食道吻合口瘺病人行空腸營養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)

李靜輝

（廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科，四川 廣元 628017）

食道吻合口瘺病人行空腸營養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)

李靜輝

（廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科，四川 廣元 628017）

目的 研究食道癌手術(shù)后并發(fā)吻合口瘺病人行空腸營養(yǎng)的護(hù)理方法，總結(jié)護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)從2009年3月-2013年11月收入本院的30例食道吻合口瘺病人采取經(jīng)空腸造口滴注的方式行空腸營養(yǎng)。結(jié)果 在實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)初期有10例病人出現(xiàn)了輕度的腹脹及腹瀉；7例病人在行腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)了血糖波動(dòng)。12例頸部吻合口瘺患者全部愈合，18例胸部吻合口瘺患者治愈17例，其中1例死于全身臟器衰竭，行空腸營養(yǎng)后10 d，30例患者的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于空腸營養(yǎng)前，吻合口瘺均得到有效治療。結(jié)論 在食道吻合口瘺病人的治療中行空腸營養(yǎng)對(duì)病人的治療及恢復(fù)至關(guān)重要，采取正確的空腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方法，并且對(duì)病人做好心理護(hù)理，可以使病人安全有效的完成空腸內(nèi)營養(yǎng)治療。臨床研究表明正確的行空腸營養(yǎng)護(hù)理方法對(duì)吻合口瘺的治愈起到非常重要的作用。

吻合口瘺；空腸營養(yǎng)；護(hù)理

食道吻合口瘺是目前食道癌根治術(shù)后最嚴(yán)重又最常見的并發(fā)癥。造成吻合口瘺的原因很復(fù)雜，縫合技術(shù)問題導(dǎo)致吻合口血運(yùn)不良。吻合針距過大，容易滲漏，過緊過密，則影響血運(yùn)。腸道準(zhǔn)備欠佳，盆腔感染腐蝕吻合口，患有糖尿病，營養(yǎng)不良或者長(zhǎng)期應(yīng)用激素等也可造成愈合不良。腸系膜損傷；吻合口張力過大，也可影響血液循環(huán)；但最主要的還是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)。由于在食道癌根治術(shù)中，多采用頸、胸、腹“三切口”方式和頸、胸“二切口”方式，所以頸、胸腔內(nèi)吻合口瘺比較常見[1]。大多數(shù)食管癌患者術(shù)前都存在營養(yǎng)不良，一旦在術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，由于大量消化液及營養(yǎng)物質(zhì)的流失，可迅速導(dǎo)致患者機(jī)體營養(yǎng)不良，隨之伴隨免疫功能下降，無法抵抗外界病原微生物侵襲，嚴(yán)重的將發(fā)生嚴(yán)重器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡[2]。2009年3月-2013年11月，現(xiàn)對(duì)本院收治的30例食道吻合口瘺病人行空腸營養(yǎng)支持治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年3月-2013年11月進(jìn)入我院行食道癌根治術(shù)后并發(fā)食道吻合口瘺的30例患者，其中男性患者15例，女性患者15例，年齡50至68歲，平均59歲，其中頸部吻合口瘺患者12例，胸部吻合口瘺患者18例。

1.2 吻合口瘺位置及手術(shù)方式

吻合口瘺位置及手術(shù)方式 見表1。

表1 吻合口瘺位置及手術(shù)方式

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法

30例患者均采用腸內(nèi)造口滴注方式行腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)患者的基本狀況、白蛋白水平、水電解質(zhì)、腸功能情況等確定營養(yǎng)液的種類及用量。有糖尿病病史的患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇上應(yīng)該選擇低糖高脂配方的腸內(nèi)營養(yǎng)液，同時(shí)結(jié)合鼻飼降糖藥及使用胰島素。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 體位及注意事項(xiàng)

患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取半臥位以減少瘺口處的感染以及腹脹。保護(hù)黏膜、皮膚 長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，對(duì)造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。在患者半臥位期間，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者尾骼部皮膚的觀察，適當(dāng)為患者變換姿勢(shì)，防止發(fā)生皮膚壓瘡。

1.4.2 預(yù)防誤吸

1.4.2.1 保持胃管位置：對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。

1.4.2.2 測(cè)量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4 h抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于150 ml應(yīng)暫停輸注。

1.4.2.3 觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸入物。

1.5 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.5.1 置管并發(fā)癥

1.5.1.1 患者由于長(zhǎng)期禁食和鼻胃管的刺激，易發(fā)生口腔潰瘍，每天應(yīng)進(jìn)行口腔、鼻腔護(hù)理 2至3次。

1.5.1.2 當(dāng)營養(yǎng)液濃度過高以及不充分溶解、鼻腸管未及時(shí)充分沖洗時(shí)可能造成堵管[3]。因此在輸入營養(yǎng)液前應(yīng)充分搖勻營養(yǎng)液，并定期及時(shí)清理胃管。

1.5.2 胃腸道不良反應(yīng)

由于輸液濃度過高、輸液量過快過大可能造成患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等[4]。為預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生在配制營養(yǎng)液時(shí)要注意濃度及滲透壓：從低濃度開始?？刂埔毫考拜斪⑺俣龋阂毫繌纳倭块_始，輸注速度從緩慢漸日增加?？刂茽I養(yǎng)液的溫度：一般溫度控制在38℃左右。同時(shí)由于腸內(nèi)營養(yǎng)液含有糖類和蛋白質(zhì)等，是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，因此，營養(yǎng)液的配制、輸注應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，使用專用的營養(yǎng)泵及導(dǎo)管，并2 h更換一次。營養(yǎng)液注明開啟時(shí)間及結(jié)束時(shí)間，開啟后使用時(shí)間不得超過8 h。每班護(hù)理人員需確定患者腹部癥狀，觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)及量。

1.6 心理護(hù)理

一般吻合口瘺病人年齡較大，病程較長(zhǎng)，病情較重，精神上飽受痛苦和壓力。在行腸內(nèi)營養(yǎng)期間護(hù)理人員應(yīng)該與患者多溝通，鼓勵(lì)患者積極配合治療，增加患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

1.7 臨床觀察內(nèi)容

觀察并記錄所有患者營養(yǎng)支持前10 d及營養(yǎng)支持后10 d的體質(zhì)量、上臂圍、血清總蛋白、血清白蛋白和血紅蛋白。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有患者數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

30例出現(xiàn)吻合口瘺患者均行空腸造口滴注營養(yǎng)液，時(shí)間9至35 d，平均22 d。12例頸部吻合口瘺患者全部愈合，18例胸部吻合口瘺患者治愈17例，其中一例死于全身臟器衰竭，死亡率5.6%。在實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)初期有10例病人出現(xiàn)了輕度的腹脹及腹瀉；7例病人在行腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)了血糖波動(dòng)。在進(jìn)行空腸營養(yǎng)支持10 d后，患者身體各項(xiàng)指標(biāo)均高于營養(yǎng)前。見表2。

表2 營養(yǎng)支持前后患者各項(xiàng)指標(biāo)

3 討論

由于食管癌患者年齡偏大，體質(zhì)較差，手術(shù)范圍廣，在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率較高，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且死亡率較高，而吻合口瘺正是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5-6]。因此，有效的治療和護(hù)理吻合口瘺患者，能降低此并發(fā)癥的死亡率[7]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)較靜脈營養(yǎng)具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善腸黏膜的屏障功能，增加消化道血液流量，避免腸黏膜萎縮，腸道消化酶活性下降等優(yōu)點(diǎn)。本組研究表明，應(yīng)用后經(jīng)檢測(cè)人體測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)，其中包括病人體質(zhì)量、上臂圍、血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白均有不同程度的提高，吻合口瘺均得到到較好的治療。所以有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以為患者提供生存必須的營養(yǎng)，幫助患者提高免疫力，提高吻合口瘺的治愈率，降低食管癌手術(shù)并發(fā)癥死亡率[8]。在為病人實(shí)施空腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，采取正確的護(hù)理方法至關(guān)重要，應(yīng)該對(duì)患者的不良反應(yīng)全程關(guān)注監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，注意管道的護(hù)理，并關(guān)心患者的心理健康狀態(tài)，盡量消除患者的恐懼焦慮心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信息，促進(jìn)病人快速恢復(fù)健康。

[1] 毛辰蓉.食道吻合口瘺病人行空腸營養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(7):657-658.

[2] 賈余芳.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(24):2 300-2 301.

[3] 陳桂榮,鐘 鋒,鐘文熹,等.食道賁門癌術(shù)后食管吻合口瘺27例治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(12):52-54.

[4] 晏萍蘭,蘭 平,劉華鳳.胸腔鏡下新生兒食道閉鎖糾治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(1):47-49.

[5] 林振海,李軍華,張志東,等.食道癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺治療體會(huì),2013,24(10):1 511-1 512.

[6] 杭鈞彪,陳中元,朱良綱,等.術(shù)后吻合口瘺19例診療體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2011,51(29):107-107.

[7] 王愛春,李 炳,王壽青.先天性食管閉鎖-氣管食管瘺的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(10):1 127-1 128.

[8] 盧 森,王朝敏,蘇祥磊.管狀胃成形在食道癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(23):2 835-2 836.

（本文編輯 馬宏宇）

Experience on Nursing of Patients with Esophageal Anastomotic Fistula with Jejunal Nutrition

Li jing-hui
(Cardiothoracic surgery fi rst people's Hospital of Guangyuan City, Guangyuan, Sichuan 628017,China)

Objective: To study nursing care with jejunal nutrition of postoperative complications of anastomotic fi stula of esophagus and to draw experiences from this recovery process. Methods: 30 cases of hospitalized patients with esophagus anastomosis fi stula from March 2010 to November 2013 were given jejunal nutrition. Results: Slight abdominal distension and diarrhea occurred in 10 patients in the early implementation of enteral nutrition, and 7 patients were detected with blood glucose fl uctuation after the enteral nutrition; 12 cases with anastomosis fi stula in neck recovered completely, and 17 out of the 18 with anastomosis fi stula in chest recovered completely, the other one died from the failure of internal organs. Conclusion: Jejunum nutrition plays a very important role in the treatment method of esophagus anastomosis and the recovery of patients. The clinical study shows that with correct jejunum nursing to the patient and the psychological caring, the treatment of anastomotic fi stula of esophagus through enteral nutrition can be completed safely and effectively.

Anastomotic Fistula; Enteral Nutrition; Nursing

R473

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.028.039.02

2013-12-20

李靜輝，女，大專，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。