后踝骨折的手術治療

李東超，李 永，潘德錦，李亞非

（北京市健宮醫(yī)院，北京 100054）

后踝骨折的手術治療

李東超，李 永，潘德錦，李亞非

（北京市健宮醫(yī)院，北京 100054）

目的 探討根據(jù)骨折的分型選擇手術入路治療后踝骨折的臨床療效。方法 2005年1月-2012年1月，對42例后踝骨折患者行切開復位內固定術，其中男29例，女13例：年齡18～78歲，平均46歲。根據(jù)采用Lauge-Hansen分型：旋前外旋型10例，旋前外展型1例，旋后外旋型19例，旋后內收型3例。所有患者后踝骨折塊大小在側位x線片上均超過脛骨遠端關節(jié)面的25%，且移位程度大于2 mm?；颊呔鶕?jù)骨折分型并結合CT片選擇相應的體位，其中單純俯臥位11例；側俯臥位改仰臥位16例；單純仰臥位6例。結果 病例組42例患者均獲隨訪，隨訪時間5～48個月，平均23個月。骨折復位效果滿足：恢復了踝穴的正常解剖關系；踝關節(jié)負重面與小腿縱軸線垂直；踝關節(jié)面平滑。按照美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）推薦的足踝評分：優(yōu)26例，良10例，可6例，優(yōu)良率為85.7%。結論 對于后踝骨折，根據(jù)不同的骨折類型選擇相應的手術體位，可以節(jié)省手術時間，減少失血量，有利于踝關節(jié)功能的恢復。

踝關節(jié)；骨折；踝損傷

踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的3.9%。在所有踝關節(jié)骨折中，累及后踝的骨折占14%～44%。后踝骨折極少單獨發(fā)生，多合并有內外踝骨折。由于后踝骨折位置較深，顯露和固定難度均較大，是造成手術時問延長、骨折復位固定欠佳、踝關節(jié)發(fā)生粘連和骨關節(jié)炎的主要因素，而且后踝骨折的手術指征也是一個充滿爭議的話題。本院自2007年3月-2011年1月共收治合并有后踝骨折的踝關節(jié)骨折42例，分別采用三種不同體位和入路入路，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組42例，其中男29例，女13例：年齡18～78歲，平均46歲。致傷原因：交通傷8例，墜落傷5例，運動傷8例，扭傷21例。其中26例于入院后4小時之內急診手術，其余16例于傷后5～10 d腫脹減輕后手術；開放性骨折7例，閉合性骨折35例。骨折采用Lauge-Hansen分型[1]旋前外旋型10例，旋前外展型1例，旋后外旋型19例，旋后內收型3例。均根據(jù)骨折分型并結合CT片選擇相應的體位，其中單純俯臥位11例；側俯臥位改仰臥位16例；單純仰臥位6例。

1.2 手術方法

蛛網膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉后，患肢驅止血。三種體位的手術要點：（1）俯臥位：患者取俯臥位，在腓骨后緣與跟腱外緣之間中央做縱行切口。于腓骨短肌外側骨膜下剝離顯露腓骨遠端；于腓骨長短肌內側肌間隙進入顯露后踝。先復位固定外踝骨折，再復位后踝骨折，后用2枚松質骨螺釘固定，此時不改變體位，直接做內踝后側弧形切口，由對面的助手協(xié)助將患肢固定在屈膝45°位置，將骨折復位固定。（2）側俯臥位改仰臥位：以左三踝骨折為例，患者取右側臥位。踝關節(jié)后外側入路處理后踝與外踝。然后改變體位，轉為仰臥位，內踝后側切口復位固定內踝骨折。（3）仰臥位：患者仰臥位，于跟腱與內踝之間的中點線上做8～10 cm長的縱行切口，顯露內踝骨折（先不固定），于踇長屈肌內側的肌間隙進入顯露后踝，復位后踝骨折塊。確認關節(jié)面平整后，自內后方向前方向打入1～2枚拉力螺釘固定，之后復位固定內踝骨折。最后做外踝外側切口，將外踝骨折切開復位內固定。

1.3 術后處理

術后除3例踝關節(jié)嚴重開放性損傷的患者需用功能位支具固定6周外，其余35例均不需外固定，并于術后第二天即開始不負重的踝關節(jié)屈伸功能練習，對患者進行隨訪，每月拍踝關節(jié)正側位X線片一次。術后6～10周開始部分負重，骨折達骨性愈合后開始完全負重。

2 結果

（1）手術時間：55～170 min，平均98.5 min，其中在一個止血帶時間（90 min）內完成手術的有20例，還有12例在90 min內完成全部的內固定。術中出血量50～380 ml，平均142.6 ml。（2）本組病例組42例患者均獲隨訪。隨訪時間5～48個月，平均23個月。骨折復位效果均滿足以下標準：①恢復踝穴的正常解剖關系；②踝關節(jié)負重面與小腿縱軸線垂直；③踝關節(jié)面平滑[2]。（3）本組中有37例患者切口Ⅰ期愈合，另有2例為踝關節(jié)開放骨折脫位伴皮膚挫裂傷，術后出現(xiàn)切口部分結痂，于術后4周結痂脫落后瘢痕愈合；平均愈合時間14.6 d。（4）采用美國骨科足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopedics Food Ankle Society，AOFAS)評分[3]，共100分，其中疼痛占40分，活動步行功能占60分。本組優(yōu)（90～100分）26例，良（80～90分）10例，可（70～80分）6例，優(yōu)良率為85.7%。本組無骨不連、畸形愈合及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。

3 討論

踝關節(jié)是人體負重最大的關節(jié)，踝關節(jié)骨折伴后踝骨折患者術后功能恢復與多方面因素有關，本文主要從患者骨折分型，手術適應癥，手術入路及體位的選擇，術后功能鍛煉等方面探討其對術后功能的影響。

3.1 骨折的分型

臨床上最常用的踝關節(jié)骨折的分型是Lauge-Hansen分型。依據(jù)Lauge-Hansen分型，有可能存在后踝骨折的踝關節(jié)骨折包括：旋前外旋型Ⅳ度，旋前外展型Ⅲ度，旋后外旋型Ⅳ度，旋后內收型Ⅱ度和垂直壓縮型。但Lauge-Hansen分型是對全部踝關節(jié)骨折的分型，對后踝骨折來說缺乏針對性。2006年，Haraquchi[4]等借助CT檢查，根據(jù)骨折線的方向將后踝骨折分為三型，Ⅰ型：有累及脛骨遠端平臺后外側角的楔形骨片；Ⅱ型：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內踝；Ⅲ型：脛骨遠端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片。其中Haraquchi Ⅰ型和Ⅱ型是需要復位和固定的，兩者需要的入路各不相同。常用的手術入路包括后外側入路、后內側入路以及后外側切口聯(lián)合后內側切口等。

3.2 手術適應證

手術適應證對于踝關節(jié)骨折中后踝骨折是否需要內固定，目前仍有一些爭論。一些學者認為，超過1/3脛距關節(jié)面積的后踝骨折應手術內固定，因為負重面大于1/3的后踝骨折將顯著減少脛距關節(jié)接觸面積，同時使距骨易于向后脫位；而負重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨無向后脫位，不論骨折移位與否，對脛距關節(jié)接觸面積及其生物力學特性影響甚微，因此不必手術內固定[5]。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生認為，當后踝骨折塊超過脛骨遠端關節(jié)面的25%或后踝移位超過2 mm時，應切開復位，以減少脛距關節(jié)不穩(wěn)定。甚至也有人認為，對小于25%的后踝骨折，雖然后踝骨折塊不會繼續(xù)向近端移位，但是可以導致距骨輕度向后半脫位，再加之脛骨遠端關節(jié)面不平整，如不及時復位及固定，將損傷距骨負重關節(jié)面，從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。CT能夠清楚顯示后踝骨折塊的部位、大小，對最佳手術方案的制定具有重要指導意義[6]。

3.3 手術治療方法

后踝骨折有4種手術入路：關節(jié)脫位法、后內側入路﹑后外側入路﹑跟腱內緣旁或外緣旁入路。其整復和內固定應在內踝或外踝整復固定之前進行，目的是使脛骨遠端關節(jié)面取得解剖上的恢復。由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及后關節(jié)囊與腓骨骨折遠段相連，因此三踝骨折中切開復位固定的合理順序是：后踝、外踝、內踝。后踝骨折塊較小時，可使用螺釘自后向前固定；骨折塊較大時，可選擇自前向后或自后向前固定。閉合復位經皮空心螺釘內固定是一種可用于選擇性治療踝關節(jié)骨折的微創(chuàng)術式，具有骨折愈合快，愈合率高，踝關節(jié)功能恢復滿意的優(yōu)點，得到了廣大骨科醫(yī)師的青睞[7]

3.4 HaraquchiⅠ型的后外旋型和旋后內收型的體位選擇

對于這兩種類型的骨折我們通常選取側俯臥位改平臥位的體位，即先側俯臥位完成外踝和后踝手術后再改成仰臥位處理內踝骨折。其原因是：⑴此類型的內踝骨折粉碎嚴重，常合并有踝穴內上角的關節(jié)面塌陷及骨質壓縮，甚至還合并有前踝骨折。復位時需要恢復關節(jié)面的光滑還有可能需要植骨，操作難度遠遠高于單純的撕脫骨折，而仰臥位無疑是最好的選擇。⑵側俯臥位不但可以處理外踝骨折，還可以處理后踝骨折塊。⑶另外還有一種合并有脛骨前結節(jié)撕脫骨折的旋后外旋型骨折（Tillaux骨折），也需要在仰臥位下操作。

在擺體位時注意以下要點：⑴患者側俯臥于手術臺的一半，另一半要空出，骨盆要充分內旋；⑵用一個腰部支撐墊于左側固定防止患者后移；⑶鋪無菌手術單時應注意兩邊的垂緣要足夠長；⑷變換體位時去除腰部支撐墊和兩腿之間的海綿墊，直接轉為仰臥位，無需重鋪無菌手術單。這樣可以節(jié)省至少10分鐘的手術時間。

3.5 HaraquchiⅡ型后外旋型和旋后內收型的體位選擇

此類型骨折的后踝骨折塊靠近內踝，需要借助內踝切口處理后踝，因此我們選擇仰臥位：先取踝關節(jié)后內側入路處理后踝和內踝，再固定外踝。在處理后踝和內踝時應注意將患肢髖關節(jié)充分外旋，并保持髖關節(jié)和膝關節(jié)均屈曲，患足及外踝緊貼手術臺面，這樣可以較好地顯露踝關節(jié)內側結構。術中可以將內踝骨折塊向遠端翻開，以觀察脛骨遠端關節(jié)面的復位情況。此體位只適用于后踝為HaraquchiⅡ型的三踝骨折，而對于HaraquchiⅠ型則無法操作，因此在決定采用仰臥位之前一定要充分閱讀踝關節(jié)CT片。

3.6 術后功能鍛煉

關于踝關節(jié)骨折術后功能鍛煉的開始時間，多數(shù)學者主張早期活動，且認為在內固定牢靠的情況下可以早期負重。Egol等[8]認為重返工作所需天數(shù)早期活動組要優(yōu)于晚期活動組。Christian等[9]比較發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)術后早期負重組（術后盡早負重，平均7.7周完全負重）與晚期負重組（6周后開始部分負重，平均13.3周完全負重）在術后功能恢復、恢復工作時間等指標上沒有統(tǒng)計學差異。本組病例術后功能鍛煉的開始時間取決于去除石膏的時間，而術后石膏保護的時間取決于骨折固定的穩(wěn)定程度，原則上盡可能早期功能鍛煉。

[1] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Combined experimental surgic al and experimental roentgnologic investigations.Arch Surg,l950,60(5): 957-985.

[2]Terry CS,主編.坎貝爾骨科手術學.盧世璧,王繼芳,王 巖,等.編譯.第10版.濟南:山東科學技術出版社,2005:2 617-2 618.

[3] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et a1.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,mdfoot.hallux,and lesser toes.Foot Ankle Jnt.1994, 15:349-353.

[4] Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,et al.Pathoanatomy of posterior mall eolar fractures of the ankle.J Bone Joint Surg (Am), 2006,88(5):1 085-1 092.

[5]Macko VW,Mathews LS,Zwirkoski P,et al.The joint-contact area of the ankle.The contribution of the posterior malleolus.J Bone Joint Surg (Am),1991,73(3):347.

[6]馮 青,范陸軍.閉合復位經皮空心螺釘內固定選擇性治療踝關節(jié)骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(10):822.

[7]Konrad G,Markmiller M,Lenich A,et al.Tourniquets may increase posto perative swelling and pain after internal fi xation of ankle fractures.Clin Orthop Relat Res,2005,433:189.

[8] 賈 斌,張 勇,曹國慶,等.后外側入路在三踝骨折治療中的應用體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(7):647-648.

（本文編輯 董林）

R683.42

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.013.017.02

2014-01-12

李東超，男，碩士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：骨科手術。