保險制度的理念正好一致。

2.社會保險參量的設(shè)計

新農(nóng)合參量的設(shè)計與我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度參量標準及框架十分相似。除了主管單位、經(jīng)辦機構(gòu)不同之外，新農(nóng)合籌資主體責(zé)任的劃分，住院和門診補償起付線、共付比例、封頂線等的設(shè)置，以及個人賬戶和社會統(tǒng)籌的劃分新農(nóng)合建立之初，設(shè)立了個人賬戶和社會統(tǒng)籌，農(nóng)民繳費部分全部納入個人賬戶，用于門診報銷，各級政府補助納入社會統(tǒng)籌，用于住院報銷。近年來，各地已經(jīng)取消個人賬戶，將門診和住院全部納入社會統(tǒng)籌。 等，都是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計思想而來；在后期醫(yī)療費用控制手段的選擇上，也與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的費用控制的思想同步。因此，如果說新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有何不同的話，就是他們針對不同的參保對象，制定了不同的繳費和給付標準，而其中參量的設(shè)計則都采用了基本社會保險的原理。

3.大數(shù)法則的運用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣市為統(tǒng)籌單位，相比于傳統(tǒng)農(nóng)合以村為統(tǒng)籌單位來說，其風(fēng)險分散單位有了明顯的擴大，而且這種擴大了的統(tǒng)籌單位所達到的統(tǒng)籌效果并不亞于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度（原則上以市為統(tǒng)籌單位，多數(shù)地區(qū)還沒有達到這一水平）。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度一樣以大數(shù)法則為基礎(chǔ)，融入了風(fēng)險管理的技術(shù)，對農(nóng)民因疾病風(fēng)險產(chǎn)生的醫(yī)療費用損失進行補償，是典型的醫(yī)療費用風(fēng)險分散機制（李珍 等，2010）11。所以，從這一角度看，新農(nóng)合也符合了保險的社會屬性，即多數(shù)單位或個人為了保障其經(jīng)濟生活的安定，在參與平均分擔(dān)少數(shù)成員因偶發(fā)的特定危險事故所致?lián)p失的補償過程中，形成的互助共濟形式的分配關(guān)系（盧祖洵，2007）。

4.權(quán)利與義務(wù)的結(jié)合

新農(nóng)合為農(nóng)民帶來了醫(yī)療服務(wù)方面的福利，但絕不是單方面的福利供給。農(nóng)民在參與新農(nóng)合時需要繳納一定的費用，根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，中央允許各地設(shè)置不同的繳費水平，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度不同的是，農(nóng)民繳納保費不是按照收入的百分比，而是按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的統(tǒng)一金額繳納，這是農(nóng)民應(yīng)盡的義務(wù)。相應(yīng)的，各級政府按參合人頭給予固定金額的補助，農(nóng)民患病時憑合作醫(yī)療卡（或證）去定點醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，結(jié)算時享受相應(yīng)的費用報銷，這是農(nóng)民應(yīng)有的權(quán)利。而權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合也正是社會保險制度的基本原則。

5.實際上的強制性

為了最大限度地分散風(fēng)險，也為了防止逆向選擇，社會保險采取強制性原則。而《意見》規(guī)定新農(nóng)合采取“自愿原則”，但同時規(guī)定“以家庭為單位”參合。這一規(guī)定表面上看似乎與社會保險強制性原則相悖，但是，“以家庭為單位”的規(guī)定一定程度上發(fā)揮了減少逆向選擇、最大限度分散疾病風(fēng)險的作用。而且，由于行政力量的干預(yù)，在新農(nóng)合實際運行中，多數(shù)地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民“被參合”的現(xiàn)象（高參合率并不完全是自愿參合的結(jié)果）。因此，筆者認為，新農(nóng)合雖然名義上強調(diào)自愿，實際上卻具有強制性。從這個意義上講，新農(nóng)合實際上與社會醫(yī)療保險沒有根本的差異。

五、新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的確定

既然新農(nóng)合實際已經(jīng)是一種社會保險制度，那么在制度設(shè)計與實施中有必要將之發(fā)展為真正意義上的社會保險，這對于新農(nóng)合自身發(fā)展以及我國整個社會保險制度體系的建設(shè)都具有深遠的意義?；诖?，本文進一步闡明明確新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的意義，并提出有關(guān)制度設(shè)計層面的建議。

1.明確新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的意義

（1）控制自愿參合帶來的“逆向選擇”

新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，最基本的是比較穩(wěn)定的參合人群，然而，“逆向選擇”是影響這一進程的重要障礙。雖然總體來講，新農(nóng)合目前的參合率非常高，幾乎接近100%，但是仍然不能保證未來某個時期或者某些地區(qū)不會發(fā)生“逆向選擇”。一定時期內(nèi)對疾病風(fēng)險的短視存在于任何理性人中，因此，只要允許農(nóng)民自愿選擇參合，“逆向選擇”的風(fēng)險就會一直存在。所以，將新農(nóng)合確定為社會保險的一部分，相當(dāng)于給新農(nóng)合制度加上了一把安全鎖，只有遵循強制原則才能從長期意義上控制“逆向選擇”，從而保證制度覆蓋住比較穩(wěn)定的受益人群，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（2）促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接

2007年中共“十七大”明確了實現(xiàn)建設(shè)小康社會奮斗目標的新要求，即“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”；2012年“十八大”進一步提出我國社會保障的新方針為“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”。使已經(jīng)具備社會醫(yī)療保險性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展為農(nóng)村社會醫(yī)療保險，已成為社會發(fā)展的要求（李珍 等，2010）11。然而，這只是中國社會保險發(fā)展的一個階段，縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接，既是社會發(fā)展的目標，也是社會保障制度建設(shè)的題中之義。2012年《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》也提出“更加注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”，同時在醫(yī)療保險改革中提出“逐步提高基本醫(yī)療保險最高支付限額和住院費用支付比例，均衡職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的待遇水平”，這些都是政策層面在促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接上所做出的努力。有鑒于此，將新農(nóng)合確立為社會保險，并發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度”，正是順應(yīng)了社會改革的大趨勢，也為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接打下基礎(chǔ)。

（3）政府責(zé)任邊界的明晰化

強調(diào)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險性質(zhì)，就明確了政府在建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度中的基本責(zé)任和強制權(quán)威。首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府的責(zé)任，享受醫(yī)療健康權(quán)利是農(nóng)民的基本權(quán)利，政府有責(zé)任將這項制度建設(shè)好并保證農(nóng)民平等地享受醫(yī)療保障的權(quán)利。這種平等不僅指農(nóng)民群體內(nèi)部的權(quán)利平等，還指城鄉(xiāng)居民之間的權(quán)利平等。其次，農(nóng)民是否要參與新農(nóng)合不是農(nóng)民自愿選擇的結(jié)果，而是政府通過強制力量實施的結(jié)果。當(dāng)然這種強制是以政府通過完善制度設(shè)計保護農(nóng)民權(quán)利、給農(nóng)民最大實惠為前提的。最后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療社會保險性質(zhì)的確立，客觀上要求政府自身劃定明晰的責(zé)任邊界，明確在治理農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度的過程中，政府與市場、政府與農(nóng)村居民、政府與經(jīng)辦機構(gòu)之間的關(guān)系，實現(xiàn)適宜的治理。

2.明確新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的建議

（1）從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險”

“十一五”期間，伴隨我國社會保障體系的突破性發(fā)展，新農(nóng)合也獲得了普遍實施，它為覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系框架的形成做出了非常大的貢獻。理論上講，我國社會保障體系分為社會保險、社會救助、社會福利和社會優(yōu)撫四大方面，而從現(xiàn)有的文件表述上看，新農(nóng)合既不屬于社會保險，也不屬于社會救助，更不是屬于提高人民生活質(zhì)量的社會福利。作為一項已經(jīng)正式運行又深得民意的制度，卻不能在社保體系中找到一個名正言順的位置，顯然是不合理的。而且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從本質(zhì)上來說，已經(jīng)完全不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，它既不是“合作”性質(zhì)的組織，也不是“醫(yī)療”制度，它已經(jīng)是具有“社會”性質(zhì)的“保險”制度，不是我們在“合作醫(yī)療”前面加上“新型”二字就能準確表達其與傳統(tǒng)合作醫(yī)療之間的區(qū)別的（李珍 等，2010）11。因此，筆者建議將“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險”。這樣，我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系框架會更加規(guī)范。

（2）從“自愿原則”到“強制原則”

社會保險的基本特征是強制性。新農(nóng)合堅持自愿原則的規(guī)定顯然與其實際的社會保險性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強制性的社會保險制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標之一。一方面，將新農(nóng)合納入強制性的社會保險制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會范圍內(nèi)對整個社會保險領(lǐng)域進行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問題。另一方面，明確新農(nóng)合的強制性社會保險性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時稅費改革背景下農(nóng)民稅費過重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實際上乃權(quán)宜之計；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認的社會效益，那么將其明確為強制性社會醫(yī)療保險制度正是讓新農(nóng)合實至名歸。

（3）從“定額補貼制”到“比例補貼制”

政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對新農(nóng)合籌資的財政支持方面，不能無限擴大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來，政府對該制度的財政補貼逐年增高，而且其速度超過農(nóng)村家庭收入增長的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對財政的依存度逐步提升，遠遠高于城鎮(zhèn)居民的財政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補貼、個人定額繳費的籌資方式，一方面與農(nóng)民個體收入無關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費，不利于縱向公平；另一方面沒有考慮農(nóng)村經(jīng)濟增長、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機制性的，從而不能預(yù)期未來。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動下，政府的補貼只能增不能減，未來將對財政能力帶來挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補貼制”為“比例補貼制”。李珍（2013）在討論我國醫(yī)療保險的整合方向時，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財政按人頭定額補貼為按財政收入占比補貼，并納入預(yù)算制度，這是促進新農(nóng)合籌資機制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向。

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（2）從“自愿原則”到“強制原則”

社會保險的基本特征是強制性。新農(nóng)合堅持自愿原則的規(guī)定顯然與其實際的社會保險性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強制性的社會保險制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標之一。一方面，將新農(nóng)合納入強制性的社會保險制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會范圍內(nèi)對整個社會保險領(lǐng)域進行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問題。另一方面，明確新農(nóng)合的強制性社會保險性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時稅費改革背景下農(nóng)民稅費過重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實際上乃權(quán)宜之計；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認的社會效益，那么將其明確為強制性社會醫(yī)療保險制度正是讓新農(nóng)合實至名歸。

（3）從“定額補貼制”到“比例補貼制”

政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對新農(nóng)合籌資的財政支持方面，不能無限擴大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來，政府對該制度的財政補貼逐年增高，而且其速度超過農(nóng)村家庭收入增長的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對財政的依存度逐步提升，遠遠高于城鎮(zhèn)居民的財政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補貼、個人定額繳費的籌資方式，一方面與農(nóng)民個體收入無關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費，不利于縱向公平；另一方面沒有考慮農(nóng)村經(jīng)濟增長、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機制性的，從而不能預(yù)期未來。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動下，政府的補貼只能增不能減，未來將對財政能力帶來挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補貼制”為“比例補貼制”。李珍（2013）在討論我國醫(yī)療保險的整合方向時，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財政按人頭定額補貼為按財政收入占比補貼，并納入預(yù)算制度，這是促進新農(nóng)合籌資機制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向。

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（2）從“自愿原則”到“強制原則”

社會保險的基本特征是強制性。新農(nóng)合堅持自愿原則的規(guī)定顯然與其實際的社會保險性質(zhì)不符，因此，將新農(nóng)合確立為強制性的社會保險制度既是合理的，也是制度建設(shè)的目標之一。一方面，將新農(nóng)合納入強制性的社會保險制度體系內(nèi)，政府才能夠在全社會范圍內(nèi)對整個社會保險領(lǐng)域進行有效干預(yù)，最大限度地分散風(fēng)險，從而也最大限度地解決“逆向選擇”問題。另一方面，明確新農(nóng)合的強制性社會保險性質(zhì)也符合政策層建立新農(nóng)合的初衷。鑒于當(dāng)時稅費改革背景下農(nóng)民稅費過重的壓力以及與2003年農(nóng)民稅費改革制度保持一致的要求，“自愿參合”的規(guī)定實際上乃權(quán)宜之計；現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)被多數(shù)農(nóng)民接受并發(fā)揮了公認的社會效益，那么將其明確為強制性社會醫(yī)療保險制度正是讓新農(nóng)合實至名歸。

（3）從“定額補貼制”到“比例補貼制”

政府責(zé)任邊界的明晰化首先需要體現(xiàn)在對新農(nóng)合籌資的財政支持方面，不能無限擴大。自新農(nóng)合產(chǎn)生以來，政府對該制度的財政補貼逐年增高，而且其速度超過農(nóng)村家庭收入增長的速度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對財政的依存度逐步提升，遠遠高于城鎮(zhèn)居民的財政依存度（如表1）。這種政府按人頭定額補貼、個人定額繳費的籌資方式，一方面與農(nóng)民個體收入無關(guān)聯(lián)，不同收入水平的農(nóng)民承擔(dān)同一水平的繳費，不利于縱向公平；另一方面沒有考慮農(nóng)村經(jīng)濟增長、農(nóng)民市民化以及農(nóng)民醫(yī)療需求的變化等因素，不是機制性的，從而不能預(yù)期未來。最重要的是，它導(dǎo)致了政府責(zé)任的邊界日益模糊化，在福利剛性的推動下，政府的補貼只能增不能減，未來將對財政能力帶來挑戰(zhàn)。因此需要確定政府在籌資方面的責(zé)任邊界，改“定額補貼制”為“比例補貼制”。李珍（2013）在討論我國醫(yī)療保險的整合方向時，建議新農(nóng)合改當(dāng)前財政按人頭定額補貼為按財政收入占比補貼，并納入預(yù)算制度，這是促進新農(nóng)合籌資機制化的可行思路，也是政府責(zé)任邊界明晰化的努力方向。

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