劉亞梅（綜述），高俊玲（審校）（1.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000）

·綜述·

脊髓損傷及早期康復(fù)的研究進(jìn)展

劉亞梅1，2（綜述），高俊玲1*（審校）
（1.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000）

脊髓損傷；病理過(guò)程；康復(fù)；綜述文獻(xiàn)

脊髓損傷是臨床中常見(jiàn)的疾病，每年全世界100萬(wàn)人中有10.4～83.0人發(fā)生脊髓損傷[1]。脊髓損傷患者多為年齡在40歲以下的青壯年，1例50歲的脊髓損傷患者的直接經(jīng)濟(jì)損失約為50萬(wàn)美元，而1例25歲的患者這一數(shù)字將達(dá)到300萬(wàn)美元[2]。交通事故（44.3%）與高空墜落（21.8%）是發(fā)生脊髓損傷的主要致傷原因[3]，體內(nèi)骨骼狀況，尤其是體內(nèi)維生素D的水平對(duì)致傷后骨質(zhì)的破壞程度存在一定的影響[4]。脊髓損傷意味著患者可能永久地失去感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、排泄以及性功能等，所以脊髓損傷日益受到人們的關(guān)注，現(xiàn)將脊髓損傷研究進(jìn)展綜述如下。

1 脊髓損傷的病理生理學(xué)改變

因外力導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的破壞是引起脊髓損傷的直接原因，脊柱骨折斷端的壓迫或是切割等機(jī)械作用直接引起硬脊膜、脊髓以及部分血管的破壞，這就是脊髓初次損傷，在接下來(lái)的數(shù)日到數(shù)周將出現(xiàn)脊髓的二次損傷。脊髓的二次損傷是一個(gè)非常復(fù)雜的病理生理過(guò)程，它包含了缺氧、缺血、氧自由基的產(chǎn)生、離子平衡的破壞、某些蛋白激酶的激活、炎性介質(zhì)的釋放以及細(xì)胞凋亡等過(guò)程，如何避免脊髓的二次損傷是目前研究的熱點(diǎn)[5]。脊髓的急性損傷后將出現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)的組織變化過(guò)程，首先損傷部位的脊髓體積將會(huì)增大，并可在損傷的中心觀察到中心性出血，而這種中心性出血主要集中在脊髓灰質(zhì)區(qū)域，此時(shí)在整個(gè)脊髓橫斷面中可以觀察到水腫和壞死。隨著時(shí)間的進(jìn)展，受到嚴(yán)重?fù)p傷的神經(jīng)細(xì)胞軸索的斷端開始退化、壞死及凋亡，隨之大量星形膠質(zhì)細(xì)胞激活以及瘢痕性連接組織形成。瘢痕性連接組織會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷部位的脊髓體積萎縮，從而使殘存的正常神經(jīng)纖維受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)學(xué)變化，此時(shí)還可以在脊髓灰質(zhì)中見(jiàn)到大量出血后而沉積下來(lái)的含鐵血黃素，在某些標(biāo)本還能在脊髓損傷的部位觀察到一個(gè)或數(shù)個(gè)中心性髓內(nèi)囊腫，進(jìn)而可能會(huì)導(dǎo)致脊髓空洞癥的產(chǎn)生[6]。

脊髓損傷后中性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活以及炎性因子的上調(diào)表達(dá)是主要的病理生理學(xué)變化[7]，其中大量細(xì)胞因子參與了上述過(guò)程。脊髓損傷后，細(xì)胞外液中出現(xiàn)大量的高遷移率族蛋白B1（high-mobility group box-1,HMGB-1），HMGB-1是一種含有216個(gè)氨基酸的高保守性DNA結(jié)合蛋白，其廣泛存在于細(xì)胞核內(nèi)參與核小體的形成并調(diào)控基因的復(fù)制，而HMGB-1在細(xì)胞外具有調(diào)控炎性反應(yīng)的作用[8]。脊髓損傷發(fā)生后，由于損傷和壞死的神經(jīng)元細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致HMGB-1被釋放到細(xì)胞外液，并與高度聚糖化作用終產(chǎn)物受體（receptor for advanced glycation end products,RAGE）和橋型受體（toll-like receptor,TLR）2、TLR4結(jié)合[9]。RAGE屬于免疫球蛋白家族受體，主要表達(dá)于神經(jīng)元細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和腦組織的內(nèi)皮細(xì)胞，而TLRs主要存在于小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞核和巨噬細(xì)胞中[10]。RAGE細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路包括細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular regulated protein kinases,ERK）和分裂素蛋白激酶p38，上述通路的激活將促使核因子κB（nuelear fortor-κB,NK-κB）的活化，NK-κB的表達(dá)上升會(huì)使細(xì)胞核內(nèi)炎性因子基因的復(fù)制活躍，從而產(chǎn)生大量的炎性因子并且釋放出細(xì)胞，包括白細(xì)胞介素（interleukin,IL）-1B、IL-6和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）。而HMGB-1與TLR2和TLR4受體結(jié)合后，同樣通過(guò)NK-κB的作用而產(chǎn)生IL-1B、IL-6、TNF-α等炎性因子[9]。炎性因子的大量產(chǎn)生會(huì)引起血管通透性的增加、組織水腫以及細(xì)胞外基質(zhì)的退化等炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致脊髓組織的變性壞死[11]。

2 脊髓損傷后出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥

2.1 疼痛：疼痛是脊髓損傷后最早出現(xiàn)的并且廣泛存在的并發(fā)癥，其有以下幾個(gè)特點(diǎn)[12-13]。①疼痛的程度會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸減輕，當(dāng)損傷部位在胸1～骶2段時(shí)，疼痛減輕的速度比較慢，并且會(huì)出現(xiàn)一定的波動(dòng)性，如果損傷部位在頸1～4段時(shí)，疼痛減輕的速度則相對(duì)較快，并且波動(dòng)性不明顯；②創(chuàng)傷引起的脊髓損傷出現(xiàn)的疼痛程度要大于由非創(chuàng)傷因素引起的脊髓損傷；③患者的年齡越小，脊髓損傷后出現(xiàn)的疼痛程度越輕；④脊髓損傷的程度越重，出現(xiàn)的疼痛程度也就越重；⑤脊髓損傷后出現(xiàn)的疼痛在一天當(dāng)中的變化也有不同，在損傷的早期階段疼痛的程度在一天中幾乎沒(méi)有變化，而在損傷后期疼痛的程度從早晨到晚上是逐漸加重的。

2.2 吞咽困難:吞咽困難是脊髓損傷后一種常見(jiàn)并且嚴(yán)重的并發(fā)癥，約有40%的脊髓損傷患者在發(fā)病的1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了吞咽困難[14-15]。脊髓損傷后導(dǎo)致吞咽困難的原因有很多，這些危險(xiǎn)因素包括[16]長(zhǎng)期的仰臥位致頸前結(jié)構(gòu)的破壞對(duì)于食管的壓迫，長(zhǎng)期的氣管造瘺術(shù)對(duì)于食管的壓迫，頸前路手術(shù)中內(nèi)固定物對(duì)食管的影響，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，此時(shí)的吞咽困難往往會(huì)引起一種嚴(yán)重的后果——誤吸。正常的吞咽過(guò)程需要口腔、咽部和食管的參與，在咽部中存在一個(gè)重要的結(jié)構(gòu)會(huì)厭，會(huì)厭在吞咽的過(guò)程中會(huì)關(guān)閉喉入口從而防止食物進(jìn)入氣道，即使有食物進(jìn)入氣道，正常人會(huì)通過(guò)咳嗽反射而使其排出氣道。而在脊髓損傷的患者中，由于上述危險(xiǎn)因素的存在，使會(huì)厭的結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞極易引起誤吸，從而導(dǎo)致氣道的堵塞、支氣管痙攣、肺不張以及吸入性肺炎等一系列嚴(yán)重后果[17]。

2.3 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷后出現(xiàn)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥，脊髓損傷的平面和嚴(yán)重度決定了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的程度，其他的因素還包括年齡、先前的肺部基礎(chǔ)病（尤其是肺結(jié)核）、吸煙以及身體其他部位的受傷程度等[18]。呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥包括肺不張、肺部順應(yīng)性的降低、呼吸肌的疲勞、咳嗽功能的降低、支氣管分泌物的增多、支氣管痙攣、黏液塞的形成以及肺水腫[16]。肺不張會(huì)導(dǎo)致通氣功能的障礙和肺炎的發(fā)生，早期的氣管造瘺術(shù)和機(jī)械通氣是解決患者通氣功能障礙的有效手段，它可以有效地防治上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是氣管造瘺術(shù)后氣管套管需要在患者中使用數(shù)周甚至數(shù)月，所以氣管造瘺術(shù)又會(huì)增加誤吸、吞咽困難和吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 深靜脈血栓:深靜脈血栓形成是脊髓損傷一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，其在脊髓損傷后的發(fā)病率5%～26%[19]。雖然目前脊髓損傷后發(fā)生深靜脈血栓的形成機(jī)制還沒(méi)有完全闡明，但是3個(gè)因素被認(rèn)為參與其中，即血液的停滯、血液的高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[20]。血小板的數(shù)量在脊髓損傷后的第1周出現(xiàn)下降，而在此后的第2～3周血小板數(shù)量會(huì)逐漸上升最終到達(dá)最大值[21]，血小板對(duì)膠原蛋白的聚合反應(yīng)在脊髓損傷后的第6天也出現(xiàn)了很高的活性，直到下肢靜脈血栓形成后血小板的聚集率才回到了正常的水平。血液中凝血因子Ⅷ的數(shù)量和活性在脊髓損傷后1個(gè)月同樣升高，而這段時(shí)間正是深靜脈血栓形成的時(shí)期[22]。此外，纖維蛋白A、凝血酶復(fù)合物Ⅲ和D-二聚體在血液中同樣出現(xiàn)了高濃縮狀態(tài)[23]。正是上述凝血成分的作用導(dǎo)致了深靜脈血栓的形成，而當(dāng)深靜脈血栓在沒(méi)有與周圍血管發(fā)生機(jī)化而脫落時(shí)，將會(huì)發(fā)生致命性并發(fā)癥即肺動(dòng)脈栓塞。

3 脊髓損傷的康復(fù)與進(jìn)展

20世紀(jì)80年代初David等[24]發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)細(xì)胞的軸索具有分化成為周圍神經(jīng)纖維的潛能，所以大量的研究關(guān)注于能夠影響這種分化潛能發(fā)揮的各種因素，而目前人們已經(jīng)在脊髓損傷的模型中發(fā)現(xiàn)2種阻礙神經(jīng)元的再生和重塑的因素，這就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓磷脂相關(guān)分子[25]和硫酸軟骨素蛋白多醣家族（chondoitin sulphate proteoglycans,CSPGs）[26]。另一方面，脊髓損傷后殘存的脊髓白質(zhì)對(duì)于患者功能的恢復(fù)具有重大的意義[27]，脊髓完全橫斷患者往往不會(huì)出現(xiàn)明顯的功能恢復(fù)，而即使有5%～10%的脊髓白質(zhì)纖維橫跨了損傷部位也足以影響患者的預(yù)后，甚至可以幫助患者獲得運(yùn)動(dòng)能力。

基于以上認(rèn)識(shí)，在發(fā)生脊髓損傷后我們可以有3個(gè)治療原則來(lái)促進(jìn)康復(fù)。

3.1 在脊髓損傷發(fā)生后盡可能多的保存殘余神經(jīng)纖維：脊髓損傷后的數(shù)天到數(shù)周內(nèi)會(huì)發(fā)生脊髓的二次損傷，而二次損傷是一個(gè)有大量的炎性因子參與的復(fù)雜的病變過(guò)程，所以適時(shí)應(yīng)用抗菌藥物、減少脊髓損傷后的炎癥反應(yīng)、盡可能多的保護(hù)殘存神經(jīng)是一種有效的治療和康復(fù)手段。

3.2 促進(jìn)中樞神經(jīng)元軸索的再生：增加神經(jīng)元軸索再生的促進(jìn)因子在理論上是一種可行的手段，目前這些手段包括在脊髓受損部位植入施旺細(xì)胞和帶有鞘膜的嗅覺(jué)神經(jīng)、骨髓基質(zhì)細(xì)胞等，因?yàn)檫@些細(xì)胞能夠向細(xì)胞外間質(zhì)釋放促神經(jīng)生長(zhǎng)因子[28]，或是直接在脊髓損傷部位注射神經(jīng)生長(zhǎng)因子或能夠產(chǎn)生神經(jīng)生長(zhǎng)因子的轉(zhuǎn)基因細(xì)胞[29]。另一方面，還可以減少脊髓損傷部位的神經(jīng)元軸索再生的抑制因子，如有研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物中局部應(yīng)用神經(jīng)突生長(zhǎng)抑制因子A（neurite outgrowth inhibitor-A，NOGO-A）的抗體能夠促進(jìn)脊髓損傷部位神經(jīng)元軸索的再生，并且能夠在一定程度上提高受損神經(jīng)的功能[30]，而應(yīng)用軟骨素酶來(lái)破壞CSPGs的結(jié)構(gòu)也得出了同樣的結(jié)果[31]。但是上述的治療方法目前只停留在實(shí)驗(yàn)層面而沒(méi)有真正應(yīng)用到臨床當(dāng)中，這是因?yàn)樯窠?jīng)元軸索生長(zhǎng)的可控性很難完成，首先軸索的生長(zhǎng)必須達(dá)到一定的長(zhǎng)度能夠跨越脊髓的受損節(jié)段，然后在到達(dá)適當(dāng)?shù)牟课粫r(shí)能夠停止生長(zhǎng)并于下位的脊神經(jīng)循環(huán)通路形成突觸連接，最后新生的軸索還要完成神經(jīng)鞘膜的生長(zhǎng)才能具有傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的功能[6]，只有解決了這些問(wèn)題，這種康復(fù)治療方法才能真正的服務(wù)于臨床。

3.3 充分利用殘存的神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)反射促進(jìn)康復(fù)：是目前在臨床中應(yīng)用最為廣泛且最為有效的康復(fù)手段[32]。損傷平面以下，結(jié)構(gòu)完整的脊神經(jīng)反射弧通常并不會(huì)因?yàn)閾p傷直接受損，而仍保持它傳導(dǎo)和處理能力[33]。患者在脊髓休克期過(guò)后會(huì)出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)，如身體的強(qiáng)直狀態(tài)、自主神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào)以及括約肌功能紊亂等，它是正常神經(jīng)反射弧處理不適當(dāng)輸入信號(hào)的結(jié)果，所以減少病理性輸入和增強(qiáng)健康輸入，并將信息輸出到剩余的健康處理器，可以使相當(dāng)一部分患者收益。經(jīng)皮刺激提供人為的反饋來(lái)增強(qiáng)功能性輸入是一種有效的修復(fù)方式，人們利用這種方式已經(jīng)可以恢復(fù)之前無(wú)活動(dòng)能力的腕和手指的伸展運(yùn)動(dòng)[34]，并且利用同樣的原理刺激腰椎可以使患者增強(qiáng)下肢的運(yùn)動(dòng)、伸展和放松能力，從而獲得更好的離床活動(dòng)功能。此外，利用功能完好的剩余神經(jīng)纖維的重新分配可以獲得新的功能。在頸脊髓損傷的患者中，當(dāng)肘部以下仍有一個(gè)或多個(gè)功能肌肉時(shí)，可以利用肌腱轉(zhuǎn)移改善手部功能，如當(dāng)患者手腕不能伸直但協(xié)助屈肘的肱橈肌存在時(shí)，可以轉(zhuǎn)移某些肌肉去提供伸腕功能。同樣，神經(jīng)也可以進(jìn)行重建，如部分肌皮神經(jīng)可以用來(lái)支配手指屈肌[33]。目前患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、對(duì)患者進(jìn)行功能性康復(fù)以及自助肢具的應(yīng)用是臨床中對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行康復(fù)治療的主要方法，而利用自動(dòng)化機(jī)械設(shè)備輔助康復(fù)成為新興的促進(jìn)康復(fù)手段。自動(dòng)化機(jī)械設(shè)備如自動(dòng)踏步機(jī)等，可以幫助康復(fù)醫(yī)師完成大量的重復(fù)性負(fù)重勞動(dòng)，增加患者康復(fù)的治療時(shí)間，同時(shí)逼真地模擬現(xiàn)實(shí)運(yùn)動(dòng)又增加了患者參與的熱情[35]。更為重要的是利用自動(dòng)化機(jī)械設(shè)備進(jìn)行大量的肢體運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的重塑，并且增加脊髓中神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)[36]，其良好的康復(fù)效果已經(jīng)被人們所證明[37]。

綜上所述，脊髓損傷是一種非常嚴(yán)重的臨床常見(jiàn)疾病，對(duì)于脊髓損傷的深入認(rèn)識(shí)有助于醫(yī)生制定更好的治療和康復(fù)手段。雖然在相關(guān)方面的研究目前取得了一些進(jìn)展，但是總體來(lái)講脊髓損傷的預(yù)后并不理想，所以要求醫(yī)生規(guī)范急性期和亞急性期脊髓損傷的治療，盡量減少脊髓的首次損傷和二次損傷，并預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)；研究安全有效的藥物治療手段，促進(jìn)神經(jīng)元損傷后的再生和分化；在現(xiàn)有康復(fù)手段的基礎(chǔ)上推廣自動(dòng)化機(jī)械設(shè)備在后期康復(fù)治療中的應(yīng)用，提高脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)能力。

[1] WYNDAELE M,WYNDAELE JJ.Incidence,prevalence and epidemiology of spinal cord injury:what learns a worldwide literature survey?[J].Spinal Cord,2006,44（9）:523-529.

[2] NATIONAL SPINAL CORD INJURY STATISITICAL CENTER.Spinal cord injury facts and figures at a glance[J].J Spinal Cord Med,2010,33（4）:439-440.

[3] 郝春霞,李建軍,周紅俊,等.1264例住院脊髓損傷患者的流行病學(xué)分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13（11）:1011-1013.

[4] OLESON CV,PATEL PH,WUERMSER LA.Influence of season,ethnicity,and chronicity on vitamin D eficiency in traumatic spinal cord injury[J].J Spinal Cord Med,2010,33（3）:202-213.

[5] BAPTISTE DC,FEHLINGS MG.Pharmacological approaches to repair the injured spinal cord[J].J Neurotrauma,2006,23（3/4）:318-334.

[6] SCHOLTES F,BROOK G,MARTIN D.Spinal cord injury and its treatment:current management and experimental perspectives[J].Adv Tech Stand Neurosurg,2012,38:29-56.

[7] PINEAU I,LACROIX S.Proinflammatory cytokine synthesis in the injured mouse spinal cord:multiphasic expression pattern and identification of the cell types involved[J].J Comp Neurol,2007,500（2）:267-285.

[8] PISETSKY DS,ERLANDSSON-HARRIS H,ANDERSSON U.High-mobility group box protein 1 （HMGB1）:an alarmin mediating the pathogenesis of rheumatic disease[J].Arthritis Res Ther,2008,10（3）:209.

[9] CHEN KB,UCHIDA K,NAKAJIMA H,et al.High-mobility group box-1 and its receptors contribute to proinflammatory response in the acute phase of spinal cord injury in rats[J].Spine（Phila Pa 1976）,2011,36（25）:2122-2129.

[10] VINCENT AM,PERRONE L,SULLIVAN KA,et al.Receptor for advanced glycation end products activation injures primary sensory neurons via oxidative stress[J].Endocrinology,2007,148（2）:548-558.

[11] JUNG GY,LEE JY,RHIM H,et al.An increase in voltage-gated sodium channel current elicits microglial activation followed inflammatory responses in vitro and in vivo after spinal cord injury[J].Glia,2013,61（11）:1807-1821.

[12] DI JKERS M,BRYCE T,ZANCA J.Prevalence of chronic pain after traumatic spinal cord injury:a systematic review[J].J Rehabil Res Dev,2009,46（1）:13-29.

[13] KALPAKJIAN CZ,KHOURY PE,CHIODO AE,et al.Patterns of pain across the acute SCI rehabilitation stay:evidence from hourly ratings[J].Spinal Cord,2013,51（4）:289-294.

[14] WUERMSER LA,HO CH,CHIODO AE,et al.Spinal cord injury medicine.2.Acute care management of traumatic and nontraumatic injury[J].Arch Phys Med Rehabil,2007,88（3 Suppl 1）:S55-61.

[15] SHEM K,CASTILLO K,WONG S,et al.Dysphagia in individuals with tetraplegia:incidence and risk factors[J].J Spinal Cord Med,2011,34（1）:85-92.

[16] SHEM K,CASTILLO K,WONG S,et al.Dysphagia and respiratory care in individuals with tetraplegia:incidence,associated factors,and preventable complications[J].Top Spinal Cord Inj Rehabil,2012,18（1）:15-22.

[17] CHAW E,SHEM K,CASTILLO K,et al.Dysphagia and associated respiratory considerations in cervical spinal cord injury[J].Top Spinal Cord Inj Rehabil,2012,18（4）:291-299.

[18] REINES HD,HARRIS RC.Pulmonary complications of acute spinal cord injuries[J].Neurosurgery,1987,21（2）:193-196.

[19] SUGIMOTO Y,ITO Y,TOMIOKA M,et al.Deep venous thrombosis in patients with acute cervical spinal cord injury in a Japanese population:assessment with Doppler ultrasonography[J].J Orthop Sci,2009,14（4）:374-376.

[20] FURLAN JC,FEHLINGS MG.Cardiovascular complications after acute spinal cord injury:pathophysiology,diagnosis,and management[J].Neurosurg Focus,2008,25（5）:E13.

[21] FURLAN JC,KRASSIOUKOV AV,FEHLINGS MG.Hematologic abnormalities within the first week after acute isolated traumatic cervical spinal cord injury:a case-control cohort study[J].Spine（Phila Pa 1976）,2006,31（23）:2674-2683.

[22] ROSSI EC,GREEN D,ROSEN JS,et al.Sequential changes in factor Ⅷ and platelets preceding deep vein thrombosis in patients with spinal cord injury[J].Br J Haematol,1980,45（1）:143-151.

[23] FUJII Y,MAMMEN EF,FARAG A,et al.Thrombosis in spinal cord injury[J].Thromb Res,1992,68（4/5）:357-368.

[24] DAVID S,AGUAYO AJ.Axonal elongation into peripheral nervous system “bridges” after central nervous system injury in adult rats[J].Science,1981,214（4523）:931-933.

[25] SCHWAB ME,BARTHOLDI D.Degeneration and regeneration of axons in the lesioned spinal cord[J].Physiol Rev,1996,76（2）:319-370.

[26] GALTERY CM,FAWCETT JW.The role of chondroitin sulfate proteoglycans in regeneration and plasticity in the central nervous system[J].Brain Res Rev,2007,54（1）:1-18.

[27] BASSO DM,BEATTIE MS,BRESNAHAN JC.Descending systems contributing to locomotor recovery after mild or moderate spinal cord injury in rats:experimental evidence and a review of literature[J].Restor Neurol Neurosci,2002,20（5）:189-218.

[28] RUFF CA,WILCOX JT,FEHLINGS MG.Cell-based transplantation strategies to promote plasticity following spinal cord injury[J].Exp Neurol,2012,235（1）:78-90.

[29] FRANZ S,WEIDNER N,BLESCH A.Gene therapy approaches to enhancing plasticity and regeneration after spinal cord injury[J].Exp Neurol,2012,235（1）:62-69.

[30] MAIER IC,SCHWAD ME.Sprouting,regeneration and circuit formation in the injured spinal cord:factors and activity[J].Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci,2006,361（1473）:1611-1634.

[31] BRADBURY EJ,MOON LD,POPAT RJ,et al.Chondroitinase ABC promotes functional recovery after spinal cord injury[J].Nature,2002,416（6881）:636-640.

[32] DITUNNO JF,CARDENAS DD,FORMAL C,et al.Advances in the rehabilitation management of acute spinal cord injury[J].Handb Clin Neurol,2012,109:181-195.

[33] BROWN JM,VIVIO N,SHEEAN GL.The clinical practice of reconstructive neurosurgery[J].Clin Neurol Neurosurg,2012,114（5）:506-514.

[34] BROWN JM,DERISO DM,TANSEY KE.From contemporary rehabilitation to restorative neurology[J].Clin Neurol Neurosurg,2012,114（5）:471-474.

[35] ZARIFFA J,KAPADIA N,KRAMER JL,et al.Feasibility and efficacy of upper limb robotic rehabilitation in a subacute cervical spinal cord injury population[J].Spinal Cord,2012,50（3）:220-226.

[36] WOLPAW JR,TENNISSEN AM.Activity-dependent spinal cord plasticity in health and disease[J].Annu Rev Neurosci,2001,24:807-843.

[37] WIRZ M,BASTIAENEN C,DE BIE R,et al.Effectiveness of automated locomotor training in patients with acute incomplete spinal cord injury:a randomized controlled multicenter trial[J].BMC Neurol,2011,11:60.

（本文編輯：許卓文）

2013-12-23；

2014-01-16

劉亞梅（1971-）,女，河北承德人，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事脊髓損傷康復(fù)研究。

*通訊作者。E-mail:junlinggao@163.com

R651.2

A

1007-3205（2014）05-0617-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.045