支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入中指導(dǎo)球囊后擴(kuò)張應(yīng)用研究

胡喜田,李子莉,王維剛,李麗紅,魏小剛,呂新湖（河北省石家莊市第一醫(yī)院心二科，河北 石家莊 050011）

·論著·

支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入中指導(dǎo)球囊后擴(kuò)張應(yīng)用研究

胡喜田,李子莉,王維剛,李麗紅,魏小剛,呂新湖*
（河北省石家莊市第一醫(yī)院心二科，河北 石家莊 050011）

目的評(píng)價(jià)支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)（StentBoost，SB）在提高支架可視性和指導(dǎo)球囊擴(kuò)張中的價(jià)值。方法行冠狀動(dòng)脈介入治療患者102例為SB組，植入156個(gè)支架；支架可視性和后擴(kuò)張治療通過(guò)SB評(píng)價(jià)。同期單純行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography,CAG）的臨床特征相似的患者102例為CAG組,植入支架151枚；支架可視性和后擴(kuò)張治療通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的CAG評(píng)價(jià)。比較2組支架可視性積分、支架內(nèi)后擴(kuò)張必要性積分、支架后擴(kuò)張例數(shù)。結(jié)果SB組支架可視性積分及支架內(nèi)后擴(kuò)張必要性評(píng)分明顯優(yōu)于CAG組（P<0.01），后擴(kuò)張例數(shù)多于CAG組（P<0.01）。結(jié)論SB可明顯提高支架的可視性，有效指導(dǎo)支架的后擴(kuò)張，在不增加手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用的基礎(chǔ)上可能降低支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

冠狀動(dòng)脈疾病;冠狀血管造影術(shù);支架

支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)（StentBoost，SB）通過(guò)增強(qiáng)支架的顯影，有助于支架植入定位，根據(jù)支架貼壁情況進(jìn)行選擇性后擴(kuò)張，對(duì)了解串聯(lián)之間的植入關(guān)系，明確植入支架的斷裂，有很大的實(shí)用價(jià)值[1-3]。國(guó)內(nèi)外初步研究[4-6]顯示，SB可以提高支架的可視性，與血管內(nèi)超聲有明顯的相關(guān)性，指導(dǎo)對(duì)貼壁不良支架進(jìn)行后擴(kuò)張，在不增加患者費(fèi)用的基礎(chǔ)上，降低支架內(nèi)血栓形成和再狹窄的發(fā)生。為進(jìn)一步研究該技術(shù)的可靠性和實(shí)用性，現(xiàn)將行介入治療的102例患者植入156枚支架，通過(guò)SB進(jìn)行支架可視性評(píng)價(jià)，指導(dǎo)后擴(kuò)張操作；同期進(jìn)行介入治療的臨床特征相似的102例患者，植入151枚支架，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography,CAG）進(jìn)行支架可視性評(píng)價(jià)和后擴(kuò)張操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年3月—2013年6月我院收治的冠狀動(dòng)脈疾?。ü谛牟。┗颊?04例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)為有明確的心絞痛癥狀，CAG顯示血管狹窄≥75%；排除標(biāo)準(zhǔn)為急性心肌梗死行急診介入治療的患者，以及左主干病變，左主干與前降支、回旋支分叉病變患者。隨機(jī)分為SB組102例，進(jìn)行CAG分析和SB檢查，男性62例，女性40例，年齡32～73歲，平均 （61.5±11.4）歲，心絞痛患者82例，近期心肌梗死患者20例，植入支架156枚。同期單純進(jìn)行CAG的臨床特征相似的患者102例為CAG組，男性58例，女性44例，年齡29～71歲，平均（60.5±10.4）歲，心絞痛患者78例，近期心肌梗死患者24例，植入支架151枚。2組性別、年齡、即往史、吸煙史、即往介入治療史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 CAG：CAG組應(yīng)用PHILIPHAlluraXper FD20全數(shù)字血管造影機(jī),介入治療前常規(guī)行CAG檢查,多體位投照清晰以顯示狹窄病變。采用QCA自動(dòng)分析系統(tǒng)（ Inturis； Philips Medical Systems） 定量分析,血管校正后在舒張末測(cè)量支架植入前后血管直徑及狹窄程度，植入支架口空踩3s后進(jìn)行手推造影劑造影，根據(jù)空踩圖像進(jìn)行支架可視性積分評(píng)價(jià)和支架后擴(kuò)張必要性積分評(píng)價(jià)，由3位熟練的介入醫(yī)生進(jìn)行，取平均值。

表1 2組一般資料比較 （n=102，例數(shù)，%）

1.3 SB程序：SB組常規(guī)進(jìn)行CAG后，啟動(dòng)SB程序，進(jìn)行支架增強(qiáng)顯影成像評(píng)價(jià)準(zhǔn)備。支架植入釋放后,保持支架位置不動(dòng)，先在不注入造影劑的情況下空踩曝光3s,再注入造影劑曝光3s,StentBoost Subtract將自動(dòng)根據(jù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)償采集的連續(xù)幀圖像疊加轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影來(lái)顯影支架,隨后圖像自動(dòng)轉(zhuǎn)入工作站,通過(guò)專(zhuān)門(mén)軟件分析支架擴(kuò)張與血管貼壁情況,支架的長(zhǎng)度和直徑由邊緣探測(cè)算法自動(dòng)算出,由3位熟練的介入醫(yī)生根據(jù)圖像進(jìn)行支架可視性積分評(píng)價(jià)和支架后擴(kuò)張必要性積分評(píng)價(jià)，取平均值。

1.4 支架可視性與后擴(kuò)張?jiān)u價(jià)：QCA和StentBoost支架可視性與球囊擴(kuò)張必要性評(píng)價(jià)采取3位熟練的介入醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，取平均值，采取1～4分積分制。1分，差；2分，可；3分，良；4分，優(yōu)。支架后擴(kuò)張必要性評(píng)價(jià)，1分，支架貼壁良好不需要后擴(kuò)張；2分，支架貼壁可，不需要后擴(kuò)張；3分，支架貼壁不良，需要后擴(kuò)張。

2 結(jié) 果

2.1 患者支架顯影情況：支架植入術(shù)后患者造影可見(jiàn)血流通暢（圖1），患者血管基本無(wú)殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)；造影劑排空后可見(jiàn)隱隱約約支架影（圖2），支架與血管貼壁情況顯示不清，積1分；造影劑排空后可見(jiàn)比較清晰的血管影（圖3），通過(guò)回放血管造影顯示血管輪廓，比較清楚地顯示支架貼壁情況，積3分。

2.2 2組支架植入情況比較：2組支架植入的種類(lèi)和數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組植入血管數(shù)、支架直徑、釋放壓力、后擴(kuò)張直徑、后擴(kuò)張壓力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SB組支架可視性積分高于CAG組（平均秩和189.07∶117.77，P<0.01），SB組支架后擴(kuò)張必要性評(píng)分也高于CAG組（平均秩和168.89∶138.61，P<0.01），SB組后擴(kuò)張例數(shù)多于CAG組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

圖1 支架植入后冠狀動(dòng)脈造影像

圖2 造影劑排空后支架像,積分為1分

圖3 StentBoost顯示支架影像，積分為3分

組別植入支架種類(lèi)和數(shù)量FirebirdEndeavorExeclPartnerr植入血管數(shù)（個(gè)）支架直徑（mm）釋放壓力（atm）后擴(kuò)張直徑（mm）后擴(kuò)張壓力（atm?）SB組 754122181．6±0．63．0±0．615．0±6．73．48±0．6719．5±6．7CAG組724021181．7±0．82．9±0．515．0±3．13．45±0．5918．8±6．3χ2/t0．0151．0101．2930．0000．3390．769P0．9990．3140．1981．0000．7350．443組別支架數(shù)支架可視性積分（支架數(shù)）1分2分3分4分支架后擴(kuò)張必要性評(píng)分（支架數(shù)）1分2分3分后擴(kuò)張例數(shù)SB組 1561432822856524848（47．0）CAG組151417032882393030（29．4）U/χ27．3963．2306．725P0．0000．0010．009

*1atm=101.325kPa

3 討 論

球囊后擴(kuò)張是指支架釋放后使用高于支架釋放壓的壓力于支架內(nèi)再次擴(kuò)張球囊以保證支架的完全貼壁，減少支架內(nèi)血栓形成，降低支架內(nèi)血栓形成和再次血運(yùn)重建率。研究表明支架再狹窄、急性和亞急性血栓形成與支架釋放時(shí)膨脹不全和支架與血管貼壁不良有關(guān)。支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成往往導(dǎo)致患者猝死和大面積心肌梗死的發(fā)生，也是造成心內(nèi)科醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的重要原因之一。心臟介入醫(yī)生非常關(guān)注支架的植入情況，經(jīng)過(guò)研究支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張可以明顯降低支架內(nèi)血栓事件和再狹窄。選擇合適的支架釋放和擴(kuò)張壓力至關(guān)重要，壓力小，支架貼壁不良，壓力過(guò)大則有導(dǎo)致血管穿孔破裂的危險(xiǎn)。由于支架材質(zhì)等原因CAG技術(shù)支架顯影不良，獲取的二維圖像不夠清晰，容易低估支架的擴(kuò)張情況。血管內(nèi)超聲可精確的量化支架的擴(kuò)張水平，是評(píng)價(jià)支架植入的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但往往費(fèi)時(shí)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，很難被臨床接受和推廣[7]。SB技術(shù)可以明顯增強(qiáng)支架的可視性，確立支架與血管的相對(duì)關(guān)系，提供是否進(jìn)行支架后擴(kuò)張的依據(jù)，研究表明該技術(shù)與IVUS有明確的相關(guān)性，優(yōu)于QCA技術(shù)[5-6]；SB技術(shù)啟動(dòng)迅速，額外X線(xiàn)曝光時(shí)間短，不增加X(jué)線(xiàn)曝光時(shí)間，不必?fù)?dān)心額外射線(xiàn)對(duì)患者及術(shù)者放射損傷[8]。

本研究選擇了進(jìn)行介入治療的102例患者，植入156枚支架，通過(guò)SB進(jìn)行支架可視性評(píng)價(jià)，指導(dǎo)后擴(kuò)張操作；同期進(jìn)行介入治療的臨床特征相似的102例患者，植入151枚支架，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)CAG進(jìn)行支架可視性評(píng)價(jià)和后擴(kuò)張操作。所有患者進(jìn)行進(jìn)行QCA、SB標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)和圖像采集，3位熟練介入醫(yī)生從1～4分進(jìn)行積分評(píng)價(jià)，根據(jù)支架與血管貼壁情況，進(jìn)行后擴(kuò)張必要性分析。QCA指導(dǎo)下進(jìn)行支架后擴(kuò)張30例（29.4%），SB指導(dǎo)下進(jìn)行支架后擴(kuò)張48例（47.0%）。本研究表明SB可明顯增加支架的可視性（P<0.05）,精確的量化支架的擴(kuò)張水平。SB技術(shù)指導(dǎo)下后擴(kuò)張治療可以克服QCA低估支架的擴(kuò)張情況，提供合理的后擴(kuò)張治療。該技術(shù)迅速、方便，不增加患者的負(fù)擔(dān)，不明顯增加X(jué)曝光劑量和手術(shù)時(shí)間，有較好的費(fèi)用效益比，值得臨床推廣。

本研究的局限性：未對(duì)患者SB指導(dǎo)下和QCA指導(dǎo)下進(jìn)行后擴(kuò)張的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，未能明確患者SB指導(dǎo)下后擴(kuò)張?jiān)诮档突颊咴侏M窄率，急性、亞急性、慢性支架內(nèi)血栓事件減少方面獲益；對(duì)SB可能出現(xiàn)放射劑量增加未做深入研究，未能定量說(shuō)明X線(xiàn)曝光劑量，并進(jìn)一步權(quán)衡該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

2013-10-22；

2013-11-14

河北省科技廳2012年度重點(diǎn)科技支撐計(jì)劃（12276104D-53）

胡喜田（1973-），男，河北邯鄲人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心律失常和冠心病診治研究。

*通訊作者。E-mail：dc_lvxinhu@yahoo.com.cn

R541.4

B

1007-3205（2014）05-0589-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.033